彭 遷，呂 媛

（湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南 長沙 410006）

HIV/AIDS 是一種免疫獲得性系統(tǒng)疾病，近年報(bào)道的AIDS 患病人數(shù)逐漸增多，已經(jīng)成為我國重要的衛(wèi)生問題之一[1]。使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（antiretroviral therapy，ART）或者高活性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（highly active antiretroviral therapy，HAART）治療能有效抑制病毒的增長，而HIV/AIDS 患者服藥依從性的好壞直接影響到治療效果[2]。研究患者的服藥依從性現(xiàn)狀，增強(qiáng)對(duì)患者的管理，了解不同的影響因素有助于制定干預(yù)措施和為未來的研究重點(diǎn)提供依據(jù)[3，4]。本文收集2008 年1 月-2021 年3月公開發(fā)表的我國HIV/AIDS 人群服藥依從性的相關(guān)影響因素的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫檢索中文文獻(xiàn)，在PubMed、Cochrane Library、Web of Scienc和EMbase 數(shù)據(jù)庫檢索2008 年1 月-2021 年3 月公開發(fā)表的外文文獻(xiàn)，末次檢索日期為2021 年3 月19 日。中文檢索的主題詞為“HIV/AIDS”或“艾滋病”“服藥依從性”和“影響因素”，英文檢索主題詞為“HIV/human acquired immunodeficiency syndrome”“China/Chinese”“adherence/compliance/pill counts”“ART/HAART/antiretroviral”[5]。同時(shí)回查參考文獻(xiàn)以及搜索收集更多相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①2008 年1 月-2021 年3 月的國內(nèi)外關(guān)于我國HIV/AIDS 人群服藥依從性影響因素分析的研究；②分析時(shí)分為依從性好和差的橫斷面研究；③具有明確的判斷依從性好壞的標(biāo)準(zhǔn)：如morisky 量表[6]、CPCRA 量表[7]，近1 個(gè)月的按時(shí)服藥率≥95%或每20 次服藥發(fā)生未按時(shí)服藥或漏服藥的情況≤1 次判斷為依從性好[8]；④提供可利用的數(shù)據(jù)，如依從數(shù)、OR值及其95%CI。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)綜述、其他Meta 分析或者會(huì)議文章；②研究對(duì)象為非中國AIDS/HIV 人群；③數(shù)據(jù)缺失或者未對(duì)影響因素進(jìn)行分析；④重復(fù)發(fā)表、樣本量較小、可靠性低的文獻(xiàn)；⑤缺少研究對(duì)照。

1.3 數(shù)據(jù)提取 收集文獻(xiàn)資料，包括第一作者、發(fā)表年份、研究地點(diǎn)、調(diào)查人數(shù)、依從性好人數(shù)、影響因素等。由2 名研究者獨(dú)立對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行納入與排除，并交叉核對(duì)，意見不一時(shí)請(qǐng)第3 名研究者進(jìn)行判定。采用美國衛(wèi)生健康質(zhì)量與研究機(jī)構(gòu)（agency for health research and quality，AHRQ）推薦的橫斷面研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，得分≥8分判斷為質(zhì)量較高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，效應(yīng)量采用OR值及其95%CI進(jìn)行描述。當(dāng)I2＜50%或者P＞0.1，可認(rèn)為多個(gè)研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；反之，當(dāng)I2＞50%或者P＜0.1，則認(rèn)為各項(xiàng)研究具有異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。并采用Z檢驗(yàn)對(duì)合并效應(yīng)量進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.1 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用漏斗圖法和Begg's 檢驗(yàn)來檢測發(fā)表偏倚，若倒漏斗圖分布均勻?qū)ΨQ且P＜0.05，則說明無發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征 共檢索出相關(guān)中文、英文文獻(xiàn)995 篇，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入文獻(xiàn)共21 篇，其中中文17 篇[1，6，7，9-22]，英文4 篇[23-26]。共調(diào)查人數(shù)5923 例，其中4653 例服藥依從性較好，占總數(shù)78.56%。其中15 篇高分文獻(xiàn)，6 篇中等質(zhì)量文獻(xiàn)，見圖1 和表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2 我國HIV/AIDS 人群影響因素Meta 分析 異質(zhì)性檢查結(jié)果顯示，性別、收入、民族3 個(gè)影響因素的相關(guān)文獻(xiàn)間無異質(zhì)性（I2＜50%，P＞0.1），故采用固定效應(yīng)模型；年齡、婚姻、文化程度、戶籍地I2＞50%，P＜0.1），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。對(duì)本文納入的19 個(gè)影響因素進(jìn)行Meta 分析結(jié)果顯示，各影響因素的OR值及其95%CI見表2。對(duì)納入的研究因素進(jìn)行合并效應(yīng)量Z檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組與參照組年齡、性別、婚姻狀況、月收入、文化程度、居住情況、治療認(rèn)知、不良反應(yīng)、提醒服藥及飲酒10 個(gè)影響因素比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.1）；而戶籍地、民族、服藥種類、治療時(shí)間、感染途經(jīng)、CD4+T 細(xì)胞數(shù)量（個(gè)/μl）、疾病分期、艾滋病披露及家庭支持9 個(gè)影響因素比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.1）；HIV/AIDS 患者年齡、性別、婚姻狀況、月收入、文化程度、居住情況、治療認(rèn)知、不良反應(yīng)、提醒服藥、飲酒是主要影響因素，且已婚、治療認(rèn)知正確、具有服藥提醒方式是促進(jìn)艾滋病服藥依從的有利因素；而男性、月收入≤3000 元、文化程度高中以下、服藥有不良反應(yīng)和飲酒易引起服藥依從性不佳，見圖2～圖11。

