王婷，姚慧蓉，朱強(qiáng)平

景德鎮(zhèn)市皮膚病醫(yī)院，江西 景德鎮(zhèn) 333000

黃褐斑好發(fā)于中青年女性面部，其發(fā)生率呈逐年上升趨勢［1］，是一種常見的、難以治愈的且以色素沉著為主的皮膚病。患者往往表現(xiàn)為面頰部、前額部出現(xiàn)對(duì)稱分布的淡褐色至深褐色的斑塊［2］。黃褐斑雖然不會(huì)導(dǎo)致患者的自覺癥狀，但因影響面部美觀而加重患者心理壓力甚至給生活帶來巨大的影響［3］。目前常以西藥如氨甲環(huán)酸、維生素E、維生素C、谷胱甘肽等口服治療，或以維生素A 酸、氫醌、熊果苷等外涂治療，但是西醫(yī)治療效果尚差強(qiáng)人意；臨床上雖有不少學(xué)者采用激光淡斑治療，但是其在具體應(yīng)用上亦存在不少的局限性［4］，因此，尋找一種簡便易行且安全有效的治療方法對(duì)黃褐斑的治療尤為重要。本研究運(yùn)用自擬祛斑湯結(jié)合煙酰胺凝膠治療黃褐斑，取得顯著療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7 月至2019年6 月在景德鎮(zhèn)市皮膚病醫(yī)院皮膚科診治的黃褐斑女性患者80例，所有患者均根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組40例、對(duì)照組40例。對(duì)兩組患者資料進(jìn)行對(duì)比，其中治療組年齡為范圍31～45 歲，病程范圍13～32 個(gè)月；對(duì)照組年齡范圍30～48 歲，病程范圍12～34 個(gè)月。兩組患者的年齡、病程比較P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且都滿足 2003年 12 月制定的《黃褐斑的臨床診斷和療效判定標(biāo)準(zhǔn)》［5］中黃褐斑的診斷；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)滿足全國高等教育中醫(yī)類教材《中醫(yī)外科學(xué)》［6］（上?？茖W(xué)技術(shù)出版社出版）中關(guān)于黃褐斑且符合肝郁氣滯型的辨證。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理原則要求。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)。①符合上述西醫(yī)黃褐斑的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且滿足中醫(yī)黃褐斑—肝郁氣滯證的診斷；②均為女性，年齡為30～50 歲；③就診前 1 月內(nèi)沒有采取過任何治療；④同意并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)。①妊娠或哺乳期者；②合并心腦血管或肝腎肺等重大疾病，或嚴(yán)重精神疾病者；③對(duì)本次研究藥物過敏者。

1.3 治療方法

均囑患者保持心情愉悅、避免情緒緊張，清淡飲食，作息正常，避免不必要的日光照射，注意防曬，合理使用化妝品［7］。（1）治療組采用口服自擬祛斑湯+煙酰胺凝膠（4.5%濃度，批號(hào)：100902）（院自制藥品）治療，其中自擬祛斑湯由柴胡、制香附、白芍、茯苓、炙甘草、當(dāng)歸、川芎、山藥、熟地黃、淫羊藿、桃仁、紫草、丹皮組成。囑患者每日水煎服一劑，首次約加600 mL 水，煮至150 mL 后倒出，再次加500 mL 水，煮至150 mL 后取出，將兩次熬煎藥水混合后平均分成兩次，早晚飯后溫服。煙酰胺凝膠用法：2 次/d，于早晚清水清潔面部后取適量外涂。治療時(shí)間為 12 周。（2）對(duì)照組采用口服氨甲環(huán)酸片（重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字J20160092，規(guī)格：0.5 g）+煙酰胺凝膠治療。氨甲環(huán)酸片用法：1 g/次，3 次/d；煙酰胺凝膠用法：2 次/d，于早晚清水清潔面部后取適量外涂。治療時(shí)間為12 周。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前后面部斑塊情況，并根據(jù)斑塊面積及顏色進(jìn)行評(píng)分，包括：（1）皮損面積評(píng)分：根據(jù)皮損面積大小進(jìn)行評(píng)分，其中未見皮損為0 分；皮損面積<2 cm2則記1 分；2 cm2≤皮損面積≤4 cm2則記2分；4 cm2＜皮損面積≤6 cm2則記3分；皮損面積>6 cm2記4 分。（2）皮損顏色評(píng)分：正常膚色記0 分；皮損為淡褐色記1 分；皮損為褐色記2分；皮損為深褐色記3 分；皮損顏色為深暗褐色記4分［8］。（3）皮損總積分：由皮損面積評(píng)分及皮損顏色評(píng)分總和決定。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參考《黃褐斑的臨床診斷和療效判定標(biāo)準(zhǔn)》［5］中的相關(guān)內(nèi)容，并根據(jù)患者皮損面積及顏色評(píng)分進(jìn)行臨床療效評(píng)定：（1）基本治愈：患者面部皮損膚色基本恢復(fù)正常，皮損面積減少>90%，且評(píng)分下降指數(shù)≥0.8；（2）顯效：患者面部皮損顏色顯著變淡，皮損面積減少>60%，且評(píng)分下降指數(shù)≥0.5；（3）有效：患者面部皮損顏色有所變淡，皮損面積減少>30%，且評(píng)分下降指數(shù)≥0.3；（4）無效：患者面部皮損顏色未見明顯變化，皮損面積減少<30%，且評(píng)分下降指數(shù)<0.3。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0 做數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料且符合正態(tài)分布時(shí)，使用t檢驗(yàn)，并以表示；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，并以例（%）表示；P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者皮損面積、皮損顏色評(píng)分及皮損總積分比較

