梁迎, 趙文驅(qū), 林丹妮, 程永林, 賴娜婷

廣東燕嶺醫(yī)院 1藥劑科， 3呼吸內(nèi)科， 4麻醉科(廣東廣州 510507)； 2南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院呼吸內(nèi)科(廣東廣州 510515)； 5武警廣東省總隊(duì)醫(yī)院腎內(nèi)科(廣東廣州 510507)

可曲式支氣管鏡術(shù)(flexible bronchoscopy，F(xiàn)B)目前已經(jīng)在兒童呼吸系統(tǒng)臨床疾病的診斷廣泛開展應(yīng)用，其已經(jīng)成為臨床上安全、有效的微創(chuàng)診療技術(shù)[1]。對(duì)于在臨床檢查中無法進(jìn)行配合的兒童，可曲式支氣管鏡術(shù)需要在麻醉下進(jìn)行，以獲得更高的成功率和舒適性，因此在進(jìn)行檢查期間提供適當(dāng)有效的麻醉是關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。因此，在兒童行可曲式支氣管鏡檢查中需要使用安全、麻醉效果理想藥物組合。右美托咪定是一種α2腎上腺素受體高選擇性激動(dòng)劑，既往研究表明，單獨(dú)使用右美托咪定可以安全有效地用于成人和兒童的柔性支氣管鏡檢查[3-6]。然而，右美托咪定雖可建立與正常睡眠類似的“可喚醒”的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，但其具有鎮(zhèn)痛劑量的依賴性[7]，采用右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼在兒童可曲式支氣管鏡檢查是否可以減少右美托咪定的使用劑量仍值得探討。本研究通過采用前瞻性研究，評(píng)價(jià)不同劑量右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼在兒童行可曲式支氣管鏡檢查的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年8月于廣東燕嶺醫(yī)院行兒童行可曲式支氣管鏡檢查的患兒共90例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡5～10歲；(2)麻醉ASA分級(jí)在Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)獲得患者家屬知情同意，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并先天性疾病；(2)合心臟傳導(dǎo)阻滯；(3)對(duì)右美托咪定和瑞芬太尼過敏；(4)合并精神或心理性疾??；(5)預(yù)計(jì)行支氣管鏡檢查時(shí)間超過1 h或檢查術(shù)前血氧飽和度<90%的患者；(6)嚴(yán)重肥胖的兒童[體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2]。

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入研究的兒童根據(jù)檢查的時(shí)間編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字法分為3組，每組30例。3組患兒其平均年齡、體重、檢查時(shí)間、ASA分級(jí)和檢查類型的比例對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組兒童的一般資料對(duì)比

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 在可曲式支氣管鏡檢查之前，所有患兒都予固體禁食6 h，透明液體禁食2 h，在接待區(qū)給予咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg，然后將患兒轉(zhuǎn)移到手術(shù)室。監(jiān)測(cè)兒童的導(dǎo)聯(lián)心電圖、無創(chuàng)動(dòng)脈血壓、外周脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)和體溫(TEM)。所有患兒通過鼻插管以3 L/min給氧，建立靜脈通道。3組患兒分別采用不同劑量的右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼進(jìn)行組合麻醉，A組：采用右美托咪定0.5 μg/kg誘導(dǎo)輸注10 min，然后調(diào)整至0.5～0.7 μg/(kg·h)的速度泵入，瑞芬太尼1 μg/kg輸注2 min后，然后調(diào)整至0.05～0.2 μg/(kg·h)的速度泵入；B組：右美托咪定1 μg/kg誘導(dǎo)輸注10 min，然后調(diào)整至0.5～0.7 μg/(kg·h)的速度泵入，瑞芬太尼1 μg/kg輸注2 min后，然后調(diào)整至0.05～0.2 μg/(kg·h)的速度泵入；C組：右美托咪定1.5 μg/kg誘導(dǎo)輸注10 min，然后調(diào)整至0.5～0.7 μg/(kg·h)的速度泵入，瑞芬太尼1 μg/kg輸注2 min后，然后調(diào)整至0.05～0.2 μg/(kg·h)的速度泵入，術(shù)中鎮(zhèn)靜不足時(shí)，每5 min重復(fù)給予咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg最大使用劑量1.5 mg。

