鄭潔 許亞靜 李小鳳 劉倫

特發(fā)性黃斑前膜(idiopathic macular epiretinal membrane，IMEM)是一種常見的可導(dǎo)致視力下降的黃斑部疾病，臨床上50歲以上人群多見，隨年齡增加患病率增高。黃斑前膜收縮可以對黃斑部視網(wǎng)膜組織造成牽引，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜厚度增加和視網(wǎng)膜皺褶，隨著病程進(jìn)展，可造成黃斑部結(jié)構(gòu)明顯破壞，進(jìn)而導(dǎo)致明顯的視力下降及視物變形等癥狀[1]。手術(shù)是目前IEME有效的治療方法，可明顯改善視力，降低中心凹視網(wǎng)膜厚度。相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography, OCT)是黃斑前膜診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但黃斑前膜患者OCT下的黃斑形態(tài)各異，本文擬根據(jù)黃斑中心凹形態(tài)的不同對患者進(jìn)行定量分組，分析比較不同分組患者的最佳矯正視力(best corrected visual acuity， BCVA)和黃斑中心凹厚度(central macular thickness,CMT)。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、對象

采用回顧性研究設(shè)計(jì)。收集2018年6月至2020年3月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科經(jīng)眼底檢查及OCT確診的68例(70只眼)連續(xù)治療的特發(fā)性黃斑前膜患者的臨床資料,其中男性24例( 24只眼),女性44例( 46只眼)。年齡49～78歲，平均(66.26±8.56)歲。病程 4～36個(gè)月,平均(14.38±6.54)個(gè)月。

1.臨床資料納入標(biāo)準(zhǔn):(1)眼底檢查見后極部金箔樣反光、局部血管扭曲或視網(wǎng)膜皺褶等黃斑前膜特征； (2)OCT檢查確診存在黃斑前膜，表現(xiàn)為僅有黃斑區(qū)視網(wǎng)膜表面的高反射條帶； (3)BCVA≤0.4或有明顯視物變形癥狀影響日常生活的患者；(4)手術(shù)后隨訪時(shí)間≥6個(gè)月。

2.排除標(biāo)準(zhǔn):(1)中重度白內(nèi)障導(dǎo)致眼底看不清或影響相關(guān)檢查的； (2)有損害黃斑功能或結(jié)構(gòu)的疾病如糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞或年齡相關(guān)性黃斑變性等；(3)既往眼部手術(shù)史,眼外傷史、糖尿病等原因?qū)е碌睦^發(fā)性黃斑前膜；(4)隨訪期間出現(xiàn)高眼壓或白內(nèi)障加重等并發(fā)癥影響檢查者；(5)各種原因?qū)е率гL者。

二、方法

1.眼科檢查:所有患眼術(shù)前及術(shù)后隨訪時(shí)BCVA、裂隙燈顯微鏡結(jié)合前置鏡行眼前后節(jié)檢查、眼壓及OCT檢查。采用國際標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表進(jìn)行BCVA檢查并轉(zhuǎn)換為最小分辨角對數(shù) (logMAR)視力記錄。

2.OCT檢查：采用美國Optovue光學(xué)相干斷層掃描儀檢查，分別行Retina Map模式檢查CMT和行Radial Lines模式進(jìn)行黃斑中心凹形態(tài)定量分型[2]。選取清晰的Radial Lines模式的黃斑中心凹圖像，采用儀器自帶軟件在一條水平徑向上分別測量黃斑中心厚度A和距離中心兩側(cè)1 mm處視網(wǎng)膜厚度(X，Y),分別計(jì)算A與X，Y的比值，取兩次平均值為R。R值作為該次測量黃斑中心凹形態(tài)的分型指標(biāo)。根據(jù)R值的不同，黃斑中心凹形態(tài)可分為3型。R≤0.92為凹陷型，共11只眼；0.92

3.手術(shù)方法:所有患者均使用愛爾康公司Constellation玻璃體手術(shù)操作系統(tǒng)行25G玻璃體切除術(shù)聯(lián)合黃斑前膜及內(nèi)界膜剝除手術(shù)。行標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)睫狀體平坦部三切口玻璃體切除術(shù)后，玻璃體腔注射曲安奈德輔助染色黃斑前膜及玻璃體后皮質(zhì)并剝除；注射吲哚菁綠輔助染色后剝除約4個(gè)視盤直徑大小范圍的內(nèi)界膜；關(guān)閉切口前向玻璃體腔內(nèi)填充過濾氣體或平衡液。手術(shù)均由同一高年資副主任醫(yī)師操作。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，手術(shù)前后數(shù)據(jù)進(jìn)行了正態(tài)性檢驗(yàn)、球形檢驗(yàn)。采用單因素重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析進(jìn)行組間和組內(nèi)比較。

結(jié) 果

一、最佳矯正視力(表1)

表1 各組最佳矯正視力比較(logMAR)

