彭君 嚴瑩

尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(SHPT)是終末期腎臟病病人最嚴重的并發(fā)癥，SHPT引發(fā)的高磷血癥、高鈣血癥以及甲狀旁腺素(PTH)過度分泌是血管鈣化和心血管疾病突發(fā)事件的關(guān)鍵因素，是慢性腎臟疾病病人死亡的主要原因[1-2]。由于尿毒癥病人長期血液透析，尤其是老年慢性腎衰竭病人，更易并發(fā)SHPT及多種并發(fā)癥，由此導(dǎo)致老年尿毒癥病人的生存質(zhì)量不斷下降，因此，加強老年尿毒癥病人臨床護理顯得尤為重要[3]。隨著醫(yī)療模式的不斷進步，精準護理愈來愈彰顯其在臨床診療中的優(yōu)勢，其通過一系列的標準化措施，衡量病人實際病情以及結(jié)合病人個體化差異設(shè)計的最佳護理方案，真正以病人為中心，注重臨床療效[4-5]。本研究以2017年1月至2019年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院接受血液透析治療的老年尿毒癥病人62例為研究對象，評價精準護理模式干預(yù)對老年尿毒癥病人SHPT的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月至2019年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院血液凈化中心接受血液透析治療的老年尿毒癥病人62例為研究對象，年齡64～77歲,平均(69.33±2.2)歲。納入標準：(1) 符合《血液凈化學(xué)》中尿毒癥SHPT的診斷標準；(2) 年齡> 60歲；(3) 具有血液透析治療指征，并可耐受本研究的治療方案。排除標準：(1) 各種惡性腫瘤；(2) 合并嚴重肝、肺等臟器功能衰竭；(3) 各種原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。入選病人隨機分為2組，每組31例，觀察組男16例，女15例，給予精準護理干預(yù)；對照組男14例，女17例，給予常規(guī)護理干預(yù)。2組病人在年齡、性別、透析時間、原發(fā)病、BMI等基線資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。所有病人簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2 護理干預(yù)方法 對所有老年尿毒癥病人血液透析前靜脈推注肝素進行抗凝治療，治療中2組病人均采取血液透析聯(lián)合血液灌流的治療策略。

1.2.1 對照組：采用常規(guī)形式的護理干預(yù)措施：(1)對老年尿毒癥病人及家屬進行血液透析治療的相關(guān)健康知識、并發(fā)癥防治措施以及注意事項的講解；(2)講解有關(guān)動靜脈內(nèi)瘺護理的相關(guān)知識，保持瘺口的衛(wèi)生及安全防護；(3)建議低糖、低脂、低磷飲食，適當補充蛋白質(zhì)，禁止高鉀食物，控制每日飲水量；(4)監(jiān)測老年尿毒癥病人血糖、血壓波動情況，對于存在高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，給予相應(yīng)的藥物治療，對癥處理低血糖、低血壓等意外情況，避免影響血液透析療效；(5)老年尿毒癥病人存在血管性病變，易出現(xiàn)穿刺部位感染，常規(guī)護理中加強對老年病人皮膚護理，及時更換穿刺部位敷料，嚴格執(zhí)行無菌操作。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上針對個體差異實施精準護理干預(yù)，具體為：(1)全面評估病人病情進展(詳細記錄老年尿毒癥病人每日血壓、血糖、心率、心理情況、日常飲食以及運動情況)，監(jiān)測病人體質(zhì)量以及并發(fā)癥發(fā)生狀況，建立針對老年血液透析病人完整的個性化的護理管理檔案；(2) 加強對病人的心理護理干預(yù)，系統(tǒng)評估病人心理狀態(tài)，有針對性地對病人進行專業(yè)的心理疏導(dǎo)，消除長期血液透析引發(fā)病人的緊張、焦慮、抑郁和恐慌等不良的負面情緒，同時進行有效的心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)其樹立積極樂觀的治療態(tài)度，樹立治療疾病的信心，加強老年尿毒癥病人心理健康；(3)實施科學(xué)的運動與飲食護理，利用食物稱和量杯等準確記錄病人24 h出入液，根據(jù)病人每日的實際情況與飲食習(xí)慣計算飲食中微量元素、蛋白質(zhì)[攝入量嚴格控制為1.2～1.5 g/(kg·d)]和水的攝入量，同時血紅蛋白嚴格維持在110～120 g/L(對于貧血老年病人給予重組人促紅細胞生成素或蔗糖鐵注射液靜脈輸注)；(4)實施個體化精準護理模式，血液透析專業(yè)的護理人員采用常規(guī)評估聯(lián)合人體成分分析儀，準確評估老年尿毒癥病人的容量負荷情況，根據(jù)病人內(nèi)瘺、管路以及體質(zhì)量變化，評估病人干體質(zhì)量值，設(shè)置針對病人個性化透析模式(溫度、血流量、透析液流量、透析液中鈉離子濃度、鈣離子濃度以及鉀離子濃度等)，以及因人而異地采取不同的血液透析超濾系數(shù),觀察組超濾系數(shù)控制在34.0 ～37.0 mL/(h·mmHg)，對照組常規(guī)超濾系數(shù)一般控制在15.3 mL/(h·mmHg)。