1.2.2 可曲式支氣管鏡檢查 在麻醉開始10 min后，對(duì)口腔中使用2 mL的1%利多卡因噴霧進(jìn)行局部麻醉。在進(jìn)入到聲帶，氣管和左右主支氣管時(shí)，通過支氣管鏡通道輸送3 mL 1%利多卡因以抑制咳嗽反射。一旦局部化完成并通過Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分達(dá)到3分即可進(jìn)行支氣管鏡檢查，具體支氣管鏡檢查由同一組醫(yī)師按標(biāo)準(zhǔn)操作進(jìn)行，手術(shù)結(jié)束后在PACU進(jìn)行監(jiān)護(hù)恢復(fù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄患兒在達(dá)手術(shù)室時(shí)(T1)、推注給藥后(T2)、開始支氣管鏡檢查(T3)、支氣管鏡檢查開始后10 min(T4)、支氣管鏡檢查結(jié)束(T5)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)包括心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)。記錄麻醉期間術(shù)中患兒活動(dòng)的例數(shù)，記錄3組患兒右美托咪定和瑞芬太尼總累積劑量，記錄不良事件的發(fā)生率，以及支氣管鏡檢查滿意度評(píng)分，總分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表明對(duì)檢查過程越滿意。麻醉滿意度由陪同家長與兒童溝通了解兒童麻醉感受進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)3組鏡檢滿意度：術(shù)中無嗆咳、肢動(dòng)、氣道痙攣為3分；術(shù)中偶有嗆咳、肢動(dòng)、輕度氣道痙攣為2分；術(shù)中頻發(fā)嗆咳、肢動(dòng)、持續(xù)氣道痙攣為1分，總分6分，分?jǐn)?shù)越高表明滿意度越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用SNK法，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，比較使用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒的不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)對(duì)比 3組兒童在T1時(shí)間點(diǎn)中的HR和MAP對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T2～T5時(shí)間點(diǎn)中3組的HR和MAP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且A組的HR和MAP在T2～T5均顯著高于B組和C組(P<0.05)，B組在T3和T4時(shí)間點(diǎn)中的HR和MAP顯著高于C組(P<0.05)，但T2和T5時(shí)間點(diǎn)B和C組的HR和MAP對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2、3。

表2 3組患兒的不同時(shí)間點(diǎn)的HR對(duì)比 次/min

表3 3組患兒的不同時(shí)間點(diǎn)的MAP對(duì)比

2.2 3組患兒的術(shù)中指標(biāo)對(duì)比 3組患兒術(shù)中的血氧水平均維持在98%～99%；3組患兒的麻醉開始時(shí)間、總咪達(dá)唑侖和術(shù)中出現(xiàn)活動(dòng)兒童的比例對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中A和B組麻醉開始時(shí)間、咪達(dá)唑侖用量均顯著高于C組(P<0.05)，術(shù)中出現(xiàn)非自主活動(dòng)的兒童比例中，A組顯著高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 3組患兒的術(shù)中相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.3 不良反應(yīng)對(duì)比 不良反應(yīng)比較中，3組的心動(dòng)過速、高血壓和低血氧的比例對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中A組的心動(dòng)過速、高血壓和低血氧的比例顯著高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而3組的心動(dòng)過緩、低血壓、惡心、嘔吐和術(shù)后咳嗽的比例對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 3組患兒的不良反應(yīng)對(duì)比 例(%)

2.4 支氣管鏡檢查滿意度比較 3組的麻醉滿意度和鏡檢滿意度評(píng)分對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中C組的麻醉滿意度顯著高于A組和B組，鏡檢滿意度評(píng)分顯著低于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 3組患兒的支氣管鏡檢查滿意度比較 分

3 討論

本研究結(jié)果顯示了較高劑量的右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼(右美托咪定1.5 μg/kg+瑞芬太尼1 μg/kg)可以縮短麻醉開始時(shí)間，減少術(shù)中活動(dòng)患者的比例、高血壓、心動(dòng)過速和低氧血癥的總體發(fā)生率，提高了患兒行可曲式支氣管鏡檢查的比例。同時(shí)，圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)特征如HR和MAP在C組中比在其他兩組中更穩(wěn)定，減少了術(shù)中咪達(dá)唑侖的用量，表明了右美托咪定1.5 μg/kg+瑞芬太尼1 μg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)的方案在兒童可曲式支氣管鏡檢查中是應(yīng)用效果和安全性良好的麻醉方案。

