劉曉麗 劉建華

河南省濮陽市中醫(yī)醫(yī)院肝膽脾胃科 457001

血漿置換是常用的肝衰竭患者行人工肝支持的治療技術(shù)，采用血漿分離器過濾患者血液中內(nèi)毒素和其他致病物質(zhì)，同時補充等量的含凝血因子、白蛋白的正常血漿以維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、促進肝細胞再生[1]，治療過程中通常采用肝素抗凝以避免體外循環(huán)凝血，但肝衰竭患者因肝功能降低存在凝血因子減少、凝血功能紊亂，肝素的使用可增加患者出血傾向[2]。 基于此，本文探討無肝素改良預(yù)沖排氣法、傳統(tǒng)預(yù)沖排氣法對肝衰竭行人工肝支持系統(tǒng)患者肝腎功能及跨膜壓的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年8月—2019年8月105例肝衰竭行人工肝支持系統(tǒng)患者作為觀察對象。所選患者符合2018年版中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會《肝衰竭診治指南》標(biāo)準(zhǔn)[3]，排除惡性腫瘤、嚴重感染性疾病等患者。根據(jù)血漿置換預(yù)沖方式不同進行分組：對照組52例采用傳統(tǒng)預(yù)沖排氣法，觀察組53例采用改良預(yù)沖排氣法。對照組中男24例，女28例；年齡32～73(59.72±6.04)歲；血清白蛋白26～33g/L，平均血清白蛋白(29.82±2.36)g/L；基礎(chǔ)疾病：病毒性肝炎36例，藥物性肝炎9例，酒精性肝炎7例。研究組中男26例，女27例；年齡31～72(59.43±6.46)歲；血清白蛋白27～32g/L，平均血清白蛋白(29.38±2.15)g/L；基礎(chǔ)疾病：病毒性肝炎34例，藥物性肝炎7例，酒精性肝炎12例。本研究已獲得倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬已簽署知情同意書。兩組一般資料對比無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均予人工肝血漿置換術(shù)，治療方案：血流量80～100ml/min，置換血漿總量2 500～3 000ml，分漿率25%～30%，治療過程中不用肝素抗凝。對照組采用傳統(tǒng)預(yù)沖排氣法治療：(1)肝素鹽水預(yù)沖洗：用肝素鈉(上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字H31022051；2ml∶12 500U)1 000U配置肝素鹽水2 000ml預(yù)先沖洗血漿分離器和管路，以清除潛在的氣泡。(2)生理鹽水沖洗外循環(huán)管路：避免殘留的肝素鹽水進入患者體內(nèi)。研究組采用改良預(yù)沖排氣法：(1)生理鹽水預(yù)沖洗：用生理鹽水1 000ml預(yù)先沖洗血漿分離器和管路，以清除潛在的氣泡，沖洗管路時將分離器取下后用物體輕敲分其蓋部邊緣以促進分離器內(nèi)部空氣分子溢出，盡可能除盡微小氣泡，確保分離器連接血液入口端不再溢出微小氣泡，在接通管路前保留預(yù)沖液5～10min。(2)清除管路內(nèi)預(yù)沖液：根據(jù)管路凝血狀況用生理鹽水及時沖洗分離器、管路。兩組患者治療時間3h/次，1次/2周，共進行4次，持續(xù)2個月。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn) (1)肝腎功能評價標(biāo)準(zhǔn)：分別于血漿置換治療前、治療后采集患者空腹靜脈血離心，采用全自動分析儀(西門子，ADVIA2400)檢測患者血清直接膽紅素(DBIL)、總膽紅素(TBIL)、血肌酐(SCR)、血尿素氮(BUN)。(2)跨膜壓波動幅度評價標(biāo)準(zhǔn)[5]：統(tǒng)計并分析人工肝支持系統(tǒng)顯示的患者治療30min時(T1)、治療完成時(T2)跨膜壓波動幅度?？缒?(PV+PA)/2-PD+a；其中PV：靜脈壓；PA：泵后動脈壓；PD：透析液壓；a：誤差補正值?？缒翰▌臃仍叫≡接欣谘獫{置換的進行。(3)不良事件的評價標(biāo)準(zhǔn)：統(tǒng)計兩組患者治療期間靜脈壺凝血發(fā)生率、動脈壺凝血發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 肝腎功能 治療后兩組患者DBIL、TBIL、SCR、BUN均較同組治療前顯著降低(P<0.05),但兩組肝腎功能指標(biāo)對比無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者肝腎功能對比

