安飛，田海月，王茂鑫，劉偉，馬賢，鐘翠萍

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,甘肅 蘭州 730050)

迷路瘺是中耳膽脂瘤的嚴(yán)重并發(fā)癥，膽脂瘤病例中迷路瘺的發(fā)生率為4.9%～12.7%[1]。外半規(guī)管受累及的患者約占90%，多發(fā)瘺的患者約占10%[2]。所有迷路瘺臨床上首選手術(shù)治療。但是膽脂瘤并發(fā)迷路瘺的手術(shù)治療也是有許多爭議的[3]。主要為：①是否完全清除瘺管表面的局部膽脂瘤基質(zhì)，是否同步行一期手術(shù)或再行二期手術(shù)；②術(shù)式是選擇完壁式還是開放式。迷路瘺的手術(shù)治療一直是爭論的焦點，一些外科醫(yī)師主張保守治療，尤其對于具有大瘺管(瘺管直徑>2 mm)的病例，建議將瘺管表面的膽脂瘤基質(zhì)保留；而部分學(xué)者則傾向于無論瘺管大小都應(yīng)該完全切除膽脂瘤基質(zhì)。保守治療支持者的理由是可能打開迷路而術(shù)后導(dǎo)致感音神經(jīng)性耳聾，而完全切除基質(zhì)的倡導(dǎo)者指出，剩余的膽脂瘤基質(zhì)可能進一步發(fā)展而破壞迷路，導(dǎo)致化膿性迷路炎[4]。

我們選擇收治的41例膽脂瘤并發(fā)迷路瘺，一期手術(shù)完全切除迷路瘺管的膽脂瘤基質(zhì)。對術(shù)后3個月第1次聽力復(fù)查與長期的聽力變化和臨床結(jié)果(包括復(fù)發(fā))進行分析。我們對膽脂瘤并發(fā)迷路瘺的治療效果進行了回顧性分析，總結(jié)一期全切除膽脂瘤基質(zhì)的手術(shù)經(jīng)驗及術(shù)后效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年8月—2019年8月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科就診的41例膽脂瘤并發(fā)迷路瘺的患者，其中男17例，女24例；年齡18～69歲，平均年齡(55.07±19.94)歲。術(shù)前詳細詢問病史和?？茩z查，行瘺管試驗、耳內(nèi)鏡檢查、純音測聽檢查和高分辨率顳骨薄層CT檢查。病史1～12年，右耳21例，左耳20例。耳流膿史32例(78.0%)，伴發(fā)眩暈的18例(43.9%)，出現(xiàn)自發(fā)性眼震(SN)的3例(7.3%)；耳內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼓室腔破壞的23例(56.1%)，鼓膜大穿孔11例(26.8%)。根據(jù)耳內(nèi)鏡和顳骨CT檢查發(fā)現(xiàn)，12例為外耳道膽脂瘤，29例為中耳膽脂瘤。術(shù)前可以明確診斷為并發(fā)迷路瘺的32例(78.0%)，見圖1。在術(shù)中測量其最大直徑(mm) 來確定瘺管的大小。術(shù)前行純音測聽檢查，平均骨導(dǎo)閾值(BC)為(35.5±11.6)dB，平均氣導(dǎo)閾值(AC)為(68.4±26.5)dB，平均氣骨導(dǎo)差(ABG)為(31.8±17.4)dB。術(shù)前AC>55 dB者29例(70.7%)，其中重度聽力下降(AC>90 dB)13例。BC下降>55 dB者15例(36.6%)，對側(cè)BC為(19.9±10.2)dB，AC為(31.2±16.9)dB。術(shù)前體征及查體發(fā)現(xiàn)：發(fā)生SN 3例(7.3%)，瘺管試驗陽性率為24.4%(9/41)，搖頭眼震(HSN)陽性35例(85.4%)高分辨率顳骨CT診斷迷路瘺的成功率為78.0% (32/41)。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均采用喉罩通氣下全身麻醉。術(shù)前可以明確診斷為膽脂瘤并發(fā)迷路瘺的32例，可疑迷路瘺9例，術(shù)中探查后明確診斷。術(shù)式均選擇開放式乳突切開+鼓室成形術(shù)，取常規(guī)耳后溝1.5 cm弧形切口，充分暴露整個膽脂瘤基質(zhì)，先清除迷路瘺管周圍的炎癥組織及膽脂瘤基質(zhì)，直到其余部位膽脂瘤全部清除，僅剩余瘺管上的膽脂瘤基質(zhì)。然后，用生理鹽水連續(xù)沖洗術(shù)腔，術(shù)腔清潔后，集中瘺管區(qū)域，用耳顯微杯狀鉗夾一個蘸有地塞米松的小棉球，沿瘺管外緣輕輕地剝離瘺口周圍的膽脂瘤基質(zhì)。然后用吸引器在瘺口外周將剝離下的膽脂瘤基質(zhì)吸除，吸引器頭禁止對準(zhǔn)瘺口。清除干凈膽脂瘤基質(zhì)后測量瘺口直徑，小瘺口(≤2 mm)用骨蠟封閉瘺口，然后其上覆蓋顳肌筋膜；大瘺口(>2 mm)取顳肌筋膜覆蓋于瘺口處，然后用耳甲腔軟骨置于筋膜上，最后用纖維蛋白膠進行進一步封閉。所有患者均同時行鼓室成形術(shù)，聽骨鏈破壞的行人工聽骨植入術(shù)，用耳廓軟骨重建鼓室腔，顳肌筋膜覆蓋于裸露骨質(zhì)，耳道內(nèi)放置涂有紅霉素軟膏的明膠海綿支撐(圖2～5)。術(shù)后7 d開始左氧氟沙星滴耳液+地塞米松混合液滴耳并進行耳浴，術(shù)后14 d清潔耳道內(nèi)明膠海綿。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后隨訪12～72個月，術(shù)后3個月行第1次純音測聽檢查，并與自身最后1次隨訪的純音測聽檢查比較。如BC改變≥10 dB，則認為具有臨床意義，同時分析患者的詳細主觀癥狀和體征。使用SPSS 18.0進行統(tǒng)計分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后全部患者頭暈、眩暈癥狀消失，無耳鳴、面癱、惡心、嘔吐等并發(fā)癥。

