王均玉，高歡歡，何海軍，李龑，劉道兵

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨關(guān)節(jié)三科，北京 100102）

股骨頭壞死是骨傷科臨床常見的疑難病癥，髖部疼痛與關(guān)節(jié)功能障礙是股骨頭壞死的主要臨床表現(xiàn)[1]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)股骨頭發(fā)生壞死的同時(shí)，髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶、肌腱等軟組織亦出現(xiàn)相應(yīng)炎癥、粘連、變性、攣縮，導(dǎo)致髖部疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙進(jìn)一步加重，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2-3]。中醫(yī)經(jīng)筋理論認(rèn)為髖周軟組織屬于“經(jīng)筋”范疇[4]，研究發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死患者髖周足六經(jīng)筋存在明確的、規(guī)律性的“結(jié)筋病灶點(diǎn)”[5]，因此股骨頭壞死髖周軟組織病變可歸屬“經(jīng)筋病”范疇[6]。經(jīng)筋療法需按照經(jīng)筋循行取結(jié)筋病灶點(diǎn)進(jìn)行治療[7]，因此明確股骨頭壞死髖周經(jīng)筋辨證是影響治療的重要環(huán)節(jié)。本研究對(duì)190 例股骨頭壞死患者髖周結(jié)筋點(diǎn)進(jìn)行觸診，分析各經(jīng)筋證型的分布特征，以期為股骨頭壞死的經(jīng)筋療法提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)與分期標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《股骨頭壞死臨床診療規(guī)范（2015 年版）》[8]，分期標(biāo)準(zhǔn)采用國(guó)際骨循環(huán)學(xué)會(huì)（ARCO）股骨頭壞死分期標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合骨股頭壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)，且ARCO 分期為Ⅰ～Ⅲ期。2）年齡18～55 歲。3）患者簽署知情同意書同意參加研究?；颊唔毻瑫r(shí)滿足1）、2）、3）才能被納入本研究。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）因患腰部疾病、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等出現(xiàn)下肢癥狀者。2）患其他疾病，可能影響本研究的效應(yīng)指標(biāo)觀測(cè)者。3）孕婦及哺乳期婦女。4）合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病者，尤其是凝血功能障礙者。患者只要滿足1）、2）、3）、4）中的任意1 項(xiàng)，就必須被排除本研究。

1.2 一般資料 對(duì)2018 年6 月—2020 年6 月于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨關(guān)節(jié)三科門診以及住院治療的190 例骨股頭壞死患者進(jìn)行研究。190 例患者（雙髖患病169 例，左髖患病12 例，右髖患病9 例），總計(jì)359 髖。男109 例，女81 例。年齡19～54 歲，平均（37.84±9.91）歲；病程1～31 個(gè)月，平均（13.52±7.85）個(gè)月。ARCO 分期：I 期36 髖，Ⅱ期155 髖，Ⅲ期168 髖。

1.3 髖關(guān)節(jié)周圍常見結(jié)筋點(diǎn)檢查方法 循行經(jīng)過(guò)髖關(guān)節(jié)周圍的足三陽(yáng)、足三陰經(jīng)筋，共有34 個(gè)結(jié)筋點(diǎn)。結(jié)筋點(diǎn)的定位按照劉春山編著的《人體經(jīng)筋解剖圖譜》[10]：1）足太陽(yáng)經(jīng)筋：腰宜次、承扶次、殷上次、外殷上、直立次、外直立、外承扶、秩邊次。2）足陽(yáng)明經(jīng)筋：氣沖次、髀關(guān)下、關(guān)兔次、伏兔次。3）足少陽(yáng)經(jīng)筋：中空次、健胯次、五樞次、上風(fēng)市、風(fēng)市次、陽(yáng)陵次、髀樞、髀樞上、髀樞內(nèi)、環(huán)跳次、維道次。4）足太陰經(jīng)筋：府舍次、沖門次、箕門次。5）足厥陰經(jīng)筋：足五里次、急脈次、血海次、陰廉次、陰包次。6）足少陰經(jīng)筋：地五里次、內(nèi)直立、內(nèi)殷上。

