潘云祥, 王會(huì)敏, 安思微, 劉艷芳, 何薇, 王麗敏, 尚寧

廣東省婦幼保健院 1超聲診斷科， 2醫(yī)學(xué)遺傳中心(廣東廣州 511400)

地中海貧血(thalassaemia)簡稱地貧，是由于遺傳基因缺陷致使血紅蛋白中的一種或一種以上珠蛋白鏈合成缺失或不足而導(dǎo)致的一組以溶血性貧血為主要特征的遺傳性疾病，屬常染色體隱性遺傳病，是全球分布最廣、累及人群最多的一種單基因病。其中，重型α地中海貧血(簡稱重型α地貧)是我國南方地區(qū)危害最大的遺傳性疾病，對(duì)母體及胎兒的危害極大，早期診斷、早期處理尤為重要。通過絨毛活檢、羊膜腔穿刺或臍血穿刺直接獲取胎兒基因是診斷重型α地貧的金標(biāo)準(zhǔn)，但作為侵入性檢查手段，存在一定程度的胎兒宮內(nèi)感染、損傷、畸形或流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道胎兒丟失率為0.5%～3%[1-2]。通過超聲檢測早孕期胎兒心胸橫徑比(CTR)、胎盤厚度(PT)、大腦中動(dòng)脈收縮期峰值流速(MCA-PSV)等指標(biāo)預(yù)測重型α地貧是日前的研究熱點(diǎn)[3-6]。本研究擬在早孕期通過超聲檢查無創(chuàng)性預(yù)測重型α地貧，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年7月至2021年1月就診于廣東省婦幼保健院的孕11～13+6周單胎孕婦的449例胎兒，依據(jù)父母雙方或胎兒的α地貧基因檢測結(jié)果分為對(duì)照組(正常胎兒，311例)、輕型組(輕型α地貧胎兒，87例)、重型組(重型α地貧胎兒，51例)。所有胎兒均進(jìn)行了孕11～13+6周產(chǎn)前超聲檢查。孕婦年齡17～42歲，平均(29.0±4.4)歲。胎兒頭臀長(crown-rump length，CRL)45～83 mm，平均(62.0±7.7)mm。

納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎妊娠；孕婦本人月經(jīng)周期規(guī)律、末次月經(jīng)時(shí)間準(zhǔn)確，早期超聲估測胎齡與月經(jīng)齡相符(誤差<3 d)；孕婦本人知曉研究目的、愿意參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因孕婦腹壁脂肪過厚等因素導(dǎo)致圖像不清、胎盤邊界不清楚、胎盤位置不佳導(dǎo)致超聲測量困難者；(2)染色體或基因檢查發(fā)現(xiàn)除α地貧以外的其他異常者；(3)同期超聲檢查發(fā)現(xiàn)明顯結(jié)構(gòu)異常或者后期隨訪發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重胎兒畸形者；(4)經(jīng)證實(shí)懷孕早期發(fā)生宮內(nèi)感染者；(5)研究過程中失隨訪者。該研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，所有孕婦均簽署知情同意書。

1.2 儀器 采用美國GE公司Voluson E10、E8、E6、三星WS80A等高端彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率介于4～8 MHz(三維容積探頭)、頻率2～6 MHz(二維凸陣探頭)。超聲檢查由經(jīng)過系統(tǒng)產(chǎn)前超聲診斷技術(shù)培訓(xùn)、具有至少5年以上婦產(chǎn)超聲工作經(jīng)驗(yàn)、獨(dú)立完成至少200例孕11～13+6周產(chǎn)前超聲檢查的高年資醫(yī)師完成；超聲檢查時(shí)，檢查者及孕婦本人均不知道胎兒的α地貧基因型。