支氣管鏡檢查通常根據(jù)設(shè)備的應(yīng)用分為剛性和柔性支氣管鏡檢查，剛性支氣管鏡檢查通常用于成人和兒童的氣道或食管異物的切除，而柔性的可曲式支氣管鏡檢查通常用于呼吸科醫(yī)生和兒科醫(yī)生對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療[8]。正全身性麻醉仍然是大多數(shù)支氣管鏡檢查的所采用的方法，特別是在硬性支氣管鏡檢查和柔性支氣管鏡檢查這種相對(duì)比較復(fù)雜的操作。與局部麻醉相比，在行檢測(cè)中進(jìn)行系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)，以提高進(jìn)行檢查的安全性已經(jīng)廣泛應(yīng)用于可曲式支氣管鏡檢查中[9]。它可為支氣管鏡檢查者提供良好的手術(shù)操作條件，提高操作的安全性，也提高了患兒的術(shù)后恢復(fù)速度。減輕圍手術(shù)期壓力，提高患者滿意度、提供鎮(zhèn)靜、睡眠、鎮(zhèn)痛和肌肉無呼吸的放松條件是順利進(jìn)行支氣管鏡檢查的主要目標(biāo)[10]。目前使用多種藥物的組合麻醉鎮(zhèn)痛已經(jīng)是支氣管鏡和麻醉師采用的常用方案。瑞芬太尼作為μ阿片受體，其半衰期短且鎮(zhèn)痛效力與芬太尼相似，雖然以往的研究[11]報(bào)道瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用丙泊酚用于兒童的柔性支氣管鏡檢查，但該方案常需要采取措施抑制患者的運(yùn)動(dòng)，以及預(yù)防手術(shù)過程中發(fā)生缺氧。右美托咪定一種新的選擇性α2激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜，抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用，且它對(duì)呼吸的影響比較小[12]。研究[13]報(bào)道右美托咪定可以降低術(shù)中低血氧的發(fā)生率，以及減少呼吸道的分泌物形成。但由于兒童對(duì)藥物代謝與成人有差異，右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼的具體應(yīng)用方案級(jí)優(yōu)化在兒童行可曲式支氣管鏡檢查中仍需要進(jìn)一步優(yōu)化。

常規(guī)使用右美托咪定一般為1 μg/kg推注10 min，然后以0.2～0.7 μg/(kg·h)的速度輸注用于維持，瑞芬太尼輸注1 μg/kg推注10 min，然后以0.2～0.7 μg/(kg·h)的速率輸注進(jìn)行維持。但是，由于兒童與成人之間的藥代動(dòng)力學(xué)差異較大，右美托咪定在兒童中應(yīng)用需要較大的初始劑量才能達(dá)到成人類似的穩(wěn)態(tài)血漿藥物濃度水平[14]。因此，本研究采用0.5～1.5 μg/kg的右美托咪定輸注10 min后，3組維持的劑量一致進(jìn)行比較。而檢查中患兒的非自主活動(dòng)是可曲式支氣管鏡檢查失敗的最常見原因[14]。本研究結(jié)果顯示了C組的術(shù)中出現(xiàn)活動(dòng)的患兒僅為3.3%，表明該用藥方案其麻醉鎮(zhèn)靜的效果最好。同時(shí)C組兒童也減少了術(shù)中咪達(dá)唑侖藥物的使用，提高了血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。既往研究[15]顯示右美托咪定和瑞芬太尼的具有協(xié)同的鎮(zhèn)靜機(jī)制，其心動(dòng)過緩和低血壓是最常見的并發(fā)癥，但本研究中3組之間的心動(dòng)過緩和低血壓并發(fā)癥對(duì)比差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明該劑量應(yīng)用比較安全。

綜合上述，本研究表明了右美托咪定1.5 μg/kg+瑞芬太尼1 μg/kg的誘導(dǎo)方案在兒童可曲式支氣管鏡檢查中能提供更好的穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)，減少術(shù)中非自主活動(dòng)，臨床安全性良好，能顯著提高對(duì)支氣管鏡檢查滿意度。