1.3.1 操作方法 采用觸診檢查法，以人體壓痛力學(xué)定量測(cè)試儀測(cè)試壓力。將壓力傳感器垂直固定于結(jié)筋點(diǎn)處的皮膚上，勻速按壓傳感器，壓力計(jì)顯示位移值。通過(guò)壓力傳感器的顯示值，控制每次的按壓力為600 kPa[11]，以保證每次檢查時(shí)的按壓力基本相同。該操作由檢查者1 人完成，以盡量減小人為誤差，以此判斷該點(diǎn)的壓痛情況。

1.3.2 結(jié)筋病灶點(diǎn)的確定 患者取臥位，身體自然放松。檢查者一手固定髖關(guān)節(jié)保持不動(dòng)，另一手持人體壓痛力學(xué)定量測(cè)試儀，以循經(jīng)觸診為原則，按照髖關(guān)節(jié)前側(cè)、外側(cè)、后側(cè)、內(nèi)側(cè)的順序，依次對(duì)足陽(yáng)明經(jīng)筋、足少陽(yáng)經(jīng)筋、足太陽(yáng)經(jīng)筋、足三陰經(jīng)筋的結(jié)筋點(diǎn)進(jìn)行按壓。結(jié)合患者對(duì)觸診時(shí)的反應(yīng)作出判斷：1）平時(shí)自覺無(wú)明顯疼痛，觸診時(shí)疼痛明顯。2）平時(shí)自覺疼痛，觸診時(shí)疼痛明顯加重。以此確定并記錄結(jié)筋病灶點(diǎn)的名稱及其所屬經(jīng)筋。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2016 和SPSS 22.0 軟件對(duì)所采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 足六經(jīng)筋在髖部結(jié)筋病灶點(diǎn)的分布 190 例（359 髖）股骨頭壞死患者，27 髖結(jié)筋點(diǎn)壓痛不明顯，332 髖（占92.48%）存在數(shù)量不等的具有明顯壓痛特征的結(jié)筋點(diǎn)，即結(jié)筋病灶點(diǎn)。結(jié)筋病灶點(diǎn)出現(xiàn)頻數(shù)由高到低排列，前10 位結(jié)果見表1。足六經(jīng)筋在髖部各經(jīng)筋結(jié)筋病灶點(diǎn)的總頻數(shù)、平均頻數(shù)（總頻數(shù)/結(jié)筋點(diǎn)數(shù)量）、平均出現(xiàn)頻率分布見表2。

表1 足六經(jīng)筋在髖部結(jié)筋病灶點(diǎn)的出現(xiàn)頻次排名Tab.1 Frequency of the six meridians tendons of the foot are located in the focus of the hip

表2 足六經(jīng)筋在髖部各經(jīng)筋的結(jié)筋病灶點(diǎn)分布Tab.2 Distribution of the focus of the six meridians of foot in each meridians of hip

2.2 足六經(jīng)筋在髖部各經(jīng)筋證型分布 髖關(guān)節(jié)周圍的經(jīng)筋共有6 條：足太陽(yáng)經(jīng)筋、足陽(yáng)明經(jīng)筋、足少陽(yáng)經(jīng)筋、足太陰經(jīng)筋、足厥陰經(jīng)筋和足少陰經(jīng)筋。因足三陰經(jīng)筋并行分布于髖關(guān)節(jié)的前內(nèi)側(cè)，結(jié)聚為一體，在生理結(jié)構(gòu)、功能上均為一個(gè)整體，故將足三陰經(jīng)筋合并為1 種經(jīng)筋證型。因此，單一經(jīng)筋證型共4 種：足太陽(yáng)經(jīng)筋型、足陽(yáng)明經(jīng)筋型、足少陽(yáng)經(jīng)筋型、足三陰經(jīng)筋型。復(fù)合證型包括：兩種經(jīng)筋復(fù)合型、3 種經(jīng)筋以上復(fù)合型。各經(jīng)筋證型的出現(xiàn)頻率見表3。單一經(jīng)筋證型與復(fù)合經(jīng)筋證型分布見表4。

表3 股骨頭壞死各經(jīng)筋證型的分布Tab.3 Distribution of syndrome types of femoral head necrosis

表4 單一經(jīng)筋證型與復(fù)合經(jīng)筋證型分布Tab.4 Distribution of syndrome types of single and compound meridians and tendons

