阮箏 張玉勤 金曄 薛艷麗

肺炎是臨床上常見(jiàn)的一種呼吸系統(tǒng)感染性疾病，早期癥狀、體征不明顯，確診后可因治療不當(dāng)?shù)榷喾N原因?qū)е路窝走w延不愈，逐漸發(fā)展成為重癥肺炎[1-2]，病人將會(huì)出現(xiàn)低氧血癥、呼吸衰竭，需要通氣治療來(lái)維持生命。胸部物理治療能夠幫助病人排除下呼吸道分泌物，增強(qiáng)肺順應(yīng)性，擴(kuò)張肺部[3-4]。為提高治療效果，縮短通氣時(shí)間，提升氣道管理質(zhì)量，選取合理、有效的管理十分重要[5]。本研究中以老年重癥肺炎病人為對(duì)象，探討氣道分級(jí)管理在老年重癥肺炎病人中的應(yīng)用情況，并對(duì)病人依從性的影響進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018～2019年我院急診科收治的老年重癥肺炎病人184例，按照治療方式不同分為對(duì)照組和觀察組，每組92例。對(duì)照組男49例，女43例，年齡62～75歲，平均(66.57±3.24)歲；發(fā)病至就診時(shí)間平均(1.98±0.24)d；APACHEⅡ評(píng)分15～23分，平均(18.51±0.56)分；BMI平均21.01±0.78；合并高血壓35例，糖尿病29例，冠心病16例，其他12例。觀察組男51例，女41例，年齡61～76歲，平均(66.74±3.52)歲；發(fā)病至就診時(shí)間平均(1.98±0.24)d；APACHEⅡ評(píng)分16～20分，平均(18.34±0.47)分；BMI平均21.01±0.78；合并高血壓28例，糖尿病31例，冠心病17例，其他16例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人或家屬均簽署知情同意書(shū)。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國(guó)感染病學(xué)會(huì)或美國(guó)胸科學(xué)會(huì)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]；(2)均進(jìn)行通氣治療且無(wú)胸部物理治療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重全身性病變急性期或肺結(jié)核；(2)合并其他感染性疾病或惡性腫瘤；(3)存在胸部物理治療禁忌證或過(guò)敏體質(zhì)。

1.3 方法 2組均給予肺炎常規(guī)治療，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持、支氣管擴(kuò)張等，同時(shí)給予0.3 g比阿培南(生產(chǎn)廠家：辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20110035)加入100 mL的氯化鈉注射液，靜脈滴注，3次/d[8]。

1.3.1 對(duì)照組：采用常規(guī)胸部物理治療。給予病人體位引流，根據(jù)病人影像學(xué)的情況以及耐受性，每隔2 h翻身變換體位，通過(guò)多種形式進(jìn)行引流，持續(xù)時(shí)間為15～30 min。背隆掌空進(jìn)行叩肺，從下而上，從左及右，每個(gè)肺葉1～3 min，持續(xù)5～15 min；隨后以頻率200次/min以上進(jìn)行機(jī)械震顫，順序及時(shí)間同叩肺，最后對(duì)其進(jìn)行吸痰處理，吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s，同時(shí)，于吸痰前后提升氧氣濃度[9-10]。

1.3.2 觀察組：在氣道分級(jí)管理的基礎(chǔ)上實(shí)施胸部物理治療。先參照氣道分級(jí)評(píng)分表對(duì)病人進(jìn)行評(píng)分，共15分，分別從咳嗽反射、分泌物黏滯度及分泌量進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)評(píng)分分為A(11～15分)、B(7～10分)、C(4～6分)、D(1～3分)4個(gè)等級(jí)，針對(duì)不同等級(jí)的病人實(shí)施物理治療，即翻身、叩背、震顫、體位引流及吸痰。A級(jí)病人給予高度重視，翻身、叩背、震顫、體位引流及吸痰均每隔2 h進(jìn)行1次；B級(jí)病人給予重視，除翻身2 h進(jìn)行1次外，其余均4 h進(jìn)行1次；C級(jí)給予關(guān)注，翻身4 h進(jìn)行1次，其余6 h進(jìn)行1次，D級(jí)病人給予普通程度的關(guān)注，翻身4 h進(jìn)行1次，其余8 h進(jìn)行1次。2組均完成4周干預(yù)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 循環(huán)功能及腎功能：2組干預(yù)后4周完成循環(huán)功能及腎功能的評(píng)估。(1)循環(huán)功能：采用超聲測(cè)量LVEF、舒張?jiān)缙诔溆逅俣?舒張晚期充盈峰速度(E/A)，同時(shí)測(cè)量病人的SBP和DBP。(2)腎功能：檢測(cè)病人的血肌酐、BUN水平[11]。

