賴江明, 廖秀芳, 宋艷娟, 王兵華, 曾海風(fēng), 奉伍妹, 江東新

東莞市濱海灣中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(廣東東莞 523900)

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)是搶救、治療急危重患者的特殊科室，為防止感染發(fā)生，ICU患者在監(jiān)護(hù)期間需與外界隔離，家屬不能一直陪護(hù)，在獨(dú)自面對(duì)陌生的治療環(huán)境和疾病的生理折磨雙重打擊下，往往容易導(dǎo)致焦慮、恐懼等嚴(yán)重的心理應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)治療效果產(chǎn)生不利影響[1-2]。因此，關(guān)注ICU患者的情緒管理，采用有效的心理護(hù)理方法，安撫患者在治療過程中出現(xiàn)的各種不良情緒，這對(duì)于提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義[3-5]。另一方面，ICU患者病情嚴(yán)重，加上病房環(huán)境特殊、手術(shù)創(chuàng)傷、壓瘡、藥物以及負(fù)性情緒等多方面因素的疊加效應(yīng)，容易出現(xiàn)睡眠問題[6-7]，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降[8]，影響健康恢復(fù)和生活質(zhì)量[9]。2002年，美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)已將ICU患者的睡眠問題納入其指南重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容，如何提高患者的睡眠質(zhì)量已成為醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和護(hù)理理念的轉(zhuǎn)變，臨床醫(yī)護(hù)人員越來越重視ICU患者的情緒管理、睡眠問題和生活質(zhì)量方面，在ICU患者的日常護(hù)理中，開展結(jié)構(gòu)化護(hù)理模式是為了使患者獲得高效優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，提高患者的生活質(zhì)量。本研究選取我院ICU收治的80例患者，通過結(jié)構(gòu)化護(hù)理管理，探討此護(hù)理模式下對(duì)患者的情緒、睡眠和生活質(zhì)量等方面的影響，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月至2019年4月在我院ICU收治的術(shù)后清醒患者共80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各40例。觀察組男21例，女19例，年齡38～64歲，平均(51.6±10.3)歲，疾病類型：心絞痛23例，心肌梗死7例，肺栓塞2例，其他8例；對(duì)照組男20例，女20例，年齡42～65歲，平均(50.68±9.31)歲，疾病類型：心絞痛20例，心肌梗死9例，肺栓塞4例，其他7例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；生命體征基本正常者；術(shù)后清醒，入院前睡眠正常；具有一定的理解溝通能力；患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：各種原因所致的腦功能損傷；藥物依賴的睡眠障礙或失眠癥史者；有認(rèn)知或溝通障礙；癲癇病史者；精神病史者；合并嚴(yán)重的心、肺、腎功能不全者；生命體征不穩(wěn)定；病情惡化或離世者。

兩組患者性別、年齡、疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理：遵醫(yī)囑用藥，密切觀察病情，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，檢測(cè)血?dú)庵笜?biāo)等，并及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)患者的病情變化。