3 討論

3.1 經(jīng)筋辨證分型對(duì)股骨頭壞死保髖治療的重要意義 髖關(guān)節(jié)是人體筋肉系統(tǒng)結(jié)聚最為豐富和集中的關(guān)節(jié)，其周圍由大量肌肉、肌腱、韌帶等運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的軟組織構(gòu)成，這些軟組織結(jié)構(gòu)均屬于中醫(yī)“經(jīng)筋”范疇[12]，而經(jīng)筋病變也容易出現(xiàn)在軟組織結(jié)構(gòu)豐厚、復(fù)雜的部位。循行于髖部的足六經(jīng)筋，分別結(jié)、聚、絡(luò)于髀樞周圍，與髀樞構(gòu)成了“機(jī)關(guān)之室”（《靈樞·邪客》），共同維持著髖關(guān)節(jié)正常的生理功能，與髖關(guān)節(jié)在結(jié)構(gòu)和功能上是一個(gè)統(tǒng)一的整體。股骨頭壞死為骨傷科臨床常見的難治性疾病，多發(fā)于青壯年，且發(fā)病率與致殘率較高。研究發(fā)現(xiàn)，髖周足六經(jīng)筋共同參與了股骨頭壞死發(fā)生、發(fā)展的全過(guò)程，其結(jié)構(gòu)或功能發(fā)生異常是引起股骨頭壞死患者髖關(guān)節(jié)疼痛、功能受限的重要因素[5]。以經(jīng)筋理論為指導(dǎo)的股骨頭壞死保髖治療提出了從筋論治的原則，針對(duì)髖周病變的經(jīng)筋，尤其是具有痛性特征的病理性結(jié)筋病灶點(diǎn)的“解結(jié)”治療，以解除“橫絡(luò)”（《靈樞·刺節(jié)真邪》）的卡壓，恢復(fù)經(jīng)筋“主束骨”“利機(jī)關(guān)”的生理功能[13]。張景岳在《類經(jīng)》中言“以痛為腧，即其痛處是也”，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》指出“病在筋，調(diào)之筋……”，是指導(dǎo)經(jīng)筋病變治療的基本原則。因此，股骨頭壞死髖周病變的經(jīng)筋是保髖治療的重要對(duì)象，探析股骨頭壞死髖周各經(jīng)筋證型的分布特征，既可明確經(jīng)筋病變的病位，又可確定治療部位，具有診斷和治療的雙重意義。

3.2 股骨頭壞死髖周經(jīng)筋辨證的臨床特征 股骨頭壞死的經(jīng)筋辨證分型是通過(guò)觀察分析髖周經(jīng)筋病變的規(guī)律，進(jìn)行辨證分析，以指導(dǎo)臨床進(jìn)行髖周經(jīng)筋病的治療。本研究納入190 例（359 髖）股骨頭壞死患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)有27 髖（7.52%）結(jié)筋病灶點(diǎn)不明顯，因此無(wú)法判定經(jīng)筋證型，該特征亦符合股骨頭壞死起病隱匿、部分患者在發(fā)病早期癥狀及體征不典型的特點(diǎn)。在本研究中，此類無(wú)癥狀、無(wú)痛點(diǎn)的股骨頭壞死患者確診，多因?qū)?cè)髖關(guān)節(jié)疼痛明顯，于髖關(guān)節(jié)核磁共振成像（MRI）、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）等檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)；或因患者長(zhǎng)期攝入大量激素而篩查股骨頭壞死時(shí)確診，亦說(shuō)明越來(lái)越多的臨床醫(yī)師對(duì)股骨頭壞死的相關(guān)致病因素已經(jīng)足夠重視，從而降低了股骨頭壞死的漏診、誤診率。

