羅 溶 謝建芳 孫曉臣 王 韋 汪自龍 劉海波

心房顫動(簡稱房顫)是較嚴重的心血管疾病，其發(fā)病率在我國呈持續(xù)上升趨勢，據(jù)統(tǒng)計每年直接或間接用于房顫治療的費用占整個醫(yī)療衛(wèi)生費用的1%～2%，給患者家庭和社會造成沉重經(jīng)濟負擔。本研究比較150例陣發(fā)性房顫和50例竇性心律患者的同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)、腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)、左心房內(nèi)徑(left atrial dimension，LAD)，探討其與房顫復(fù)律成功的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年1月—2019年12月復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院心內(nèi)科行復(fù)律(藥物或者電復(fù)律)治療的150例陣發(fā)性房顫(房顫持續(xù)時間≤48 h)患者的臨床資料，依據(jù)復(fù)律成功與否分為復(fù)律成功組(80例)、復(fù)律失敗組(70例)，選取無房顫病史的竇性心律患者50例為對照組。所有患者NYHA心功能分級為Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：心臟瓣膜病，ACS，NYHA心功能分級Ⅲ或Ⅳ級，嚴重肝、腎功能不全。所有患者均行超聲心動圖檢查，記錄LAD，房顫患者的檢查在復(fù)律前完成。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(批件號:青醫(yī)2019-25)。

1.2 復(fù)律方法

1.2.1 電復(fù)律 電復(fù)律前予心電監(jiān)護，經(jīng)靜脈緩慢推注地西泮2～5 mg，待患者輕度鎮(zhèn)靜后，予雙向波100～150 J復(fù)律，最多復(fù)律2次。觀察患者是否恢復(fù)竇性心律，記錄其心電圖。

1.2.2 藥物復(fù)律 給予普羅帕酮70 mg稀釋后靜脈推注，推完15 min內(nèi)未恢復(fù)竇性心律者再次推注70 mg，累計量達210 mg仍未復(fù)律者以普羅帕酮1 mg/min微泵維持。用藥24 h內(nèi)恢復(fù)竇性心律者，后續(xù)予普羅帕酮150 mg，8 h/次口服維持；不能復(fù)律者，口服美托洛爾控制心室律。

1.2.3 復(fù)律成功的標準 電復(fù)律即刻恢復(fù)竇性心律，藥物復(fù)律24 h內(nèi)恢復(fù)竇性心律；1周內(nèi)無復(fù)發(fā)為復(fù)律成功，否則為復(fù)律失敗。

2 結(jié) 果

2.1 3組間一般資料的比較 對照組、復(fù)律成功組、復(fù)律失敗組的年齡，性別構(gòu)成,合并高血壓、糖尿病、基礎(chǔ)心臟疾病，以及服用ACEI或ARB患者比例的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。見表1。3組患者使用的ARB類藥物為纈沙坦或坎地沙坦，ACEI類藥物為培哚普利。

表1 3組間一般資料的比較

2.2 3組間Hcy、BNP、LAD、心室率的比較 與對照組相比，復(fù)律成功組患者Hcy、BNP水平較高，心室率較快，LAD較大，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)。與復(fù)律成功組相比，復(fù)律失敗組患者Hcy、BNP水平較高，LAD較大，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)，復(fù)律成功組與復(fù)律失敗組間心室率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組間Hcy、BNP、LAD和心室率的比較

2.3 房顫復(fù)律成功的影響因素分析 以復(fù)律成功為因變量，年齡、性別、合并高血壓、合并基礎(chǔ)心臟疾病、合并糖尿病、心室率、LAD、Hcy、BNP為自變量，進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示LAD(OR=1.312，95%CI為1.171～1.985)、Hcy(OR=1.975,95%CI為1.217～3.862)、BNP(OR=1.348,95%CI為1.261～1.715)與房顫復(fù)律成功有關(guān)(P值均<0.05)。

2.4 血Hcy、BNP與LAD的線性相關(guān)分析 血Hcy與LAD呈強正相關(guān)(r=0.759，P<0.05)，血BNP與LAD呈弱正相關(guān)(r=0.352，P<0.05)。

3 討 論

房顫是臨床常見的心律失常疾病之一,其發(fā)生與心房內(nèi)多個小折返環(huán)的形成密切相關(guān)，折返的基礎(chǔ)是心房纖維化，故心房纖維化是房顫發(fā)生和維持的重要基礎(chǔ)[1-2]。房顫引起心房肌細胞發(fā)生電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)，導(dǎo)致左心房增大，進一步加重房顫，影響房顫的復(fù)律。房顫常用的復(fù)律方法有藥物和(或)電復(fù)律、導(dǎo)管消融治療等。在我國，藥物和(或)電復(fù)律使用率遠高于導(dǎo)管消融術(shù)[3-4]。藥物和電復(fù)律均存在轉(zhuǎn)復(fù)失敗、轉(zhuǎn)復(fù)后復(fù)發(fā)的可能。

Hcy是甲硫氨酸去甲基后生成的一種含硫氨基酸，血清Hcy>15 μmol/L稱為高同型半胱氨酸血癥。近年研究[5]發(fā)現(xiàn)，Hcy水平較正常值上限每增加3 μmol/L，房顫發(fā)生率增高2%；Hcy水平在房顫發(fā)生、發(fā)展過程中顯著升高，與房顫進程及預(yù)后密切相關(guān)[6]。大量臨床和基礎(chǔ)研究[7-8]結(jié)果表明，氧化應(yīng)激可能參與了房顫的發(fā)生和維持，而Hcy則可作為氧化應(yīng)激的標志物。Hcy導(dǎo)致和維持房顫進展的病理生理學機制可能包括：①直接或間接損傷血管內(nèi)皮細胞，加速心房纖維化進展[7]；②促進動脈平滑肌細胞增殖；③促進炎癥反應(yīng)[9]；④加速氧化應(yīng)激進展[10]；⑤誘導(dǎo)血管平滑肌細胞凋亡；⑥加強低密度脂蛋白(LDL)的自身氧化。以上因素均可加速心房的電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)。BNP于1988 年由日本學者Sudoh等從豬腦中分離出，廣泛分布于腦、脊髓、心、肺等組織。 房顫患者的BNP水平高于非房顫患者；房顫發(fā)生時，88%患者出現(xiàn)BNP水平升高[11]。房顫時左心房擴大、心房牽張和容量負荷過重，心室率增快，這些均導(dǎo)致BNP水平升高。心房擴大可導(dǎo)致心房發(fā)生電重構(gòu)、結(jié)構(gòu)重構(gòu)，引起大折返，促使房顫的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,對照組、復(fù)律成功組、復(fù)律失敗組的血Hcy、BNP水平均逐漸升高，LAD逐漸增大，且差異均有統(tǒng)計學意義；Hcy、BNP水平升高，LAD增大是影響陣發(fā)性房顫患者復(fù)律的危險因素；Hcy、BNP均與LAD相關(guān)，兩者均可作為陣發(fā)性房顫的預(yù)測因子，且對復(fù)律成功有一定的影響。