劉 寧

河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，河南省洛陽(yáng)市 471000

胸腔鏡手術(shù)為胸部微創(chuàng)外科代表性手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、美觀性好等優(yōu)勢(shì)[1]。除少數(shù)嚴(yán)重心肺功能不全或耐受性差患者外，該手術(shù)適用于胸膜、肺部等多種疾病[2]。全身麻醉為胸腔鏡手術(shù)常用麻醉方式，可有效抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用[3-4],但該麻醉方式作用范圍廣，麻藥使用劑量大，易引發(fā)多種并發(fā)癥。因此，應(yīng)選擇更為有效的麻醉方式以幫助患者平穩(wěn)度過(guò)圍術(shù)期。本研究旨在探討全麻復(fù)合肋間神經(jīng)阻滯在胸腔鏡手術(shù)患者中的麻醉效果及對(duì)患者免疫功能的影響。具示如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月—2019年9月于我院行胸腔鏡手術(shù)的患者50例，隨機(jī)分為兩組，每組25例。對(duì)照組男13例，女12例；年齡20～45歲，平均年齡(36.51±2.82)歲。觀察組男14例，女11例；年齡20～46歲，平均年齡(36.60±2.85)歲。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有胸腔鏡手術(shù)指征；②無(wú)全麻、肋間神經(jīng)阻滯禁忌證；③患者及家屬自愿簽署知情同意書(shū)；④無(wú)鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物依賴史；⑤美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；②內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)疾病者；③急性感染期患者；④對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；⑤精神疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組給予全身麻醉：患者入室前30min肌內(nèi)注射硫酸阿托品注射液0.3～0.5mg、苯巴比妥鈉注射液0.1～0.2g；進(jìn)入手術(shù)室后，開(kāi)放外周靜脈通路，依次靜脈注射羅庫(kù)溴銨注射液(華北制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103235，規(guī)格：5ml∶50mg)0.6～1mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)宇H20054171，規(guī)格：1ml∶50μg)0.1～0.5μg/kg、丙泊酚注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138，規(guī)格：20ml∶0.2g)1.5～2.5mg/kg；氣管插管后連接呼吸機(jī)，維持呼吸頻率10～12次/min、氧流量2L/min；術(shù)中給予0.5%～3%吸入用七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120ml)以維持麻醉。

1.3.2 觀察組給予全麻復(fù)合肋間神經(jīng)阻滯：選取開(kāi)胸切口處肋間、切口上下兩處肋間、胸腔引流管放置處肋間以及其下一處肋間，由壁層胸膜向外側(cè)方向在各肋間上肋骨下邊緣距離肋椎關(guān)節(jié)外5～8cm 處注入0.375%鹽酸羅哌卡因注射液(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052716，規(guī)格：10ml∶75mg)5～8ml，進(jìn)行神經(jīng)阻滯，顯效后行全身麻醉，方法與對(duì)照組保持一致。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組鎮(zhèn)痛維持時(shí)間以及蘇醒時(shí)間。(2)比較兩組術(shù)前、術(shù)后CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。(3)采用VAS評(píng)分表[5]評(píng)估兩組術(shù)后6h、12h以及24h疼痛程度，共計(jì)10分，分值越高表示疼痛越劇烈。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果 與對(duì)照組相比，觀察組鎮(zhèn)痛維持時(shí)間較長(zhǎng)、蘇醒時(shí)間較早，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉效果對(duì)比

2.2 免疫功能 術(shù)后，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均較術(shù)前下降，但觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后免疫功能對(duì)比

2.3 疼痛程度 與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后6h、12h、24h的VAS評(píng)分均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間VAS評(píng)分對(duì)比分)

3 討論

普通開(kāi)胸手術(shù)切口多在20cm以上，嚴(yán)重?fù)p傷胸壁結(jié)構(gòu)，且術(shù)中強(qiáng)行切斷胸壁各層肌肉、撐開(kāi)肋間，易造成術(shù)后劇烈疼痛，影響患者恢復(fù)[6]。胸腔鏡手術(shù)利用微小醫(yī)用攝像頭，將胸腔內(nèi)情況投射至大屏幕，充分暴露手術(shù)視野，清晰顯示病變細(xì)微結(jié)構(gòu)，利于準(zhǔn)確判斷手術(shù)切除范圍，從而提高疾病治愈率[7]。但值得注意的是，在放置、使用胸腔鏡器械的過(guò)程中，易對(duì)肋骨產(chǎn)生過(guò)度杠桿作用，同時(shí)壓迫肋間神經(jīng)，引發(fā)術(shù)后疼痛[8]。因此，應(yīng)給予有效麻醉管理，以提升麻醉效果，進(jìn)而改善預(yù)后。

本研究顯示，與對(duì)照組相比，觀察組鎮(zhèn)痛維持時(shí)間較長(zhǎng)、蘇醒時(shí)間較早；術(shù)后兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均較術(shù)前下降，但觀察組高于對(duì)照組；此外，觀察組術(shù)后6h、12h以及24h VAS評(píng)分均較對(duì)照組低。表明全麻復(fù)合肋間神經(jīng)阻滯在胸腔鏡手術(shù)患者中應(yīng)用效果顯著，利于延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，保護(hù)患者免疫功能，緩解術(shù)后疼痛。分析其原因：肋間神經(jīng)主要位于胸膜及肋間筋膜之間，包括運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及交感神經(jīng)纖維，阻滯節(jié)點(diǎn)較多，注入局麻藥后，可快速阻斷傷害性刺激進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，出現(xiàn)疼痛敏化[9]。由于疼痛刺激可興奮交感神經(jīng)，促進(jìn)去甲腎上腺素及兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)的分泌與釋放，從而引發(fā)強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)及免疫反應(yīng)，加之麻醉藥物影響機(jī)體呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)，易造成患者免疫系統(tǒng)紊亂，進(jìn)而出現(xiàn)免疫抑制[10]。研究表明，CD3+可反映細(xì)胞免疫功能狀態(tài)，其水平降低多提示機(jī)體免疫功能減弱[11]。CD4+為調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的樞紐細(xì)胞，CD8+為直接殺傷性細(xì)胞，可增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤效應(yīng)。CD4+/CD8+則多用于判斷免疫系統(tǒng)是否失衡[12]。肋間神經(jīng)阻滯通過(guò)超前鎮(zhèn)痛有效減少了機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，從而穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)及循環(huán)系統(tǒng)，保護(hù)機(jī)體免疫功能。聯(lián)合全身麻醉時(shí)，可利用阿片類(lèi)藥物調(diào)節(jié)擬下行性疼痛，阻斷痛覺(jué)在脊髓水平的上行傳導(dǎo)通路，進(jìn)而達(dá)到強(qiáng)化鎮(zhèn)痛的效果[13-14]。此外，本研究所用局麻藥物羅哌卡因，具有感覺(jué)神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的特性，且對(duì)呼吸肌作用較小，利于保護(hù)患者肺功能[15]。

綜上所述，全麻復(fù)合肋間神經(jīng)阻滯在胸腔鏡手術(shù)患者中應(yīng)用效果顯著，利于延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，保護(hù)患者免疫功能，緩解術(shù)后疼痛，值得推廣使用。