3.2.1 足陽(yáng)明經(jīng)筋型、足三陰經(jīng)筋型及其復(fù)合證型分布特點(diǎn) 在本研究中，股骨頭壞死經(jīng)筋辨證最常見的單一證型為足陽(yáng)明經(jīng)筋型（16.99%）和足三陰經(jīng)筋型（15.04%）。在兩經(jīng)筋復(fù)合證型中，足陽(yáng)明經(jīng)筋的總出現(xiàn)率為21.45%，足三陰經(jīng)筋的總出現(xiàn)率為20.34%。因此，單一型和兩經(jīng)筋復(fù)合型的陽(yáng)明經(jīng)筋出現(xiàn)率總計(jì)38.44%，單一型和兩經(jīng)筋復(fù)合型的足三陰經(jīng)筋出現(xiàn)率總計(jì)35.38%。足陽(yáng)明經(jīng)筋和足三陰經(jīng)筋的結(jié)筋病灶點(diǎn)平均出現(xiàn)頻率分別為38.23%與21.22%，而足太陰經(jīng)筋結(jié)筋病灶點(diǎn)平均出現(xiàn)頻率為46.33%，說(shuō)明足三陰經(jīng)筋的病變以足太陰經(jīng)筋為主。足陽(yáng)明經(jīng)筋、足三陰經(jīng)筋分別循行分布在髖關(guān)節(jié)的前側(cè)、前內(nèi)側(cè)，與髖關(guān)節(jié)的生理關(guān)系緊密。正如《素問(wèn)·痿論》所言：“陽(yáng)明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋。”陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，化生水谷精微，使經(jīng)脈氣血旺盛，從而濡養(yǎng)筋肉骨節(jié)。陽(yáng)明化生水谷精微，脾主運(yùn)化，若脾經(jīng)氣血旺盛，脾臟運(yùn)化水谷精微功能正常，四肢筋肉骨節(jié)得以充分濡養(yǎng)，在髖部則髖關(guān)節(jié)筋肉有力，骨節(jié)滑利，活動(dòng)自如；若脾經(jīng)氣血虛衰，運(yùn)化失常，在髖部則見髖關(guān)節(jié)筋肉失養(yǎng)，痿軟無(wú)力。

從生物力學(xué)角度分析，足陽(yáng)明經(jīng)筋位于髖關(guān)節(jié)前側(cè)，在髖部的循行經(jīng)過(guò)股直肌、縫匠肌和股外側(cè)肌等肌肉，其病變易導(dǎo)致髖部前側(cè)疼痛，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)外旋等活動(dòng)受限等表現(xiàn)。足三陰經(jīng)筋位于髖關(guān)節(jié)的前內(nèi)側(cè)，在髖部的循行經(jīng)過(guò)大收肌、長(zhǎng)收肌、短收肌、恥骨肌等肌肉，其病變易出現(xiàn)髖內(nèi)側(cè)疼痛，使髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收、屈曲、內(nèi)外旋等活動(dòng)受限。值得注意的是，結(jié)筋病灶點(diǎn)出現(xiàn)頻數(shù)最高的前3 位依次是：氣沖（282 次）、府舍（239 次）、沖門（221 次），其分屬位于腹股溝處的足陽(yáng)明經(jīng)筋和足太陰經(jīng)筋，該特征與股骨頭壞死典型癥狀是腹股溝區(qū)疼痛相一致[14]。

3.2.2 足太陽(yáng)經(jīng)筋型、足少陽(yáng)經(jīng)筋型及其復(fù)合證型的分布特點(diǎn) 在本研究中，單一的足太陽(yáng)經(jīng)筋型和足少陽(yáng)經(jīng)筋型出現(xiàn)頻率分別達(dá)到8.64%、6.41%。在兩經(jīng)筋復(fù)合證型中，足太陽(yáng)經(jīng)筋的總出現(xiàn)率為17.55%，足少陽(yáng)經(jīng)筋的總出現(xiàn)率為15.88%。因此，單一型和兩經(jīng)筋復(fù)合型的足太陽(yáng)經(jīng)筋總出現(xiàn)率總計(jì)26.19%，單一型和兩經(jīng)筋復(fù)合型的足少陽(yáng)經(jīng)筋總出現(xiàn)率總計(jì)22.29%。足太陽(yáng)經(jīng)筋和足少陽(yáng)經(jīng)筋的結(jié)筋病灶點(diǎn)平均出現(xiàn)頻率分別為15.36%與23.40%。結(jié)筋病灶點(diǎn)壓痛出現(xiàn)頻數(shù)最高的為足少陽(yáng)經(jīng)筋，共出現(xiàn)11 處結(jié)筋病灶點(diǎn)，總出現(xiàn)頻數(shù)達(dá)到924 次，平均出現(xiàn)頻率為23.40%。足太陽(yáng)經(jīng)筋共出現(xiàn)8 處結(jié)筋病灶點(diǎn)，總出現(xiàn)頻數(shù)為441 次，平均出現(xiàn)頻率為15.36%。足太陽(yáng)經(jīng)筋、足少陽(yáng)經(jīng)筋分別循行、分布于髖關(guān)節(jié)的后側(cè)、外側(cè)，與髖關(guān)節(jié)的生理關(guān)系聯(lián)系緊密。足太陽(yáng)為“諸陽(yáng)主氣”（《素問(wèn)·熱論》），陽(yáng)氣盛衰與筋的剛?cè)嶂悦芮邢嚓P(guān)。王冰在《補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》亦言：“然陽(yáng)氣者，內(nèi)化精微……以固于筋?！弊闾?yáng)經(jīng)筋陽(yáng)氣和，則筋肉柔順；陽(yáng)盛為熱，則易筋縱不收；陽(yáng)虛為寒，則易反折筋急。足少陽(yáng)經(jīng)筋循行“上走髀”，且“少陽(yáng)主筋”，若足少陽(yáng)經(jīng)氣不利，出現(xiàn)髀樞筋攣節(jié)痛，不能行走；或失于筋的約束而痿軟不用，活動(dòng)不利。所以，足太陽(yáng)、足少陽(yáng)經(jīng)筋共同維持著筋的剛?cè)嶂?，為髖關(guān)節(jié)正常發(fā)揮筋的生理功能創(chuàng)造條件。

