黃獻(xiàn)， 奉夏露

周期性癲癇樣放電(periodic epileptiform discharges,PED)是指腦電圖表現(xiàn)為癲癇樣放電(棘波、尖波、棘慢、尖慢綜合波、三相波等)以一定的周期性反復(fù)出現(xiàn)在一側(cè)或雙側(cè)大腦半球。根據(jù)放電部位的不同分為周期性一側(cè)性癲癇樣放電(periodic lateralized epileptiform discharges,PLED)、雙側(cè)周期性獨(dú)立性癲癇樣放電(BiPLED)、廣泛性周期性癲癇樣放電(generalized periodic epileptiform discharges,GPED)等。目前隨著長程腦電圖監(jiān)測廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房，原來認(rèn)為比較罕見的PED的檢出率明顯增高，有文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá)到17%～40%[1]。本文重點(diǎn)分析28例長程腦電圖監(jiān)測表現(xiàn)為PED患者的臨床及影像學(xué)資料和腦電圖特征，探討PED的病因及其相關(guān)因素。

1 資料和方法

1.1 研究對象

本研究入組的病例全部來自2019年6～12月在中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房治療并進(jìn)行連續(xù)腦電圖監(jiān)測的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①納入本研究的228例患者均行長程腦電圖監(jiān)測12 h以上；②其中腦電圖表現(xiàn)為PED的28例(12.3%)納入PED組。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦電圖和臨床表現(xiàn)具有一定特征性的未納入本研究，包括明確診斷為Creutzfeldt-Jakob病(CJD)的患者3例。

入組的228例患者中男性126例，女性102例，年齡4～83歲，平均(57.0±14.7)歲，其中PED組患者中男性19例，女性9例，年齡4～78歲，平均(52.6±17.8)歲。PED組臨床診斷為腦炎的6例，腦梗死5例，腦出血1例，神經(jīng)蠟樣脂褐質(zhì)沉積癥2例，神經(jīng)梅毒2例，代謝性腦病1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腦病1例，腦外傷3例，非霍奇金淋巴瘤1例，腦腫瘤2例，顳葉癲癇2例，Lofora體病1例，硬腦膜動(dòng)靜脈瘺栓塞術(shù)后1例。其中急性神經(jīng)系統(tǒng)病變(包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、缺血性、出血性中風(fēng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦外傷、腦腫瘤等)者19例(67.8%)。

1.2 研究方法

對所有228例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，包括性別、年齡、癲癇病史(既往曾明確診斷為癲癇的)、腦成像結(jié)構(gòu)病變[經(jīng)MRI或CT檢查顯示為皮層和皮層下灰質(zhì)和(或)白質(zhì)病變的]、意識狀態(tài)(分為昏迷狀態(tài)和非昏迷狀態(tài)，非昏迷狀態(tài)含清醒和昏睡狀態(tài))、臨床癇性發(fā)作(在腦電圖監(jiān)測過程中或監(jiān)測前后有癇性發(fā)作)、腦電圖特征及臨床預(yù)后(遺留有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，定義為修正Rankin量表評分≥3分或死亡的為預(yù)后不良[2])，探討其與PED的關(guān)系。

腦電圖檢查：應(yīng)用上海諾誠ND-2000型和北京Solar2000N無筆神經(jīng)中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，按國際10-20系統(tǒng)安放16個(gè)銀質(zhì)盤狀記錄電極，臨床診斷懷疑為顳葉癲癇的增設(shè)兩個(gè)蝶骨電極導(dǎo)聯(lián)描記，所有患者均行單、雙極記錄，并行聲、光、痛覺刺激，所有患者均在病程2～35 d進(jìn)行腦電圖檢查，描記時(shí)間12～60 h不等。

MRI檢查：采用德國西門子公司Avanto1.5T磁共振成像儀，對受檢者進(jìn)行以下掃描：軸向T1加權(quán)圖像(TR/TE:500/14ms,19層，層厚5 mm,層間距1.5 mm),軸向T2衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)像(TR/TE:8500/99ms,19層，層厚5 mm,層間距1.5 mm),SWI序列(TR/TE:49/40ms,采集矩陣250×177，層厚2 mm,反轉(zhuǎn)角15°)。

CT檢查：采用GE Light Speed VCT CT99 64排螺旋CT行頭顱增強(qiáng)掃描。所有MRI和CT檢查均在腦電圖監(jiān)測前3 d或監(jiān)測后1周之內(nèi)完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