2.2 跨膜壓波動幅度 研究組T1、T2跨膜壓波動幅度均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者跨膜壓波動幅度對比

2.3 不良事件 對照組治療次數(shù)為208次，靜脈壺凝血發(fā)生率為20.67%(43/208)，動脈壺凝血發(fā)生率為4.33%(9/208)；研究組治療次數(shù)為212次，靜脈壺凝血發(fā)生率為9.91%(21/212)，動脈壺凝血發(fā)生率為2.36%(5/212)。研究組靜脈壺凝血發(fā)生率、動脈壺凝血發(fā)生率均顯著低于對照組(χ2=136.330，P=0.000；χ2=4.556，P=0.033)。

3 討論

人工肝支持系統(tǒng)中的血漿置換可短期內(nèi)代替肝衰竭患者行使部分肝細胞過濾功能，改善患者肝腎功能，幫助肝衰竭患者渡過疾病危重期。常規(guī)血漿置換為肝素鹽水預(yù)沖洗，通過預(yù)先沖洗分離器及體外循環(huán)管路，在分離器及體外循環(huán)管路表面形成一層肝素薄膜，具有一定的抗凝功能，但此種方法預(yù)沖時分離器內(nèi)可留有一定數(shù)量的微小氣泡，在血漿置換治療過程中可跟隨體外血液循環(huán)，最終聚集在靜脈壺及動脈壺上段，血氣接觸面極易誘發(fā)血栓，導(dǎo)致靜脈壺及動脈壺凝血發(fā)生率升高，影響正常的血液回流，導(dǎo)致跨膜壓升高幅度偏大，患者治療過程中凝血發(fā)生率仍較高[4]，臨床亟需新的管路沖洗方法。

肝衰竭患者因肝功全面減退影響其肝臟分解代謝功能，同時肝衰竭時可誘導(dǎo)腎小球細胞發(fā)生凋亡，影響腎小球濾過功能。此外肝衰竭患者因肝功減退，抗凝血酶、凝血因子合成數(shù)量減少，導(dǎo)致出血風(fēng)險增高。本文治療后兩組患者肝腎功能無顯著差異，表明無肝素改良預(yù)沖排氣法肝衰竭行人工肝支持系統(tǒng)患者對肝腎功能、凝血功能指標(biāo)無顯著影響。血漿置換通過血漿分離器過濾患者血液中內(nèi)毒素和其他致病物質(zhì)，減少有毒物質(zhì)對肝細胞的侵害，同時補充等量的含凝血因子、白蛋白的正常血漿以促進肝細胞再生，傳統(tǒng)預(yù)沖排氣法及改良預(yù)沖排氣法均可通過血漿置換及時清除血液中代謝廢物，減輕代謝廢物對肝臟功能損傷，促進肝細胞再生，可有效改善肝功能。肝功能改善后可有效減少機體內(nèi)毒素，從而緩解內(nèi)毒素誘發(fā)的腎臟損傷，改善腎臟功能；肝腎功能改善后可增加抗凝血酶、凝血因子等凝血物質(zhì)的合成，改善患者凝血功能[5]。

跨膜壓系治療中血液側(cè)平均值和透析液側(cè)平均值的差，其數(shù)值穩(wěn)定有利于血液置換的進行。本文中，研究組治療30min時(T1)、治療完成時(T2)跨膜壓波動幅度均顯著低于對照組，研究組靜脈壺凝血發(fā)生率、動脈壺凝血發(fā)生率均顯著低于對照組，表明無肝素改良預(yù)沖排氣法肝衰竭行人工肝支持系統(tǒng)患者可通過降低靜脈壺及動脈壺凝血發(fā)生率來穩(wěn)定跨膜壓。改良預(yù)沖排氣法通過生理鹽水預(yù)沖洗血漿分離器和管路初步去除潛在的微小氣泡，沖洗時通過不斷敲打分離器蓋部邊緣，有效去除分離器中微小氣泡以降低血氣間的接觸面積，從而降低靜脈壺及動脈壺凝血發(fā)生率，改善血液循環(huán)，穩(wěn)定跨膜壓[6]。

綜上所述，無肝素改良預(yù)沖排氣法對肝衰竭行人工肝支持系統(tǒng)患者肝腎功能指標(biāo)無顯著影響，可通過降低靜脈壺及動脈壺凝血發(fā)生率來穩(wěn)定跨膜壓，值得臨床推廣。