足太陽(yáng)經(jīng)筋在髖部的循行經(jīng)過(guò)臀上皮神經(jīng)區(qū)、臀大肌、臀中肌、梨狀肌、股二頭肌等部位，其病變易導(dǎo)致腰臀部、髖后側(cè)疼痛乏力及髖關(guān)節(jié)屈伸、外展、內(nèi)外旋等活動(dòng)受限。足太陽(yáng)經(jīng)筋的腰宜次位于腰臀部，出現(xiàn)頻數(shù)高達(dá)139 次，出現(xiàn)頻率為38.72%，在髖部結(jié)筋病灶點(diǎn)中出現(xiàn)頻率排第4 位，這與足太陽(yáng)經(jīng)筋“上結(jié)于臀”的生理特性相一致，亦與臨床診療中發(fā)現(xiàn)部分股骨頭壞死患者主要癥狀為腰臀部疼痛相一致[15]。足少陽(yáng)經(jīng)筋在髖部的循行經(jīng)過(guò)闊筋膜張肌、縫匠肌、臀中肌、髂脛束等部位，其病變易導(dǎo)致髖外側(cè)、大腿外側(cè)疼痛乏力及髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收、內(nèi)外旋等活動(dòng)受限。足少陽(yáng)經(jīng)筋出現(xiàn)頻數(shù)最高的4 個(gè)結(jié)筋病灶點(diǎn)為：環(huán)跳（112 次）、健胯（107 次）、中空（101 次）、髀樞上（96 次），在髖周結(jié)筋病灶點(diǎn)中出現(xiàn)頻率分別排第6、7、8、9 位，充分體現(xiàn)了“少陽(yáng)主筋”（《靈樞·跟結(jié)》）的生理特性。

本研究結(jié)果顯示，足六經(jīng)筋循行分布于髖關(guān)節(jié)周圍，共同維持著髖關(guān)節(jié)正常的生理功能。髖周足六經(jīng)筋的病變與股骨頭壞死患者髖部疼痛及功能受限緊密相關(guān)。對(duì)股骨頭壞死患者髖周經(jīng)筋辨證分型的規(guī)律進(jìn)行探討，為股骨頭壞死的經(jīng)筋療法提供了理論依據(jù)。經(jīng)筋理論指導(dǎo)下的股骨頭壞死保髖治療提出了“從筋論治”“筋骨并重”的治療理念，使中醫(yī)對(duì)股骨頭壞死的認(rèn)識(shí)更加全面?！氨娼钍┲巍遍_拓了股骨頭壞死保髖治療的新思路，有利于推動(dòng)經(jīng)筋理論在股骨頭壞死保髖治療中的應(yīng)用，提高保髖治療的臨床療效。目前本研究為單中心研究，且入組病例較少，尚需多中心、大樣本病例提供數(shù)據(jù)支持，進(jìn)行更加深入的臨床研究。