術(shù)前1例聽力下降最小(AC=22.4 dB)的患者行開放式乳突切除+鼓室成形術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)聽骨鏈完整，瘺管直徑為1.2 mm，術(shù)后38個月內(nèi)無復(fù)發(fā)。所有患者均完全切除膽脂瘤基質(zhì)，保留骨內(nèi)膜。6例(TORP植入1例，PORP植入5例)在一期行迷路瘺膽脂瘤基質(zhì)切除同時行人工聽骨置換術(shù)。術(shù)后定期纖維耳內(nèi)鏡下復(fù)查術(shù)腔，清潔換藥，監(jiān)測膽脂瘤的復(fù)發(fā)情況。隨訪期間無復(fù)發(fā)病例。

所有患者術(shù)后3個月復(fù)查BC為(42.1±12.8)dB,與術(shù)前BC(35.5±11.6)dB比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前AC>55 dB者29例(70.7%)，其中重度聽力下降(AC>90 dB)13例。BC下降>55 dB者15例(36.6%)，對側(cè)BC為(19.9±10.2)dB，AC為(31.2±16.9)dB。30例(73.2%)術(shù)后BC變化<10 dB，5例(12.2%)BC下降>10 dB，6例(14.6%)BC提高>10 dB。大多數(shù)BC變化在術(shù)后第1次聽力測試中表現(xiàn)明顯，此后的聽力變化很小。而氣導(dǎo)閾值變化相對較小，從術(shù)前(68.4±26.5)dB降至最后1次聽力測試(70.1±24.5)dB。我們根據(jù)術(shù)前BC和瘺管大小的結(jié)果，并將其分為BC下降>10 dB組、BC提高>10 dB組和BC變化<10 dB組，比較了3組患者術(shù)前的BC和瘺管大小。BC下降>10 dB組瘺管直徑平均為(3.07±1.13)mm，BC提高>10 dB組為(1.37±0.75)mm，BC變化<10 dB組為(2.05±1.03)mm，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.028)。術(shù)前檢查聽力明顯下降的5例患者，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)瘺管明顯大于無聽力損失的患者(P<0.05)。