圖2 年齡影響因素的森林圖

表2 HIV/AIDS 抗病毒治療服藥依從性影響因素Meta 分析

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

圖3 性別影響因素的森林圖

圖4 文化程度影響因素的森林圖

圖5 婚姻狀況影響因素的森林圖

圖6 居住狀況影響因素的森林圖

圖7 月收入影響因素的森林圖

圖8 不良反應(yīng)影響因素的森林圖

圖9 治療認(rèn)知影響因素的森林圖

圖10 飲酒影響因素的森林圖

圖11 提醒服藥影響因素的森林圖

2.3 敏感性分析 對(duì)納入分析的19 個(gè)影響因素分別采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行比較，二者模型合并OR值及其95%CI結(jié)果較為接近，穩(wěn)定性較高，表明本研究的Meta 分析結(jié)果具有穩(wěn)定性。對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行一一剔除，比較剔除后的OR值和總體效應(yīng)結(jié)果顯示，此次研究的結(jié)果具有穩(wěn)健性，Begg's 檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)研究因素不存在發(fā)表偏倚（P＞0.05）和Kendall's 相關(guān)性，見表3。

表3 敏感性分析和發(fā)表偏倚分析

3 討論

本文綜合分析了采用抗病毒治療患者的一般信息、感染情況、治療情況、其他影響因素，Meta 分析結(jié)果顯示，患者一般信息中年齡較大的服藥依從性不佳，需加強(qiáng)對(duì)年齡較大的患者的健康宣傳。已婚相比于未婚/離異/喪偶的服藥依從性更好，這可能由于未婚者多為獨(dú)居，無服藥提醒方式與社會(huì)支持，易出現(xiàn)失訪[16]。文化程度為高中以下患者服藥依從性相較于高中及以上者更差，可能由于文化程度較高更易認(rèn)識(shí)到疾病的危害性[14，22]。患者治療情況中對(duì)治療有正確認(rèn)知相比于對(duì)照更差，這可能與所接受的健康教育有關(guān)[18]，艾滋病健康教育包括有群體性、個(gè)性化健康教育，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)介紹治療方法時(shí)會(huì)對(duì)患者服藥和病情進(jìn)行指導(dǎo)，這有助于提高服藥依從性?，F(xiàn)有的治療艾滋病方式多為三聯(lián)抗病毒治療[21]，如AZT+3TC+EFV，AZT+3TC+NVP，TDF+3TC+EFV[6]，患者在服用抗病毒藥物可能出現(xiàn)反胃、腹瀉等副作用[26]，這些會(huì)引起患者服藥依從性降低，由于ART/HAART 需要患者服藥依從達(dá)到95%才有好的治療效果，這提示要嘗試降低服藥的副作用或者尋求更好的替代療法治療艾滋病。

感染情況中發(fā)現(xiàn)CD4+細(xì)胞數(shù)量、疾病分期、感染途經(jīng)和艾滋病批露試驗(yàn)組和參照組結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與國內(nèi)一些研究一致[4，7]，但也有研究表明感染途徑為通過異性傳播的艾滋病患者相較于同性傳播者服藥更佳[10]，可能與本文所納入的研究有關(guān)。對(duì)其他因素進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，患者家庭支持治療、設(shè)置提醒服藥方式以及艾滋病披露患者服藥依從性更佳，與既往研究中患者在向家人披露艾滋病感染情況后易獲得家庭支持[23]，有家庭支持治療的患者也更愿意配合治療[24]結(jié)論一致，這提示各衛(wèi)生從業(yè)者要普及艾滋病的健康教育知識(shí)，提高公眾對(duì)于艾滋病的正確認(rèn)知，避免歧視[27]；具有提醒方法的患者依從性更佳，有患者漏服藥物原因?yàn)橥沎5，28]，因此及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行電話回訪或者患者自行設(shè)置服藥提醒更易提高依從性。飲酒相較于不飲酒服藥依從性更差，在患者治療時(shí)應(yīng)戒除不良嗜好，更易提高依從性。而男性患者相比于女性服藥依從性較差，這與Gust DA 等[29]的研究結(jié)果一致?？赡苡捎诓糠帜行詾槟心行越佑|者（men who have sex with men，MSM）人群，面臨著社會(huì)歧視和心理負(fù)擔(dān)，對(duì)服藥依從性造成影響。

綜上所述，年齡、婚姻狀況、月收入、文化程度、居住情況、治療認(rèn)知、不良反應(yīng)、提醒服藥、飲酒是影響艾滋患者服藥依從性的主要因素，因此需要倡導(dǎo)社會(huì)支持，消除歧視，積極探索更優(yōu)治療方案，鼓勵(lì)健康生活方式，從而達(dá)到提高服藥依從性，控制疾病的目的。由于本研究中有些影響因素的劃分標(biāo)準(zhǔn)不夠統(tǒng)一，納入的因素也有待完善，有可能對(duì)結(jié)果造成一定影響，今后還需進(jìn)一步細(xì)致的探討。