陳嬰嬰

福建省廈門(mén)市兒童醫(yī)院 361100

先天性巨結(jié)腸是臨床常見(jiàn)的一種小兒先天性腸道疾病。當(dāng)前臨床針對(duì)先天性巨結(jié)腸的有效治療措施為手術(shù)療法，其中經(jīng)肛門(mén)巨結(jié)腸根治術(shù)較為常見(jiàn)，具有術(shù)口及機(jī)體損傷小等優(yōu)點(diǎn)，但由于患兒年齡普遍較小，缺乏完善的認(rèn)知與情感能力，因而容易對(duì)治療產(chǎn)生緊張、害怕等負(fù)性情緒，甚至可能出現(xiàn)抵觸治療的行為，對(duì)其整體臨床療效影響很大，因此，需要在患兒治療的同時(shí)給予全面優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)，以提高患兒的治療依從性，改善其預(yù)后[1-2]。為進(jìn)一步提高先天性巨結(jié)腸經(jīng)肛門(mén)行巨結(jié)腸根治術(shù)患兒的臨床治療有效率及預(yù)后質(zhì)量，本文將精細(xì)化護(hù)理干預(yù)應(yīng)用其中，以觀察其應(yīng)用效果與價(jià)值，具體內(nèi)容現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月—2020年2月在我院進(jìn)行經(jīng)肛門(mén)巨結(jié)腸根治術(shù)的先天性巨結(jié)腸患兒50例作為觀察對(duì)象，按照“長(zhǎng)短簽抽取”的方法隨機(jī)將其分為對(duì)照組和觀察組，每組25例，無(wú)退出病例。對(duì)照組中男14例，女11例；年齡4個(gè)月～5歲，平均年齡(2.69±0.58)歲。觀察組中男13例，女12例；年齡3個(gè)月～5歲，平均年齡(2.58±0.52)歲。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所選患兒臨床癥狀均符合《先天性巨結(jié)腸病理診斷規(guī)范》[3]內(nèi)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床鋇灌腸、腹部CT等檢查確診；(2)所選患兒家屬均已知情并簽署知情同意書(shū)。本次研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在經(jīng)肛門(mén)巨結(jié)腸根治術(shù)相關(guān)禁忌證的患兒；(2)合并先天性心臟病、凝血功能障礙、肝腎功能障礙、感染性疾病的患兒。

1.3 護(hù)理方法 對(duì)照組患兒給予常規(guī)圍手術(shù)護(hù)理干預(yù)，包括術(shù)前進(jìn)行口頭上簡(jiǎn)單的疾病知識(shí)健康宣教，告知患兒家屬手術(shù)的有關(guān)注意事項(xiàng)，并在術(shù)前遵醫(yī)囑進(jìn)行灌腸等基礎(chǔ)措施；術(shù)中密切關(guān)注患兒生命體征是否有異常情況，如有要及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)師進(jìn)行處理。此外，積極配合主治醫(yī)師傳遞手術(shù)器械，并在手術(shù)完成后做好交接工作；術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患兒生命體征變化、保持病房干凈規(guī)整、遵醫(yī)囑給予藥物治療和適時(shí)進(jìn)行飲食指導(dǎo)等。