1.3 觀察指標 所有病人分別于護理干預(yù)前、后采集空腹靜脈血，貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀檢測血清全段PTH、血清鈣、磷、血肌酐(SCr)、血清BUN以及血清堿性磷酸酶(AKP)水平。采用焦慮自評量表(SAS)與抑郁自評量表(SDS)分別于護理干預(yù)前、后進行評估(SAS> 50分為有焦慮情緒，SDS > 53分為有抑郁情緒)。對2組病人護理干預(yù)前、后進行健康調(diào)查簡表(SF-36)中精神狀態(tài)、社會功能、健康狀況以及總分共計4個維度進行比較(100分制，得分越高，表示生活質(zhì)量越高)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人干預(yù)前后甲狀腺功能、鈣、磷代謝以及腎功能比較 護理干預(yù)后，2組PTH、磷、SCr、BUN和AKP水平均明顯降低，鈣水平明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組間比較，觀察組上述指標改善更明顯(P<0.05)。見表1。

表1 2組甲狀腺功能、Ca、P代謝及腎功能指標比較

2.2 2組護理干預(yù)前后焦慮、抑郁發(fā)生率及護理滿意度比較分析 護理干預(yù)后，2組焦慮、抑郁發(fā)生率均顯著降低(P< 0.05)，觀察組降低更明顯(P<0.05)；另外，觀察組護理滿意度較對照組明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表2。

表2 2組護理干預(yù)前后焦慮、抑郁發(fā)生率及護理滿意度比較(n,%，n=31)

2.3 2組生活質(zhì)量比較分析 觀察組老年病人的精神狀態(tài)、社會功能、健康狀況和總評分與對照組比較顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較分，n=31)

3 討論

血液透析對于延長終末期腎臟疾病病人的生存期具有重要意義，但在長期血液透析治療過程中，伴發(fā)以甲狀旁腺腺體的增生、PTH過度分泌以及鈣、磷代謝嚴重紊亂為主要病理特征的SHPT，其不僅嚴重降低病人生存質(zhì)量，也是誘發(fā)慢性腎臟疾病死亡的主要原因[6-8]。同時在腎功能衰竭病人長期血液透析過程中，焦慮抑郁是最為嚴重的精神心理問題，其不僅給病人帶來精神上的痛苦，而且加重老年病人病情進展，并增加腎功能衰竭并發(fā)癥的風(fēng)險。

目前，臨床上尿毒癥的治療選擇血液透析聯(lián)合血液灌流的治療策略，血液透析可以調(diào)節(jié)病人的電解質(zhì)紊亂，有效清除病人體內(nèi)毒素[9]。研究顯示，低血壓是血液透析中最常見的并發(fā)癥，可引發(fā)意識喪失、心肌缺血、心肌梗死等一系列不良反應(yīng)[10]，除此之外，循環(huán)血容量以及血液透析的超濾量等個體化差異，由此導(dǎo)致病人透析模式不一致，其臨床療效也會截然不同[11]。本研究中針對病人的個體差異、病情進展和實際情況，有針對性、合理性地制定病人正確的護理措施。研究結(jié)果顯示，精準護理干預(yù)模式和常規(guī)護理干預(yù)對改善老年病人PTH分泌、鈣、磷代謝以及腎臟功能指標，緩解老年病人焦慮、抑郁等負面情緒，提高臨床護理滿意度均有一定的效果，但精準護理干預(yù)模式顯著優(yōu)于常規(guī)護理干預(yù)模式。究其原因，在實施精準護理干預(yù)過程中，本研究首先建立透析病人的個體化護理檔案，針對病人個體化差異，精準化護理模式有效降低了低血壓等血液透析并發(fā)癥，甲狀腺功能以及鈣、磷水平出現(xiàn)明顯的改善，同時實施科學(xué)的運動與飲食護理以及個體化精準透析模式，老年透析病人腎功能指標趨于正?；?。

文獻報道顯示，有針對性地進行心理護理干預(yù)可顯著降低血液透析病人焦慮、抑郁情緒，同時提高病人依從性[12]；且對透析病人實施科學(xué)的護理干預(yù)，不僅能夠有效控制并發(fā)癥的發(fā)生，臨床治療效果得到提升，而且能夠改善病人的生存質(zhì)量[13]。本研究中，心理護理干預(yù)后極大緩解了觀察組老年尿毒癥病人的焦慮、抑郁等不良情緒，從而降低了精神心理刺激誘發(fā)的尿毒癥合并SHPT等并發(fā)癥的風(fēng)險，同時精準化護理模式顯著提高護理質(zhì)量和護理滿意度。

在精準化護理理念的指導(dǎo)下，對老年尿毒癥合并SPTH病人進行系統(tǒng)性的精準護理干預(yù)，可以使病人對治療的依從性得到提升，提高臨床護理療效，為病人提供更加優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，提高老年病人生活質(zhì)量，值得在老年尿毒癥合并SPTH病人臨床護理中推廣應(yīng)用。