1.2.2 觀察組 實(shí)施結(jié)構(gòu)化護(hù)理：(1)團(tuán)隊(duì)建設(shè)：結(jié)構(gòu)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)由主任醫(yī)師、護(hù)士長、營養(yǎng)師、心理醫(yī)師、臨床藥師人員組成，分別負(fù)責(zé)疾病科普、護(hù)理工作、飲食指導(dǎo)、心理咨詢、用藥指導(dǎo)等工作。根據(jù)患者病情及臨床經(jīng)驗(yàn)，討論制定結(jié)構(gòu)化護(hù)理方案，護(hù)士長按照工作時(shí)長、操作技能、職稱資質(zhì)等將護(hù)理人員分為若干小組，每組4～5人，并且選出工作能力強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)豐富的擔(dān)任小組長，各小組長根據(jù)實(shí)際工作內(nèi)容合理排班，定期組織所有護(hù)士進(jìn)行結(jié)構(gòu)化護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容和方法培訓(xùn)，課程培訓(xùn)方法為PPT播放和工作演示。護(hù)士長定期組織實(shí)踐技能考核，采用口頭回答護(hù)理措施和模型實(shí)操來評(píng)定掌握程度，考核結(jié)束后組織小組間經(jīng)驗(yàn)交流，相互學(xué)習(xí)，反思不足。培訓(xùn)結(jié)束至正式開展護(hù)理工作前，組長需要明確組內(nèi)成員的工作崗位及職責(zé)內(nèi)容，嚴(yán)格按照護(hù)理流程對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理。(2)結(jié)構(gòu)化健康教育：由團(tuán)隊(duì)成員共同制定結(jié)構(gòu)化健康手冊(cè)，內(nèi)容包括飲食、用藥、作息、運(yùn)動(dòng)、情緒管理和疾病知識(shí)。教育方式可采用圖片、視頻、PPT等，可以給患者及家屬直觀感受，有疑惑的當(dāng)即現(xiàn)場(chǎng)解答。(3)結(jié)構(gòu)化營養(yǎng)護(hù)理：營養(yǎng)不良時(shí)，機(jī)體抵抗能力下降，ICU患者由于不能自主進(jìn)食，營養(yǎng)攝入少，同時(shí)又處在高代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)合成受到抑制，引起負(fù)氮平衡，因此要給予ICU患者高蛋白、高熱量、高纖維營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。(4)結(jié)構(gòu)化環(huán)境護(hù)理：保持病房內(nèi)適宜的溫濕度，對(duì)層流潔凈系統(tǒng)凈化效果定期檢測(cè)，室內(nèi)空氣菌落數(shù)與物體表面定期培養(yǎng)。(5)結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理：ICU患者病情較重，臥床時(shí)間較長，局部血流回流不暢，這時(shí)分泌物、汗液等如果不及時(shí)清理容易導(dǎo)致皮膚感染，誘發(fā)壓瘡，因此要重視對(duì)ICU患者的皮膚護(hù)理。結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理為了預(yù)防壓瘡，首先要進(jìn)行有效減壓，翻身是臨床上應(yīng)用最多的方法，每2 h翻身1次，如果翻身后30 min左右仍見壓迫位置發(fā)紅，則要縮短翻身間隔時(shí)間，遇到不宜翻身的患者可以使用減壓敷貼，使用氣墊幫助減壓。其次要求每天給患者更換衣服被套，保持病床干凈舒爽，用溫毛巾擦拭皮膚，適當(dāng)涂抹潤膚霜。對(duì)于氣管切開的患者還要及時(shí)清理氣道分泌物；對(duì)于行心電監(jiān)護(hù)、中心靜脈置管患者注意避免壓迫受損皮膚或黏膜。受壓部位的皮膚要經(jīng)常觀察顏色狀態(tài)。(6)結(jié)構(gòu)化心理護(hù)理：護(hù)理前，詳細(xì)了解患者的年齡、性別、受教育程度等情況，目的是在實(shí)施結(jié)構(gòu)化心理護(hù)理過程做到因人而異。護(hù)理人員可通過各種方式科學(xué)評(píng)估患者的心理狀態(tài)，掌握患者的心理需求，采取尊重、鼓勵(lì)、柔和的方式積極與患者進(jìn)行交流，減輕患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的排斥和陌生感，從而獲得患者依賴，提高患者依從性。具體內(nèi)容如下：首先是為患者創(chuàng)造安靜、舒適、干凈的病房環(huán)境，溫濕度可以根據(jù)季節(jié)調(diào)節(jié)到舒適的水平，盡可能降低各種儀器的報(bào)警噪音，醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理過程中要盡量輕操作、輕走路、輕說話，術(shù)前做好指導(dǎo)工作，讓患者悉知手術(shù)設(shè)備和醫(yī)生資質(zhì)，消除患者及家屬對(duì)手術(shù)的疑慮，減輕患者的負(fù)面情緒。其次，利用探視時(shí)間充分發(fā)揮家屬的陪護(hù)支持作用，必要情況下適度隱瞞患者的病情，給予患者支持與鼓勵(lì)，增強(qiáng)對(duì)抗病魔的信心，防止過度畏懼、緊張等心理障礙問題出現(xiàn)。若患者已存在嚴(yán)重心理障礙問題，需引起重視，可以通過專業(yè)的心理醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行開導(dǎo)，紓解緊張情緒，及時(shí)使患者恢復(fù)積極的心態(tài)、情緒。(7)結(jié)構(gòu)化睡眠護(hù)理：減少日間睡眠時(shí)間，在夜間減少照明和環(huán)境噪音，提供眼罩給對(duì)光線敏感的患者使用，懸掛深色的窗簾，入睡前可以對(duì)患者進(jìn)行神門穴、內(nèi)關(guān)穴、三陰交、大陵穴、風(fēng)池穴和太陽穴按摩[10]，放松身心，使更好地入睡。護(hù)理人員可以根據(jù)患者的愛好播放舒緩的睡眠音樂，降低交感神經(jīng)系統(tǒng)敏感性，提高睡眠質(zhì)量。對(duì)于使用呼吸機(jī)的患者，睡前調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)參數(shù)，評(píng)估患者的疼痛不適，采取適當(dāng)?shù)奶幚斫档蛯?duì)睡眠的干擾。(8)出院隨訪：患者出院后進(jìn)行隨訪，提前通知患者隨訪時(shí)間，其中電話隨訪15次，門診隨訪10次，為期2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者睡眠質(zhì)量比較 采用Richards-Campbell睡眠量表(RCSQ)評(píng)分[11]比較兩組患者的睡眠質(zhì)量。RCSQ包含5個(gè)條目，分別為“睡眠深度”、“入睡難度”、“覺醒次數(shù)”、“再入睡難度”、“整體睡眠質(zhì)量”。RCSQ采用視覺模擬評(píng)分法評(píng)估，測(cè)量時(shí)由患者在直線上標(biāo)記出代表睡眠質(zhì)量的位置，分值0～100分，數(shù)值越高表明睡眠質(zhì)量越差。