觀察組患兒在對(duì)照組的護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下：(1)術(shù)前護(hù)理干預(yù)。①精細(xì)化的健康宣教與心理護(hù)理：先天性巨結(jié)腸患兒往往年齡較小，情感、認(rèn)知等體系建立尚不完善，加之家屬對(duì)疾病與手術(shù)治療的認(rèn)知度不高、對(duì)患兒的過(guò)高關(guān)注等因素，都可能引發(fā)患兒及其家屬產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)抵觸、反抗行為，不利于手術(shù)的開(kāi)展。護(hù)理人員應(yīng)在患兒及其家屬入院之初進(jìn)行友好有效溝通，通過(guò)宣傳手冊(cè)、宣傳視頻、宣傳欄、“面對(duì)面”談話、集中講座等方式進(jìn)行個(gè)性化的健康宣教，介紹手術(shù)治療的相關(guān)成功案例，以消除家屬的擔(dān)憂，提高患兒及其家屬的治療依從性。對(duì)不同年齡的患兒采取個(gè)性化的心理護(hù)理方式，對(duì)2歲以下患兒可采用玩具、鮮艷圖冊(cè)等物吸引其注意力，對(duì)2歲以上具備一定認(rèn)知能力的患兒可以通過(guò)形象生動(dòng)、簡(jiǎn)易直白的比喻、語(yǔ)言進(jìn)行溝通，或是通過(guò)偶像力量提高患兒的治療配合度與積極性。②精細(xì)化的營(yíng)養(yǎng)支持：大多數(shù)患兒由于長(zhǎng)期存在便秘、腹脹、貧血等癥狀，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并無(wú)法支持其進(jìn)行手術(shù)。因此，護(hù)理人員需要在術(shù)前依據(jù)患兒具體情況制定個(gè)性化的飲食方案，保證患兒攝入足量的高蛋白、高維生素、高熱量的易消化食物，嚴(yán)禁患兒食用生冷刺激食物；對(duì)于貧血或營(yíng)養(yǎng)不良較為嚴(yán)重的患兒應(yīng)及時(shí)輸注新鮮血液、營(yíng)養(yǎng)藥物及白蛋白等，以提高患兒的機(jī)體抵抗力。③精細(xì)化的腸道準(zhǔn)備：術(shù)前灌腸是保證手術(shù)成功，減少術(shù)后腸炎、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率的重要步驟，灌腸時(shí)間應(yīng)依據(jù)患兒的腹脹程度決定，一般在術(shù)前7d進(jìn)行，通過(guò)注射10ml/kg 0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行灌腸，其間注意控制溫度在37～40℃，1次/d，并在手術(shù)前1d與手術(shù)當(dāng)天早晨進(jìn)行清潔灌腸，直至抽出的溶液中不含有糞汁。(2)術(shù)后護(hù)理干預(yù)。①精細(xì)化病情監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)患兒采取去枕平臥位，并將頭部偏向一側(cè)，以免嘔吐物反流造成窒息；及時(shí)清除患兒口鼻分泌物，并適時(shí)進(jìn)行吸氧，以提高其動(dòng)脈血氧含量，其間注意囑咐家屬勿隨意調(diào)節(jié)氧流量或拔除吸氧管；密切關(guān)注患兒的心率、血壓、脈搏等生命體征變化，及時(shí)記錄患兒肛門(mén)切口狀況、引流液顏色與性質(zhì)、肛管引流量、肛周分泌物情況，以免出現(xiàn)感染。②精細(xì)化胃腸、尿道口及肛周護(hù)理：固定好胃管、導(dǎo)尿管等，以免出現(xiàn)打折、脫落等情況；每隔2h對(duì)胃管進(jìn)行1次抽吸，并在肛門(mén)排氣后拔出胃管；每日對(duì)尿道口進(jìn)行2次清潔(碘伏棉球擦拭)，并在術(shù)后3～5d拔除導(dǎo)尿管；及時(shí)清除患兒肛門(mén)排出物，并用生理鹽水對(duì)其周圍皮膚進(jìn)行擦拭，以保證其清潔干燥；充分暴露切口，并用鞣酸軟膏進(jìn)行外涂，以預(yù)防切口感染，促進(jìn)切口痊愈。③精細(xì)化飲食護(hù)理：囑咐患兒術(shù)后24h禁食，其間可勻速輸入液體以免出現(xiàn)肺水腫現(xiàn)象；在患兒肛門(mén)排氣后可給予適量水，并觀察其腹脹情況，若腹脹感輕微，則可適量給予奶制品，飲食嚴(yán)格遵循“少量多餐”原則。④精細(xì)化康復(fù)護(hù)理：為防止吻合口瘺，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)家屬定時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行擴(kuò)肛康復(fù)訓(xùn)練：手戴一次性無(wú)菌手套后對(duì)肛門(mén)進(jìn)行5min左右的按摩，隨后涂抹液狀石蠟后緩慢輕柔進(jìn)行擴(kuò)肛操作，首先選擇最小號(hào)的擴(kuò)肛容器，之后再逐步增大號(hào)數(shù)，擴(kuò)肛時(shí)可上下左右各按壓5min，但嚴(yán)禁反復(fù)進(jìn)出，整體擴(kuò)肛康復(fù)訓(xùn)練需維持3～6個(gè)月，開(kāi)始1個(gè)月為1次/d，隨后可依據(jù)患兒康復(fù)情況調(diào)整為1次/2d、1次/3d直至1次/7d，訓(xùn)練結(jié)束應(yīng)以吻合口平整柔軟，并可順利排便為準(zhǔn)。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患兒的經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間；對(duì)比護(hù)理前后的焦慮、疼痛及生活質(zhì)量評(píng)分、患兒家屬護(hù)理滿意度及并發(fā)癥發(fā)生率。(1)焦慮通過(guò)焦慮自評(píng)量表(SAS)[4]進(jìn)行評(píng)分，分值為0～100分，以50分為界限，<50分為無(wú)焦慮癥狀，>50分為存在焦慮癥狀，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69～100分為重度焦慮。(2)疼痛通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[5]進(jìn)行評(píng)分，分值為0～10分，分?jǐn)?shù)越高提示患者的疼痛程度越高。(3)生活質(zhì)量通過(guò)生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表(SF-36)[6]進(jìn)行評(píng)分，內(nèi)容包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、生活活力、情感職能、精神健康、社會(huì)功能和一般健康狀況8個(gè)維度，分值為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的生活質(zhì)量越高。(4)患兒家屬護(hù)理滿意度通過(guò)在患兒出院當(dāng)天給予本院自制的《護(hù)理滿意度問(wèn)卷調(diào)查表》調(diào)查得出，可分為不滿意、基本滿意、比較滿意和十分滿意4個(gè)選項(xiàng)，患兒家屬總滿意度=(總例數(shù)-不滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。(5)并發(fā)癥包括小腸結(jié)腸炎、吻合口瘺、肛周糜爛、污糞和鞘內(nèi)結(jié)腸假性梗阻5種情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間對(duì)比 觀察組患兒的經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間對(duì)比