將228例研究對象分為PED組(28例)和無PED組(200例)。228例研究對象中診斷有癲癇病史的90例，其中PED組有癲癇病史者有19例；所有228例患者均進(jìn)行影像學(xué)檢查，除5例正常外，其余均有不同程度的腦成像結(jié)構(gòu)病變。其中PED組患者檢查結(jié)果顯示17例為皮層和皮層下灰質(zhì)和白質(zhì)病變，6例僅為皮層灰質(zhì)病變，4例MRI表現(xiàn)為腦膜異常強(qiáng)化，1例CT檢查正常，未見單純腦白質(zhì)病變病例；228例患者中意識處于昏迷狀態(tài)的有67例，其中PED組處于昏迷狀態(tài)的就有14例，6例為昏睡狀態(tài)，8例意識清楚；228例患者中83例有癇性發(fā)作癥狀，其中PED組的患者中有20例臨床和腦電圖監(jiān)測到有癇性發(fā)作癥狀，其中全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作4例(2例表現(xiàn)為癲癇持續(xù)狀態(tài))；部分性運(yùn)動(dòng)性癲癇發(fā)作9例(3例為癲癇持續(xù)狀態(tài))；復(fù)雜部分性發(fā)作3例；發(fā)作性失語1例；扭轉(zhuǎn)痙攣1例；非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(NCSE)2例。228例患者中死亡11例，其中PED組患者中死亡6例(54.5%)；228例患者中遺留有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥(定義為修正Rankin量表評分≥3分)130例，其中PED組患者中有17例，PED組臨床預(yù)后不良者合計(jì)有23例。PED組與無PED組的臨床資料比較見表1。

表1 PED組與無PED組的臨床資料比較(例)

2.2 PED的相關(guān)因素分析

納入研究的228例患者中，PED組在癲癇病史、意識狀態(tài)、臨床癇性發(fā)作和臨床預(yù)后方面與無PED組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在性別、年齡和腦成像結(jié)構(gòu)性改變方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

以PED為因變量，自變量包括：年齡、性別、癲癇病史、腦成像結(jié)構(gòu)病變、意識障礙程度、臨床癇性發(fā)作和預(yù)后不良，進(jìn)行單變量邏輯回歸分析。結(jié)果顯示PED與癲癇病史、癇性發(fā)作和預(yù)后不良呈正相關(guān)，而與年齡、性別、腦成像結(jié)構(gòu)病變無關(guān)。結(jié)果詳見表2。

表2 PED相關(guān)因素分析

2.3 PED組患者的腦電圖特征

28例患者腦電圖表現(xiàn)為廣泛性周期性癲癇樣放電(GPED)者17例，表現(xiàn)為PLED者9例，2例為局部周期性癲癇樣放電；PED圖形特征表現(xiàn)為單相、雙相、三相尖波、棘波及尖慢和棘慢綜合波等，以周期性或類周期性發(fā)放，期間背景活動(dòng)常常為低波幅慢波，有1例NCSE患者可見PED與快波節(jié)律疊加，對刺激無反應(yīng)。睡眠中可持續(xù)出現(xiàn)，間隔周期0.5～2 s。一般同一患者間隔周期相對恒定，但本研究中有1例患者間隔周期卻有變化(在0.5～0.7 s和1.8～2 s之間變化)，PED為一過性圖形，但持續(xù)的時(shí)間長短不一，多在數(shù)日或2～3周消失。在腦電圖描記過程中有癇性發(fā)作者13例，其余有5例在腦電圖監(jiān)測前后曾有臨床癇性發(fā)作。病案舉例如下：圖1為一男性病毒性腦炎患者的腦電圖，表現(xiàn)為PED；圖2為男性腦梗死后繼發(fā)NCSE的患者，腦電圖顯示PDS頻率為2.5～3 Hz。

圖1 患者夏某某,男，67歲，病毒性腦炎。腦電圖示GPED。

圖2 患者謝某某，男，78歲，腦梗死后繼發(fā)NCSE。腦電圖示PDS頻率為2.5～3 Hz。

3 討論

3.1 PED患者的病因和發(fā)生機(jī)制分析

本研究中PED的病因包括病毒性腦炎、腦梗死、腦出血、神經(jīng)蠟樣脂褐質(zhì)沉積癥、神經(jīng)梅毒、代謝性腦病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腦病、腦外傷、非霍奇金淋巴瘤、腦腫瘤、顳葉癲癇、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺栓塞術(shù)后及Lofora體病等，可見PED的病因種類繁多[3-4]，但最常見的為病毒性腦炎和腦梗死，與國外文獻(xiàn)[5]報(bào)道的一致。而其中急性破壞性腦病變的有19例(67.8%)，PED組患者的影像學(xué)結(jié)果除1例外，其余都顯示與皮層或皮層下結(jié)構(gòu)的損傷有關(guān)，所以結(jié)構(gòu)性病變應(yīng)該在PED的發(fā)病機(jī)制中起主要作用[6]，有文獻(xiàn)指出這種廣泛性的腦皮層功能的病變會導(dǎo)致皮層過度興奮，可以作為空間擴(kuò)展的同步腦電圖放電的“起搏器”[7]。廣泛性PED可能是由于嚴(yán)重的腦功能障礙或皮質(zhì)通路的中斷，皮質(zhì)抑制性神經(jīng)元的損傷，或者兩者兼而有之[8]。另外代謝異常作用也不能排除，特別是癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)生需要太多的能量，引發(fā)代謝的紊亂。有國外學(xué)者通過對腦電圖表現(xiàn)為LPED患者的研究也得出了同樣的結(jié)論[9]。Hisada等[10]報(bào)道1例PLED的腦磁圖結(jié)果，認(rèn)為PLED起源于病變周圍的低灌注皮層。當(dāng)然，在本研究中，也有腦電圖表現(xiàn)為PED者而CT檢查正常，并沒有結(jié)構(gòu)性的損傷，由于目前PED產(chǎn)生的機(jī)制并沒有公認(rèn)的結(jié)論，仍需收集更多的病例進(jìn)行研究。