1.4.2 血?dú)夥治鲋笜?biāo)：比較2組干預(yù)前后PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)(動(dòng)脈氧分壓/吸入氧濃度)的變化。

1.4.3 并發(fā)癥及依從性：記錄2組呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、肺不張、下肢深靜脈血栓形成情況。分別從康復(fù)鍛煉、定期復(fù)查、遵醫(yī)治療、飲食干預(yù)、按時(shí)用藥等多個(gè)方面評(píng)價(jià)病人的依從性；完全依從為病人積極配合，部分依從為病人能夠主動(dòng)配合，并保持一定的自覺(jué)性；不依從為病人存在抵觸情緒；依從率=(完全依從+部分依從)/總例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 2組循環(huán)功能及腎功能比較 2組干預(yù)前循環(huán)功能及腎功能指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組SBP、DBP、LVEF及E/A均高于對(duì)照組(P<0.05)，血肌酐、BUN水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組循環(huán)功能及腎功能指標(biāo)比較

2.2 2組血?dú)庵笜?biāo)比較 2組干預(yù)前PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組干預(yù)后PaO2、氧合指數(shù)高于對(duì)照組(P<0.05)，PaCO2低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組血?dú)庵笜?biāo)比較

2.3 2組并發(fā)癥及依從性比較 觀察組干預(yù)后呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、肺不張、下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，依從率高于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 2組并發(fā)癥及依從性比較(n,%，n=92)

3 討論

重癥肺炎是臨床上常見(jiàn)的危急重癥，該病發(fā)展速度較快，治療難度較大且具有較高的死亡率[12]。重癥肺炎對(duì)病人機(jī)體造成的損傷較為嚴(yán)重，可能會(huì)對(duì)呼吸系統(tǒng)造成損傷以及引發(fā)泌尿系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的急性損傷，再加上老年病人由于年齡較大，常伴有多種基礎(chǔ)疾病，自身免疫力較低，病人發(fā)病后病情更為嚴(yán)重，預(yù)后較差。因此，積極有效的治療干預(yù)對(duì)病人的康復(fù)具有重要意義[13-14]。近年來(lái)，氣道分級(jí)管理在老年重癥肺炎病人治療中得到應(yīng)用，效果理想[15]。本研究中，觀察組干預(yù)后SBP、DBP、LVEF水平及E/A均高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組干預(yù)后血肌酐、BUN水平低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明氣道分級(jí)管理可明顯改善病人的循環(huán)功能及腎功能。老年重癥肺炎嚴(yán)重威脅到病人的生命安全及健康，機(jī)械通氣是臨床上最常采用的治療方式，在一定程度上會(huì)對(duì)病人的咳嗽反射能力產(chǎn)生抑制作用，而如何進(jìn)行有效的氣道管理則成為研究的重點(diǎn)[16]。機(jī)械通氣治療病人，對(duì)于物理治療方式的選擇十分重要，但是，頻繁的操作將會(huì)對(duì)循環(huán)功能及血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生一定的影響，因而根據(jù)病人的情況選擇物理治療對(duì)氣道管理具有重要意義[17]。氣道分級(jí)管理即先根據(jù)病人的各項(xiàng)指標(biāo)量化評(píng)估氣道情況，再依據(jù)病人氣道情況進(jìn)行分級(jí)處理，選用合適的氣道管理方案，從而改善病人的呼吸循環(huán)功能、血?dú)庵笜?biāo)等，促進(jìn)病人康復(fù)[18]。本研究中，觀察組干預(yù)后PaO2、氧合指數(shù)高于對(duì)照組(P<0.05)，PaCO2低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明氣道分級(jí)管理有助于改善病人的血?dú)庵笜?biāo)。

既往研究表明，氣道分級(jí)管理根據(jù)病人的情況采用不同頻率物理治療，選擇合理、有效的物理治療模式，能夠預(yù)防物理治療的不良反應(yīng)，減少呼吸肌負(fù)擔(dān)，恢復(fù)病人的呼吸功能，降低各種并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，提高病人的依從性[19]。本研究中，觀察組干預(yù)后呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、肺不張、下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，治療依從率高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明氣道分級(jí)管理能夠降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，提高病人的依從性。

綜上所述，氣道分級(jí)管理在老年重癥肺炎病人治療中的應(yīng)用效果顯著，有助于改善病人的循環(huán)功能及腎功能，利于呼吸功能的改善，提高病人的依從性，降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)病人恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。