2.2 兩組患兒護(hù)理前后SAS、VAS及SF-36評(píng)分對(duì)比 護(hù)理前兩組患兒SAS、VAS與SF-36評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后兩組患兒的SAS、VAS評(píng)分均比護(hù)理前明顯降低，SF-36評(píng)分比護(hù)理前明顯提升，且觀察組患兒護(hù)理后SAS、VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，SF-36評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒護(hù)理前后SAS、VAS及生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比分)

2.3 兩組患兒家屬護(hù)理滿意度對(duì)比 觀察組患兒家屬對(duì)護(hù)理的總滿意度為96.00%，高于對(duì)照組的76.00%，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.153，P=0.042<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒家屬護(hù)理滿意度對(duì)比[n(%)]

2.4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 觀察組患兒的并發(fā)癥總發(fā)生率為12.00%，低于對(duì)照組的36.00%，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.947，P=0.047<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

先天性巨結(jié)腸主要是由于遠(yuǎn)端腸管神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺失或功能異常導(dǎo)致腸管處于狹窄痙攣的狀態(tài)，進(jìn)而使糞便阻滯于近端結(jié)腸[7]。該病患兒一般臨床表現(xiàn)為胎便延遲排出、頑固性便秘與腹脹、發(fā)育遲緩、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等臨床癥狀，若未能及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥治療，將可能引發(fā)小腸結(jié)腸炎、感染、高燒、低血壓等不良后果，對(duì)患兒的身體健康與正常生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生嚴(yán)重影響[8]。