1.3.2 兩組患者心理狀況比較 采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估患者的心理狀況，評(píng)分越高說明患者焦慮/抑郁程度越嚴(yán)重。其中，SAS臨界值為50分，高于70分為重度焦慮，60～69分為中度焦慮，50～59分為輕度焦慮；SDS臨界值為53分，高于72分為重度抑郁，63～72分為中度抑郁，53～62分為輕度抑郁。

1.3.3 兩組患者生活質(zhì)量比較 采用健康調(diào)查簡表(SF-36)[12]比較兩組患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量，內(nèi)容主要包括生理機(jī)能、生理職能、社會(huì)功能、情感職能、精神健康等維度，評(píng)分越高表示患者生活質(zhì)量越好。

1.3.4 兩組患者壓瘡發(fā)生率比較 記錄兩組患者壓瘡發(fā)生例數(shù)，并計(jì)算壓瘡發(fā)生率。

1.3.5 兩組患者護(hù)理滿意度比較 采用醫(yī)院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表評(píng)估護(hù)理滿意度，護(hù)理滿意度分為滿意、較滿意及不滿意3個(gè)等級(jí)，總評(píng)分為100分，80分以上為滿意，60～80分為較滿意，60分以下為不滿意。計(jì)算滿意度=(滿意+較滿意)/例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后睡眠質(zhì)量比較 護(hù)理前，兩組患者RCSQ各項(xiàng)評(píng)分結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，觀察組患者RCSQ各項(xiàng)評(píng)分較護(hù)理前均有不同程度降低，且均低于對(duì)照組護(hù)理后RCSQ評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后RCSQ評(píng)分比較 分

2.2 兩組患者護(hù)理前后心理狀況比較 兩組患者護(hù)理前SAS和SDS評(píng)分均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，觀察組患者SAS和SDS評(píng)分較護(hù)理前均有不同程度降低，且均低于對(duì)照組SAS和SDS評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見表2、3。