1.3 超聲檢查要求 圖像要求清晰；測量圖像放大至感興趣區(qū)占屏幕 3/4 以上，測量起止準(zhǔn)確，所有測量均重復(fù)3次取平均值；所有圖像要求存儲(chǔ)至超聲儀器硬盤或PACS工作站備查，剔除測量不合要求的病例。(1)胎兒常規(guī)測量及篩查：取仰臥位，經(jīng)腹測量胎兒頭臀長估算孕周；篩查胎兒主要結(jié)構(gòu)，排除無腦兒、露腦畸形、胸腹壁缺損、內(nèi)臟外翻、單腔心及其他嚴(yán)重心臟結(jié)構(gòu)畸形、肢體缺失、淋巴管水囊瘤等嚴(yán)重畸形。(2)胎兒頭臀長測量：在胎兒自然姿勢下(不能過曲，亦不能過伸)，獲得胎兒標(biāo)準(zhǔn)正中矢狀切面，顯示鼻骨和外生殖器，測量胎兒顱頂部到臀底部的最大距離。(3)PT測量：聲束要求垂直于胎盤，以清晰顯示胎盤胎兒面及基底層，選取胎盤最厚處，垂直測量胎兒面絨毛板至母體面的基底層的厚度。(4)胎兒CTR測量方法：橫切胎兒胸部獲取四腔心切面，放大圖像使胸部占據(jù)整個(gè)屏幕，于舒張末期、經(jīng)房室瓣處測量心臟橫徑(從左心室外側(cè)緣到右心室外側(cè)緣的距離)，相同切面測量胸部橫徑(從肋骨外緣到肋骨外緣的距離)，CTR=心臟橫徑/胸部橫徑。(5)頸項(xiàng)透明層厚度(NT)測量方法：胎兒自然屈曲狀態(tài)下，局部放大頭部至上胸部，于正中矢狀切面測量頸部透明層最厚處。見圖1。

1.4 地貧基因的檢測方法 所有樣本由廣東省婦幼代謝與遺傳病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(廣東省婦幼保健院醫(yī)學(xué)遺傳中心)檢測。胎兒父母α地貧基因檢測：研究對(duì)象父母雙方外周血均行血紅蛋白電泳及肽鏈分析，并行α地貧基因診斷確定地貧基因型。胎兒α地貧基因檢測：所有夫妻雙方均為α地貧基因攜帶者的胎兒均在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)腹部絨毛活檢術(shù)或羊膜腔穿刺術(shù)，取絨毛組織或羊水內(nèi)細(xì)胞采用PCR技術(shù)進(jìn)行胎兒α地貧基因檢測。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析CTR、PT、NT對(duì)重型α地貧的診斷效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

注：A:CRL的測量; B:NT的測量; C:PT的測量; D:CTR的測量

注：A：CRL為71 mm；B：NT為2.4 mm；C：PT為24 mm；D：CTR為0.53

2 結(jié)果

2.1 一般資料 449例研究對(duì)象的CRL、NT、PT、CTR全部獲取成功。重型組的孕婦年齡、胎兒CRL分別與輕型組和正常組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.73、0.62，P=0.92、0.95；t=1.47、1.16，P=0.94、0.99)。見表1。

表1 一般資料比較

2.2 研究對(duì)象的CTR、PT、NT 重型組胎兒CTR、PT、NT值分別為0.53±0.04、(18.5±4.7)mm、(2.1±1.2)mm(圖2)，明顯高于輕型組和對(duì)照組[0.44±0.11、(13.2±2.3)mm、(1.6±0.5)mm; 0.38±0.04、(13.0±2.1)mm、(1.4±0.6)mm]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.09、8.91、3.85，P<0.01；t=23.14、11.38、6.94，P<0.01)。見表2。

表2 3組之間超聲檢測指標(biāo)的比較

2.3 診斷界值 根據(jù)ROC曲線，CTR、PT、NT預(yù)測重型α地貧的曲線下面積分別是0.995、0.783、0.746，診斷界值分別是0.48、16.5 mm、1.8 mm。敏感度分別為98.0%、62.7%、60.8%，特異度分別為97.2%、80.6%、80.3%。見圖3。

圖3 CTR、PT、NT預(yù)測重型α地貧的ROC曲線

3 討論

重型α地貧的主要特征是貧血，由于血漿膠體滲透壓降低和心力衰竭導(dǎo)致胎兒水腫，典型超聲表現(xiàn)為胎兒心臟增大、胸腹腔積液、肝脾腫大、全身皮膚水腫以及胎盤增厚等，這些特征在中晚孕期表現(xiàn)明顯，超聲診斷技術(shù)已經(jīng)比較成熟[7-8]。隨著超聲成像技術(shù)的提升及超聲醫(yī)生對(duì)早孕期重型α地貧胎兒認(rèn)識(shí)的不斷深入，在早孕期通過超聲無創(chuàng)性預(yù)測重型α地貧、盡量降低其對(duì)孕婦的不良影響一直是廣大產(chǎn)前超聲工作者努力的方向[3,9]。CTR、PT、MCA-PSV等在中晚孕期改變明顯的指標(biāo)，自然成為了早孕期預(yù)測重型α地貧的研究熱點(diǎn)。