臨床護(hù)理干預(yù)手段有很多，以往常規(guī)護(hù)理干預(yù)模式多以“病”為中心，雖可在一定程度上達(dá)到治療效果，但卻忽略了患兒的身心需求，尤其是低齡患兒，其對(duì)家屬的依賴性較高，加之現(xiàn)今大部分家庭僅有1～2個(gè)孩子，家屬對(duì)患兒的關(guān)注力度較高，患兒稍有不適都可能引發(fā)家屬的緊張、擔(dān)憂，因此僅通過(guò)常規(guī)護(hù)理干預(yù)往往容易造成護(hù)患溝通不到位，進(jìn)而引發(fā)護(hù)理不良事件或醫(yī)療糾紛[9]。不同于常規(guī)護(hù)理干預(yù)的工作重點(diǎn)在“疾病”方面，精細(xì)化護(hù)理干預(yù)更多關(guān)注到“患者”本身的各項(xiàng)生理、心理乃至精神方面需求的滿足，它是一種依據(jù)患兒具體病情、機(jī)體狀況、治療方案、隱藏風(fēng)險(xiǎn)等資料實(shí)施的細(xì)節(jié)化、個(gè)性化、規(guī)范化、綜合化的護(hù)理干預(yù)手段，護(hù)理涵蓋面涉及患者生理、心理、社會(huì)等范疇，更利于被患者接受和配合，也有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生[10]。本文結(jié)果顯示，護(hù)理后觀察組患兒經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，焦慮、疼痛、生活質(zhì)量改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，且并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，表明精細(xì)化護(hù)理干預(yù)不僅對(duì)患兒生理機(jī)能的改善效果突出，對(duì)其負(fù)性心理的改善效果也同樣理想。究其原因，護(hù)理人員在術(shù)前對(duì)患兒實(shí)施了精細(xì)化的營(yíng)養(yǎng)支持和腸道準(zhǔn)備，術(shù)后給予了精細(xì)化的飲食護(hù)理，這些護(hù)理措施不僅提高了患兒機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受能力，還加快了術(shù)后胃腸功能恢復(fù)速度，從而縮短了經(jīng)口進(jìn)食、肛門(mén)排氣等時(shí)間；護(hù)理人員在術(shù)前便與患兒及其家屬進(jìn)行了精細(xì)化的健康宣教與心理護(hù)理，不僅提高了其對(duì)疾病認(rèn)知度，還及時(shí)緩解其緊張、恐懼等負(fù)性情緒，從而提高了患兒及其家屬的治療依從性，使其焦慮、疼痛評(píng)分下降；術(shù)后實(shí)施精細(xì)化的病情監(jiān)測(cè)、胃腸、尿道口及肛周護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等護(hù)理措施的本質(zhì)都是預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，因此觀察組患兒的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，且生活質(zhì)量明顯提高[11]。本文結(jié)果顯示，觀察組患兒家屬的護(hù)理總滿意度明顯高于對(duì)照組，原因可能為護(hù)理人員從患兒乃至家屬的心理與精神需求方面進(jìn)行考慮，通過(guò)精細(xì)化的健康教育和護(hù)理溝通，不僅提高了患兒對(duì)于治療的接受程度，也幫助家屬提高對(duì)疾病與手術(shù)相關(guān)知識(shí)的掌握程度，因此在實(shí)施相關(guān)護(hù)理操作時(shí)更易被家屬理解和接受，并共同促進(jìn)患兒最終治療結(jié)果的理想化。

總而言之，對(duì)經(jīng)肛門(mén)行巨結(jié)腸根治術(shù)的先天性巨結(jié)腸患兒實(shí)施精細(xì)化護(hù)理干預(yù)可減輕其負(fù)性情緒和疼痛感，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，值得大力推廣。