平坦組：患眼術(shù)前平均logMAR BCVA為0.64±0.21，手術(shù)后1、3、6個(gè)月平均logMAR BCVA分別為0.50±0.21，0.39±0.21，0.35±0.17；均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

隆起組：患眼術(shù)前平均logMAR BCVA為0.84±0.39，手術(shù)后1、3、6個(gè)月平均logMAR BCVA分別為0.64±0.26，0.53±0.27，0.50±0.28；均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

凹陷組：患眼術(shù)前平均logMAR BCVA為0.69±0.29，手術(shù)后1、3、6個(gè)月平均logMAR BCVA分別為0.51±0.23，0.53±0.22，0.51±0.23；均較術(shù)前有所降低，但術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、黃斑中心凹厚度(表2)

表2 各組黃斑中心凹厚度比較(μm)

平坦組：患眼術(shù)前平均CMT為(397.35±84.46)μm，手術(shù)后1、3、6個(gè)月平均CMT分別為(381.30±61.10)μm，(354.13±59.00)μm，(316.91±47.29)μm；均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

隆起組：患眼術(shù)前平均CMT為(502.81±109.89)μm，手術(shù)后1、3、6個(gè)月平均CMT分別為(432.42±93.74)μm，(396.89±92.96)μm，(361.17±83.70)μm；均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

凹陷組：患眼術(shù)前平均CMT為(391.36±23.48)μm，手術(shù)后1、3、6個(gè)月平均CMT分別為(345.18±18.17)μm，(322.09±16.09)μm，(297.46±12.67)μm；均較術(shù)前有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

三、不同分組術(shù)后6個(gè)月較術(shù)前BCVA和CMT變化值比較(表3)

表3 各組術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前BCVA和CMT變化值比較

平坦組術(shù)后6個(gè)月平均logMAR BCVA較術(shù)前變化值為(0.29±0.04)，隆起組術(shù)后6個(gè)月平均logMAR BCVA較術(shù)前變化值為(0.34±0.05)，凹陷組術(shù)后6個(gè)月平均logMAR BCVA較術(shù)前變化值為(0.18±0.08)，3組之間變化值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

平坦組術(shù)后6個(gè)月平均CMT較術(shù)前變化值為(80.43±56.04)μm，隆起組術(shù)后6個(gè)月平均CMT較術(shù)前變化值為(141.64±123.58)μm，凹陷組術(shù)后6個(gè)月平均CMT較術(shù)前變化值為(93.91±71.77)μm，3組之間變化值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

不同原因?qū)е履承┘?xì)胞在視網(wǎng)膜的內(nèi)表面增殖形成纖維膜，纖維膜在視網(wǎng)膜上會(huì)形成切線、前后及向心牽引力，當(dāng)纖維膜位于黃斑附近時(shí)稱為黃斑前膜。黃斑前膜根據(jù)病因不同分特發(fā)性黃斑前膜和繼發(fā)性黃斑前膜，后者繼發(fā)于其他眼底病，如視網(wǎng)膜脫離、葡萄膜炎、糖尿病視網(wǎng)膜病變以及一些眼底手術(shù)之后。IMEM占黃斑前膜的80%[3]，確切發(fā)病機(jī)制并不十分清楚，可能與玻璃體在后脫離的過程中視網(wǎng)膜交界面損傷修復(fù)有關(guān)[4]，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其可能系玻璃體不完全后脫離或后極部玻璃體劈裂導(dǎo)致玻璃體細(xì)胞、視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞、RPE細(xì)胞及成纖維細(xì)胞等遷移、增生有關(guān)[5，6]。黃斑前膜的收縮可以使黃斑區(qū)不規(guī)則皺褶、黃斑部視網(wǎng)膜增厚、中心凹形成異位，造成黃斑部的結(jié)構(gòu)的破壞，進(jìn)而造成視功能的損害。視功能的損害程度與視網(wǎng)膜皺褶、變形狀況、膜牽拉程度及視網(wǎng)膜水腫程度密切相關(guān)。

玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜及內(nèi)界膜剝除手術(shù)能一定程度恢復(fù)黃斑解剖結(jié)構(gòu)，有效提高患眼視力，是目前治療IMEM的主要手術(shù)方式[7]。 25G微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)具有的以下優(yōu)點(diǎn)：(1)直接經(jīng)結(jié)膜鞏膜穿刺，無需縫合，手術(shù)時(shí)間短；(2)切口小，僅0.5 mm，且有套管保護(hù)，器械進(jìn)出眼內(nèi)時(shí)可減少對眼內(nèi)組織的擾動(dòng)，減少玻璃體視網(wǎng)膜切口嵌頓的機(jī)會(huì)，降低與手術(shù)切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[8]； (3)手術(shù)中眼球密閉狀態(tài)好，穿刺口不容易漏水，手術(shù)中眼壓維持平穩(wěn)；(4)切割速率快，切割效率高；(5)無需鞏膜和結(jié)膜縫線，減輕患者局部線結(jié)反應(yīng)，刺激癥狀輕微，患者術(shù)后不適感輕，術(shù)后視功能恢復(fù)快。使用25G微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)治療IEME可以得到良好的解剖恢復(fù)和縮短視力康復(fù)時(shí)間，并且不增加術(shù)后并發(fā)癥。近年來，許多研究證實(shí)聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)可清除纖維細(xì)胞組織增生的支架，因此可以減少IMEM的復(fù)發(fā)率[9]。雖然也有研究證實(shí)ILM剝除可造成視網(wǎng)膜組織一過性損傷，但術(shù)后可逐漸恢復(fù)。本文患者均采用的是25G微創(chuàng)玻璃體切割聯(lián)合黃斑前膜及內(nèi)界膜剝除手術(shù)治療，術(shù)后隨訪6個(gè)月內(nèi)患者無IMEM復(fù)發(fā)，且各組患者BCVA均較術(shù)前提高，CMT均較術(shù)后降低，證明25G微創(chuàng)玻璃體切割聯(lián)合黃斑前膜及內(nèi)界膜剝除手術(shù)確實(shí)是有效的治療IMEM的方法，這與大量的研究者結(jié)果一致。

CMT是指黃斑中心凹處玻璃體視網(wǎng)膜界面和視網(wǎng)膜色素上皮層之間的距離，多數(shù)IMEM患者CMT均不同程度增加。早期IMEM主要對視網(wǎng)膜內(nèi)層結(jié)構(gòu)產(chǎn)生牽引作用，造成內(nèi)層視網(wǎng)膜增厚、皺褶及視物變形，此時(shí)視力可能并無明顯下降。隨著病程的延長，黃斑前膜的持續(xù)牽引，改變了視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)，位于外層視網(wǎng)膜的橢圓體帶、視錐、視桿細(xì)胞遭到破壞，進(jìn)而引起視力下降[1]。迄今為止，大量研究致力于探討影響黃斑前膜預(yù)后的相關(guān)因素，結(jié)果也證實(shí)很多因素共同影響術(shù)后視力的變化，目前唯一被大量證實(shí)比較確切的因素就是術(shù)前視力，術(shù)前視力越好，術(shù)后視力恢復(fù)更好。除此之外，如黃斑中心凹厚度、橢圓體帶完整性及光感受器外節(jié)長度等，也都會(huì)對IMEM患者的視力產(chǎn)生影響，但各研究中結(jié)果不是完全一致[10-13]。

本研究重點(diǎn)關(guān)注OCT不同分型的IMEM經(jīng)25G玻璃體切除術(shù)后不同時(shí)間段視力變化和黃斑厚度變化的差別。隆起型患者，術(shù)后各訪視時(shí)間的BCVA均較術(shù)前提高，且在各組中視力提高程度最大；CMT均較術(shù)前降低，且在3組中CMT下降程度最大。這可能與該型患者基線視力最差，基線中心視網(wǎng)膜厚度最厚有關(guān)。大部分隆起型患者的術(shù)前CMT超過500 μm，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長，在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的觀察時(shí)間里，OCT形態(tài)極少改變?yōu)檎５陌枷菪螒B(tài)，但BCVA和CMT均隨著時(shí)間的延長持續(xù)改善。臨床上許多OCT表現(xiàn)為凹陷型的IEME患者由于視力較好，一般不考慮手術(shù)。故本研究納入的凹陷型患者數(shù)量最少，均為主訴視物變形嚴(yán)重且最佳矯正視力低于0.4。該組在術(shù)后第1個(gè)月、第6個(gè)月的BCVA均較術(shù)前提高，第3個(gè)月時(shí)BCVA較術(shù)前雖沒有明顯提高，但視網(wǎng)膜厚度較術(shù)前降低。說明即使是凹陷型患者，只要存在視力下降或者視物變形等嚴(yán)重影響視功能的癥狀，仍可以通過積極手術(shù)取得良好效果。本研究依據(jù)黃斑中心大體形態(tài)測量定量分組，雖各組患者術(shù)后6個(gè)月logMAR BCVA和CMT雖都有明顯下降，但各組間統(tǒng)計(jì)學(xué)沒有差異，說明術(shù)前僅依據(jù)OCT上黃斑中心凹大體形態(tài)分型，可能無法預(yù)測患者術(shù)后視力變化情況。

本研究存在一定局限性：本研究為回顧性研究，且研究例數(shù)有限，黃斑前膜導(dǎo)致整個(gè)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度增加，僅分析黃斑中心凹厚度尚不足以評判整體視網(wǎng)膜厚度變化。擬在日后的研究中加入黃斑區(qū)視網(wǎng)膜體積的變化和黃斑中心凹內(nèi)外層結(jié)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)對比分析。