表2 兩組患者護(hù)理前后SAS評(píng)分比較 分

表3 兩組患者護(hù)理前后SDS評(píng)分比較 分

2.3 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量比較 護(hù)理前，兩組患者SF-36各維度得分基本一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，觀察組SF-36各維度得分較護(hù)理前均有不同程度的升高，且均高于對(duì)照組護(hù)理后SF-36各維度得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組患者護(hù)理前后SF-36評(píng)分比較 分

2.4 兩組患者壓瘡發(fā)生率比較 護(hù)理后，觀察組壓瘡發(fā)生率為0(1/40)，低于對(duì)照組壓瘡發(fā)生率2.50%(1/40)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=3.865，P<0.05)。

2.5 兩組患者護(hù)理滿意度比較 觀察組患者護(hù)理滿意度為97.50%，高于對(duì)照組患者護(hù)理滿意度87.50%，兩組患者護(hù)理滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.101，P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者護(hù)理滿意度比較 例(%)

3 討論

隨著醫(yī)護(hù)工作模式的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域工作的專業(yè)化要求也越來越高，而在ICU工作中，所涉及的醫(yī)學(xué)知識(shí)范圍廣泛，這就要求醫(yī)護(hù)工作者需要具備全方位的醫(yī)學(xué)知識(shí)，擁有扎實(shí)醫(yī)護(hù)操作技能，在這樣的背景下提出了結(jié)構(gòu)化護(hù)理模式管理，可以使醫(yī)護(hù)工作者在面對(duì)復(fù)雜的ICU搶救治療過程中，提高ICU的工作效率和工作質(zhì)量，改善ICU患者的生活質(zhì)量。

ICU環(huán)境特殊且陌生，沒有家屬的陪伴，交流溝通受限，各種儀器的報(bào)警聲及醫(yī)務(wù)工作人員緊張的搶救治療節(jié)奏，加上本身疾病的折磨，給患者帶來一定的精神壓力，如果患者處于持續(xù)高度緊張、恐懼的心理狀態(tài)，則極易產(chǎn)生焦慮和抑郁等不良情緒，長期可降低機(jī)體免疫力和抵抗力，不利于患者疾病痊愈，因此心理因素是影響ICU護(hù)理質(zhì)量的重要因素之一，良好的心理狀態(tài)可以改善患者的生存質(zhì)量，促進(jìn)健康恢復(fù)，可見心理護(hù)理是ICU患者的一項(xiàng)必不可少的重要工作[13-16]。ICU患者的心理護(hù)理工作復(fù)雜而繁重，不但要求護(hù)士具備熟練的專業(yè)技能，而且要求具有敏銳的觀察力。首先，提供舒適的病房環(huán)境是進(jìn)行有效的結(jié)構(gòu)化心理護(hù)理的重要前提，除了要為患者創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，保持適宜的溫濕度，采用柔和的光線，還要求護(hù)理人員在進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)做到輕、快、穩(wěn)、準(zhǔn)，避免動(dòng)作過大、聲音過響。其次，護(hù)理人員要設(shè)身處地地為患者著想，理解患者的應(yīng)激心理，多與患者交談，使患者感受到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)心，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任感和安全感，逐漸消除緊張恐懼等不良情緒[3]。本研究選取清醒的ICU危重患者進(jìn)行結(jié)構(gòu)化心理護(hù)理，結(jié)果顯示護(hù)理后，觀察組患者SAS和SDS評(píng)分較護(hù)理前均有不同程度的降低，且SAS和SDS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，說明科學(xué)有效的結(jié)構(gòu)化心理干預(yù)可以明顯改善患者的負(fù)性情緒，增強(qiáng)對(duì)抗疾病的信心，從而積極配合治療工作。