與治療前相比，兩組患者治療后的皮損面積評(píng)分、皮損顏色評(píng)分、皮損總積分均明顯降低（P<0.05），與對(duì)照組相比，治療組的皮損面積評(píng)分、皮損顏色評(píng)分、皮損總積分下降更顯著（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后皮損面積、皮損顏色、皮損總積分比較（分，）

表1 兩組患者治療前后皮損面積、皮損顏色、皮損總積分比較（分，）

2.2 兩組患者臨床療效比較

經(jīng)治療 12 周后，治療組的治愈率為45.0%（18/40）,總有效率為 92.5%（37/40），對(duì)照組治愈率為22.5%（9/40），總有效率為 75.0%（30/40）；對(duì)兩組進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出黃褐斑與家族遺傳和種族差異、紫外線照射、精神因素、內(nèi)分泌水平、氧化與抗氧化失衡、皮膚屏障功能障礙、血管血液改變、炎癥反應(yīng)、微量元素、局部皮膚微生態(tài)失衡等因素相關(guān)［9-10］。其治療方法亦多種多樣，包括藥物內(nèi)服、藥物外擦或靜滴治療，激光治療，化學(xué)換膚等方法，雖然存在一定的臨床療效，但是病情容易反復(fù)、遷延，且長期用藥易導(dǎo)致皮膚色素永久性脫失、耐藥、接觸性皮炎等不良反應(yīng)［11］。

在中醫(yī)學(xué)中，黃褐斑又稱作“黧黑斑”，常見于中青年女性，如《醫(yī)宗金鑒》中云“原于憂思抑郁，婦女多有之”，記載了黧黑斑多見于婦女，且其發(fā)生與情志有關(guān)。中青年女性在此階段中忙于工作，加之家庭、生活負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致精神壓力大，患者常常因?yàn)榍橹静粫?、肝失條達(dá)，而致氣血運(yùn)行不暢，難以上榮于顏面而引起黃褐斑；肝郁氣結(jié)則化火，火熱內(nèi)生灼傷顏面血絡(luò)，進(jìn)一步加重氣血不暢，氣血凝滯成瘀；血絡(luò)被灼，久則陰血耗損，陰精不足，肝腎損傷，精血虧損，脈絡(luò)空虛，顏面肌膚失養(yǎng)；且肝郁氣滯橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生于肌膚。由此可見，肝郁氣滯是本病發(fā)生的基本病因，因此治療上當(dāng)以疏肝理氣為本，活血化瘀為要，佐以養(yǎng)血健脾除濕。本次研究的自擬祛斑湯是在《證治準(zhǔn)繩》中的柴胡疏肝散方中去陳皮、枳殼，加桃仁、紫草、丹皮、茯苓、山藥、當(dāng)歸、熟地黃、淫羊藿而成。方中以柴胡疏肝散中的柴胡、香附調(diào)肝氣、散郁結(jié)，川芎入肝膽經(jīng)，擅行氣活血開郁，白芍柔肝養(yǎng)血，炙甘草調(diào)和藥物，五藥共奏疏肝解郁、行氣之功，以解黃褐斑肝郁氣滯之困。這與大部分學(xué)者研究柴胡疏肝散治療黃褐斑的結(jié)果相符合，如李丹［12］運(yùn)用柴胡舒肝散治療肝郁氣滯證黃褐斑，減少了黃褐斑面積，且效果明顯；周靜波［13］發(fā)現(xiàn)通過柴胡舒肝散疏肝理氣作用，能夠緩解患者面部色斑顏色，提高患者生活治療。黃褐斑的病因病機(jī)，除肝郁氣滯外，瘀、濕、虛等亦是其發(fā)病重要因素，故在方中加入桃仁、紫草、丹皮以活血祛瘀，且紫草能夠涼血止血、透疹發(fā)斑，合丹皮更加強(qiáng)清熱涼血之效，用以祛除血分之熱；以茯苓、山藥健脾益腎化濕，使恢復(fù)健運(yùn)則氣血化生有源、濕邪得除；以當(dāng)歸、熟地黃、淫羊藿滋陰養(yǎng)血、益腎補(bǔ)精。自擬祛斑湯全方合用，起到疏肝解郁、活血祛瘀、滋陰養(yǎng)血、健脾益腎、化濕清熱之效。

研究結(jié)果提示，經(jīng)治療后，兩組患者治療后的皮損面積評(píng)分、皮損顏色評(píng)分、皮損總積分均比治療前明顯降低（P<0.05），與對(duì)照組相比，治療組的皮損面積評(píng)分、皮損顏色評(píng)分、皮損總積分下降更顯著（P<0.05），說明兩組的治療均能夠減少患者面部斑塊面積、淡化面部斑塊顏色，但是自擬祛斑湯合煙酰胺凝膠效果更加好。而治療組的總有效率為 92.5%，對(duì)照組為 75.0%，治療組的療效高于對(duì)照組（P<0.05），可見以自擬祛斑湯合煙酰胺凝膠治療黃褐斑療效更明確。本實(shí)驗(yàn)采用口服中藥結(jié)合外用煙酰胺凝膠治療，以自擬祛斑湯疏肝解郁、活血祛瘀、滋陰養(yǎng)血、健脾益腎、化濕清熱，加之外用煙酰胺凝膠中可以起到抗炎、減少皮膚色素沉著、提高皮膚角質(zhì)層屏障的作用［14-15］，兩者內(nèi)外兼治，臨床效果顯著。

綜上所述，在黃褐斑的治療上使用自擬祛斑湯合煙酰胺凝膠，可以有效減少患者皮損面積、皮損顏色，療床效果確切，安全性強(qiáng)，值得推廣運(yùn)用。