3.2 PED的相關(guān)因素分析

本研究發(fā)現(xiàn)PED與性別、年齡無關(guān)，納入本研究的重癥ICU患者均有不同程度的腦成像結(jié)構(gòu)性病變。PED與癲癇病史、意識障礙程度、臨床癇性發(fā)作和預(yù)后不良相關(guān)。本研究表明PED組與臨床癲癇病史呈正相關(guān)，可見曾有癲癇病史的患者更易導(dǎo)致PED的產(chǎn)生。本研究中PED組28例患者昏迷的有14例，且多為危重癥患者，研究結(jié)果顯示PED與意識障礙程度呈正相關(guān)；PED與癲癇發(fā)作的關(guān)系，本研究PED組中僅有8例始終沒有癲癇發(fā)作癥狀，而其余20例(71.4%)患者均有癲癇發(fā)作癥狀，以部分性運(yùn)動(dòng)性癲癇最為多見，其中癲癇持續(xù)狀態(tài)者有7例。在腦電圖描記過程中有癇性發(fā)作者13例，其余有5例在腦電圖監(jiān)測前后曾有臨床癇性發(fā)作，可見PED與癲癇發(fā)作密切相關(guān)[11-12]。但PED是否為癲癇發(fā)作期的表現(xiàn)，一直以來都是研究的焦點(diǎn)[13-14]。就本研究中的病例分析，部分PED確實(shí)是臨床癇性發(fā)作期的腦電圖表現(xiàn)，但大部分為發(fā)作間期表現(xiàn)。另外NCSE的診斷值得引起我們重視[15]，本研究中1例NCSE的診斷依據(jù)其PDS頻率大于2.5 Hz并疊加有快波節(jié)律，國外文獻(xiàn)[16]曾有相關(guān)報(bào)道；另1例其PDS頻率為1.5 Hz，通過靜脈注射快速抗癲癇藥物后PDS消失且其臨床癥狀也得到改善，可見其PED可以是癲癇發(fā)作期的腦電圖表現(xiàn)。該結(jié)論也支持一些特征性周期模式可以被視為發(fā)作性模式的觀點(diǎn)[17]。本研究中PED組與無PED組癇性發(fā)作比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見PED組發(fā)生癇性發(fā)作的可能性明顯比無PED組高。但是大多數(shù)PED多為發(fā)作間期的腦電圖表現(xiàn)，本研究中有2例患者明確可見PED與臨床癇性發(fā)作的轉(zhuǎn)換過程，所以也有文獻(xiàn)表明PED是癲癇發(fā)作初期或結(jié)束時(shí)的腦電圖表現(xiàn)[18],但可以肯定的是PED是神經(jīng)元興奮性增高的一種表現(xiàn)。

本研究結(jié)果顯示，PED組預(yù)后不良與無PED組比較差異有顯著意義，PED組與臨床預(yù)后不良呈正相關(guān)，PED組的患者死亡率較高，即便是幸存下來，多遺留嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[19]。國外有文獻(xiàn)[20]證實(shí)BIPD雖不常見，但從臨床管理和預(yù)測危急重患者的角度有潛在的重要價(jià)值，BIPD常由雙側(cè)急性腦損傷引起，且與癇性放電和預(yù)后不良緊密相關(guān)。

綜上所述，腦電圖表現(xiàn)為PED的患者雖然比較少見，但是由于其病因復(fù)雜多樣，產(chǎn)生機(jī)制尚無公認(rèn)的定論，但可以肯定的是大腦皮層和皮層下結(jié)構(gòu)的損傷在產(chǎn)生PED的機(jī)制中起主要作用[21]。而且PED的產(chǎn)生與意識狀態(tài)、癲癇發(fā)作、臨床預(yù)后不良密切相關(guān)，所以對于神經(jīng)系統(tǒng)危急重患者，特別是急性腦血管病及皮質(zhì)廣泛病變者應(yīng)行長程腦電圖監(jiān)測，CEEG有助于提高對危急重患者整體醫(yī)療狀況的認(rèn)識，以便盡早識別高風(fēng)險(xiǎn)癲癇發(fā)作患者及NCSE的患者和判斷預(yù)后，以早期干預(yù)治療，預(yù)防相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。