ICU收治的都是病情危重患者，患者的長期應(yīng)激狀態(tài)會(huì)使內(nèi)環(huán)境遭到破壞，此時(shí)長期臥床使得ICU患者壓瘡的發(fā)生率比普通病房患者高很多[17]。壓瘡一旦形成，必然加大治護(hù)難度，因此對(duì)于ICU患者，需要重視患者的壓瘡護(hù)理。壓瘡的形成主要與局部皮膚持續(xù)受壓、潮濕、摩擦等因素有關(guān)，其中受壓導(dǎo)致局部皮膚缺血缺氧，分泌物滲出導(dǎo)致皮膚表面潮濕，削弱皮膚的屏障保護(hù)作用，摩擦導(dǎo)致皮膚表層受損[18]。本研究對(duì)ICU患者的結(jié)構(gòu)化護(hù)理管理中，首先加強(qiáng)護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提高識(shí)別壓瘡和處理壓瘡的能力，然后針對(duì)壓瘡的誘發(fā)因素采取一系列結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理措施[19]，結(jié)果顯示，護(hù)理后觀察組壓瘡發(fā)生率比對(duì)照組低(P<0.05)，說明采用結(jié)構(gòu)化護(hù)理管理可以較好地干預(yù)ICU患者壓瘡的發(fā)生，減輕患者痛苦。

ICU患者容易發(fā)生睡眠結(jié)構(gòu)嚴(yán)重紊亂、睡眠時(shí)間被分隔、晝夜睡眠規(guī)律打破等問題。影響ICU患者睡眠質(zhì)量的因素有外在因素和內(nèi)在因素，外在因素包括環(huán)境、護(hù)理操作、藥物、機(jī)械通氣等，內(nèi)在因素有疾病原因(壓瘡、疼痛等)及心理因素(焦慮、抑郁、恐懼等)[6, 20-21]。結(jié)構(gòu)化護(hù)理模式對(duì)影響睡眠的這一系列因素都有一定的干預(yù)作用：其一，通過培訓(xùn)及結(jié)構(gòu)化環(huán)境護(hù)理可以降低噪聲、減弱關(guān)照及使護(hù)理操作盡量集中完成，為ICU患者提供舒適安靜的休息環(huán)境，降低患者的覺醒次數(shù)；其二，通過上述提到的對(duì)ICU患者的結(jié)構(gòu)化心理護(hù)理，消除患者的心理障礙，對(duì)促進(jìn)睡眠具有關(guān)鍵作用。除此之外，有研究表明中醫(yī)提倡的情志調(diào)節(jié)可以改善睡眠質(zhì)量，認(rèn)為神門是心經(jīng)原穴，主心與神志疾病，按摩該穴位可以起到養(yǎng)心安神定志的功效，配合三陰交、內(nèi)關(guān)、大陵、風(fēng)池和太陽等穴可緩解頭痛，改善睡眠質(zhì)量[22-23]。另外，研究發(fā)現(xiàn)采用音樂療法也可以提高患者的睡眠質(zhì)量，且該方法操作簡便，價(jià)格低廉[1, 24]。本研究采用結(jié)構(gòu)化睡眠護(hù)理，結(jié)果顯示護(hù)理后，觀察組患者RCSQ各項(xiàng)評(píng)分較護(hù)理前均有不同程度的降低，且均低于對(duì)照組護(hù)理后RCSQ評(píng)分(P<0.01)，同時(shí)結(jié)果顯示通過多方面的結(jié)構(gòu)化護(hù)理，觀察組SF-36各維度得分較護(hù)理前均有不同程度的升高，且均高于對(duì)照組護(hù)理后SF-36各維度得分(P<0.01)，證實(shí)了結(jié)構(gòu)化護(hù)理可以改善ICU患者的睡眠質(zhì)量，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)ICU患者實(shí)施科學(xué)、有效的結(jié)構(gòu)化護(hù)理模式，可以明顯改善患者的睡眠質(zhì)量，減少負(fù)性情緒，改善心理狀態(tài)，降低壓瘡發(fā)生率，促進(jìn)疾病痊愈和健康恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。