3 討論

目前，膽脂瘤并發(fā)迷路瘺主要根據(jù)瘺口的大小來選擇手術(shù)方式，對于直徑<2 mm的迷路瘺的膽脂瘤基質(zhì)不太可能累及骨內(nèi)膜，大家公認可以進行一期的完全切除膽脂瘤基質(zhì)，且術(shù)后聽力下降也是最小的[5]。但是對于那些瘺管>2 mm的患者，一些專家[6]傾向于保留瘺管口的膽脂瘤基質(zhì)而不是完全切除，而另一些專家[7-8]基于一期完全切除和部分切除患者的術(shù)后聽力差異不顯著，則建議一期安全地切除膽脂瘤基質(zhì)。Sheehy等[9]建議保留一些膽脂瘤基質(zhì)，因為在完全切除覆蓋迷路瘺管的基質(zhì)后，可能會發(fā)生感音神經(jīng)性耳聾。有專家認為當(dāng)瘺管直徑≤2 mm時，應(yīng)完全去除膽脂瘤基質(zhì)，但在瘺管直徑>2 mm時，由于擔(dān)心手術(shù)中造成醫(yī)源性聽力下降，建議不要完全切除膽脂瘤基質(zhì)，經(jīng)過術(shù)后觀察，在二次手術(shù)中再將剩余膽脂瘤清除。然而，根據(jù)一些專家報道[10-12]膽脂瘤基質(zhì)完全和部分切除患者的聽力改變沒有顯著差異，這些作者還一致認為，完全切除迷路瘺口處膽脂瘤基質(zhì)可以防止各種并發(fā)癥，包括迷路炎。在本研究中，術(shù)后BC下降>10 dB組的瘺管大小明顯大于BC改善<10 dB組，并且瘺管的大小與術(shù)后聽力變化顯著相關(guān)[13]。

在本研究中，無論瘺管大小，所有患者的膽脂瘤都被一期完全切除。瘺口用骨粉、骨蠟、耳廓軟骨膜和顳肌封閉。為將聽力下降的可能性降至最低，應(yīng)提前準(zhǔn)備封閉瘺口的組織及材料。瘺管口的膽脂瘤基質(zhì)必須小心取出，不得夾取、撕扯及直接吸引。用蘸有地塞米松的小棉球，沿瘺管外緣輕輕地剝離瘺口周圍的膽脂瘤基質(zhì)。清除膽脂瘤基質(zhì)后，應(yīng)及時用骨蠟或筋膜封閉瘺口。據(jù)文獻報道，在膽脂瘤并發(fā)迷路瘺的患者中，手術(shù)后總體聽力下降的發(fā)生率為2.8%～26.9%[14]。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)了5例BC下降>10 dB，其中3例為術(shù)前平均氣導(dǎo)閾值>90 dB。術(shù)前聽力檢查下降明顯的5例患者，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)瘺管直徑明顯大于無聽力損失的患者。

如果能一期完全清除迷路瘺管的膽脂瘤基質(zhì)，且未造成醫(yī)源性損傷，這樣可以防止迷路炎的發(fā)生和BC的進一步下降，術(shù)后聽力有可能得到改善。本研究中，一期完全清除迷路瘺的膽脂瘤基質(zhì)，并同時行鼓室成形術(shù)，改善了骨導(dǎo)的傳遞性能，術(shù)后6例BC提高>10 dB。有文獻報道，在不完全切除迷路瘺管的膽脂瘤基質(zhì)的病例中，骨質(zhì)的侵蝕會一直持續(xù)存在，并且由于并發(fā)化膿性迷路炎而可能導(dǎo)致感音神經(jīng)性耳聾[8, 15]。因此，完全切除膽脂瘤基質(zhì)會減少骨質(zhì)的侵蝕和化膿性迷路炎的可能性。

4 結(jié)論

根據(jù)本研究的結(jié)果，大多數(shù)膽脂瘤引起的迷路瘺在完全切除膽脂瘤基質(zhì)后聽力得到了很好的保護。因此，一期完全切除膽脂瘤基質(zhì)可以防止膽脂瘤的復(fù)發(fā)，最大限度地減少并發(fā)癥，保護聽力，并擴大手術(shù)選擇的范圍。