彭菊香 何強(qiáng) 徐樂

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是目前臨床上治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石的首選方法［1］。該手術(shù)的麻醉方式早期多選擇腰硬聯(lián)合麻醉，患者需長時(shí)間俯臥位，不僅難以耐受，而且俯臥位下持續(xù)鎮(zhèn)靜不利于維持呼吸道通暢，目前PCNL 以氣管內(nèi)插管全身麻醉為主。而全麻術(shù)中需使用較大劑量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)靜藥，易導(dǎo)致術(shù)后痛覺過敏、惡心嘔吐、呼吸抑制、認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥，因此，需優(yōu)化此類手術(shù)的麻醉方法。胸椎旁阻滯是將局麻藥注射到椎旁間隙進(jìn)而產(chǎn)生同側(cè)節(jié)段性軀體和交感神經(jīng)阻滯的技術(shù)，目前廣泛應(yīng)用于脊柱、胸腹部急慢性疼痛的鎮(zhèn)痛［2］。本文回顧性分析廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院全麻聯(lián)合胸椎旁阻滯用于PCNL 的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行氣管插管全麻下PCNL，性別不限，ASA 分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病、局麻藥過敏史、凝血功能異常、外周神經(jīng)病變、慢性疼痛病史或長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、不能配合完成VAS 評(píng)分、住院期間行Ⅱ期PCNL 術(shù)或其他外科手術(shù)。2019 年1月至2020 年12 月廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院符合研究要求的患者共229 例，年齡22-79 歲，身體質(zhì)量49?88kg。根據(jù)麻醉方法分為全身麻醉組（A 組，n=111）和全身麻醉聯(lián)合胸椎旁阻滯組（B 組，n=118）。A 組男57 例，女54 例；平均年齡（56.6±11.4）歲；平均身體質(zhì)量（64.5±8.9）kg；平均手術(shù)時(shí)間（102.4±37.8）min。B 組男62 例，女56 例；平均年齡（56.2±11.3）歲；平均身體質(zhì)量（66.7±9.4）kg；平均手術(shù)時(shí)間（106.7±42.3）min。兩組性別、年齡、身體質(zhì)量和手術(shù)時(shí)間均無明顯差異（P均>0.05），資料具有可比性。

1.2 方法 所有患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、SpO2、無創(chuàng)BP及Narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)。（1）A組：采用靜脈注射快速麻醉誘導(dǎo)（舒芬太尼0.4 μg∕kg、順式阿曲庫銨0.2 mg∕kg，異丙酚2 mg∕mL），經(jīng)可視喉鏡行氣管插管，機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)潮氣量6-8 mL∕kg，呼吸頻率12 次∕分鐘，維持PETCO235-45 mmHg。（2）B 組：麻醉誘導(dǎo)前在超聲引導(dǎo)局麻下行術(shù)側(cè)胸椎旁阻滯：采用長軸平面內(nèi)技術(shù)，將探頭垂直放置于背正中線T11 的棘突上，緩慢向外側(cè)移動(dòng)探頭，顯示T11 棘突和T12 橫突，向上微調(diào)探頭，避開橫突，神經(jīng)阻滯針從探頭外側(cè)進(jìn)針，將針頭放置在橫突和胸膜之間的間隙，回抽無血液，注入0.33%羅哌卡因20 ml，可見胸膜被局麻藥壓向深面?？焖俾樽碚T導(dǎo)與A 組相同。兩組均麻醉維持：吸入七氟醚維持NI 40-60 和靜脈靶控輸注輸注瑞芬太尼1-3 ng∕mL，調(diào)整靶濃度，以維持BP 波動(dòng)幅度小于基礎(chǔ)值的20%。術(shù)畢停止吸入麻醉藥和瑞芬太尼，并將氧流量調(diào)大洗脫吸入麻醉藥。蘇醒拔管后，維持VAS評(píng)分≤3分；當(dāng)VAS評(píng)分≥4 分時(shí)靜脈注射舒芬太尼5 μg 行鎮(zhèn)痛補(bǔ)救，惡心嘔吐患者予靜脈注射托烷司瓊4.48 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄腎鏡通道建立5 min（T1）、15 min（T2）的平均動(dòng)脈壓較切皮前即刻（T0）的升高值ΔMAP、術(shù)中瑞芬太尼用量、氣管拔管后需追加舒芬太尼鎮(zhèn)痛補(bǔ)救、惡心嘔吐需用托烷司瓊的發(fā)生情況、拔管后監(jiān)護(hù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中MAP 升高值和瑞芬太尼用量的比較 見表1。