NT是11～13+6周超聲篩查的重要觀察指標(biāo)，是預(yù)測非整倍體、先天性心臟病風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)，但是關(guān)于NT在預(yù)測重型α地貧的價(jià)值研究報(bào)道較少。本研究中，NT預(yù)測重型α地貧的曲線下面積是0.746，診斷界值1.8 mm，敏感度、特異度分別為60.8%、80.3%。有研究表明，當(dāng)在地貧高危胎兒中發(fā)現(xiàn)NT增厚時(shí)，染色體異常和重型α地貧的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加[10]。然而，雖然重型α地貧胎兒的NT值明顯高于正常胎兒，但其敏感度較低，診斷價(jià)值有限[10-11]。

PT容易獲取，隨著CRL的增長而增厚[12]，在重型α地貧胎兒中因胎盤增生、胎盤水腫而表現(xiàn)為胎盤增厚，但其表現(xiàn)隨胎兒貧血、心力衰竭程度越重而越明顯[9]。在本研究中，PT預(yù)測重型α地貧的曲線下面積是0.783，診斷界值16.5 mm。敏感度、特異度分別為62.7%、80.6%。本研究表明，PT對(duì)于重型α地貧的預(yù)測價(jià)值明顯低于CTR。Lee等[9]的研究也表明妊娠12～15周時(shí)，CTR的預(yù)測值優(yōu)于胎盤厚度。這可能是因?yàn)楫?dāng)胎盤與局部子宮肌層收縮相鄰或位于宮底或子宮側(cè)壁時(shí)，這可能會(huì)對(duì)測量胎盤厚度帶來一定的誤差，導(dǎo)致高估或低估了PT[13]。

超聲測量早孕期CTR擁有較高的獲取成功率，在本研究中達(dá)到100%；CTR數(shù)值穩(wěn)定，在早孕期是相對(duì)固定的值，不隨孕周的變化而明顯改變[12]。在本研究中，重型組胎兒CTR值(0.53±0.04)，明顯高于輕型組(0.44±0.11)和對(duì)照組(0.38±0.04)，通過ROC曲線分析，以0.48為診斷界值， CTR預(yù)測11～13+6周重型α地貧的曲線下面積是0.995，敏感度、特異度分別為98.0%、97.2%。說明CTR是早孕期預(yù)測重型α地貧最敏感、最可靠的指標(biāo)，具有極高的臨床價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。這與多位學(xué)者[3，9，11，14]的研究結(jié)果基本一致，但是，本研究中CTR預(yù)測重型α地貧的敏感度、特異度均高于他們的研究結(jié)果，可能的原因是：本研究的診斷界值為0.48，低于多數(shù)報(bào)道采用的0.50，提高了敏感度；同時(shí)，在病例排除標(biāo)準(zhǔn)中，沒有納入胎兒存在明顯結(jié)構(gòu)畸形或淋巴管水囊瘤同時(shí)具有CTR增大的病例，從而提高了診斷的敏感度。

對(duì)于CTR的診斷界值與正常參考值范圍，不同研究報(bào)道之間存在一定的差異。Tongsong等[15]研究表明，早孕期CTR正常值<0.5，且被沿用至今。但是甄理等[3]最近的一項(xiàng)研究表明，當(dāng)CTR>0.48時(shí)預(yù)測重型α地貧胎兒的敏感度為92.7%，特異度為95.5%，似然比為20.6%，這與本研究的結(jié)果是基本一致的。由于早孕期胎兒心臟太小，測量偏差極易產(chǎn)生，采用高分辨力儀器及較高頻率探頭獲取清晰的圖像、標(biāo)準(zhǔn)的切面、放大條件下準(zhǔn)確測量，是有效降低測量誤差、提高CTR應(yīng)用價(jià)值的基礎(chǔ)。當(dāng)CTR介于0.45～0.5之間時(shí)，結(jié)合PT、NT、MCA-PSV等指標(biāo)綜合分析，有助于降低測量誤差的影響、提高診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，早孕期胎兒CTR增大對(duì)于預(yù)測重型α地貧具有較高的診斷價(jià)值，且受孕周影響較小，值得推廣應(yīng)用。結(jié)合PT、NT等指標(biāo)綜合評(píng)估，有助于降低測量誤差的影響、提高診斷的準(zhǔn)確性，為重型α地貧的防治提供極具價(jià)值的無創(chuàng)性診斷方法。