表1 兩組術(shù)中MAP 升高值和瑞芬太尼用量的比較（±s，mmHg）

表1 兩組術(shù)中MAP 升高值和瑞芬太尼用量的比較（±s，mmHg）

注：與A 組比較，*P<0.05。

組別A 組B 組例數(shù)（例）111 118 ΔMAP（T1-T0）9.2±2.1 7.0±1.9*ΔMAP（T2-T0）7.2±1.8 4.6±1.9*瑞芬太尼用量（ng）1949.5±705.3 1115.9±460.1*

2.2 兩組術(shù)后情況比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后情況比較（±s）

表2 兩組術(shù)后情況比較（±s）

注：與A 組比較，*P<0.05。

組別A 組B 組例數(shù)（例）111 118舒芬太尼鎮(zhèn)痛補(bǔ)救［例（%）］22（19.8）10（8.4）*托烷司瓊使用［例（%）］24（21.6）9（7.6）*拔管后監(jiān)護(hù)時(shí)間（min）28.1±7.6 18.6±8.1*術(shù)后住院時(shí)間（d）4.6±0.6 3.5±0.6*

3 討 論

隨著輸尿管鏡技術(shù)的發(fā)展，泌尿系統(tǒng)結(jié)石大多數(shù)可在輸尿管硬鏡或軟鏡下完成，但對(duì)于大、多或復(fù)雜的腎結(jié)石如鑄型結(jié)石，PCNL 依然是首選方案。

3.1 胸椎旁神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果 PCNL 術(shù)中要建立腎鏡通道，術(shù)后需置入腎造瘺管，鎮(zhèn)痛需求明顯高于輸尿管鏡，其術(shù)中疼痛主要來源是在T12肋下建立腎鏡通道的軀體痛、腎和輸尿管T10-L2的內(nèi)臟痛［3］。Eason 和Wyatt 在1979 年就首先提出胸椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB）［4］，它能夠阻滯胸部及上腹部的前壁、后壁及側(cè)壁的運(yùn)動(dòng)、感覺和交感神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)［5］，因此在麻醉和疼痛治療方面均得到一定的應(yīng)用，但由于操作缺乏可視化引導(dǎo)，軀干深部的穿刺面臨氣胸、血腫或阻滯效果不佳等問題。近年來，隨著超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)在臨床推廣應(yīng)用，TPVB 的操作盲目性減少，成功率和安全性得到極大提高，并發(fā)癥也明顯減少。在B組無1 例氣胸、局麻藥中毒、誤入椎管等并發(fā)癥發(fā)生。20 ml 羅哌卡因單點(diǎn)TPVB 注射后可向上下擴(kuò)散，阻滯平面可達(dá)6 個(gè)皮區(qū)，本組選擇T11∕12 作為穿刺節(jié)段，足夠覆蓋PCNL 手術(shù)所要求的阻滯范圍。因?yàn)殒?zhèn)痛效果確切，切皮后血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)小，術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥的需要量明顯減少。

3.2 胸椎旁神經(jīng)阻滯的臨床效果 全麻患者拔管后至出麻醉后監(jiān)護(hù)治療室（PACU）的監(jiān)護(hù)期間，患者可能發(fā)生呼吸、循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，如呼吸抑制、血壓異常、疼痛、躁動(dòng)、惡心嘔吐等，需進(jìn)一步處理至生命體征平穩(wěn)后方可轉(zhuǎn)出PACU。本研究結(jié)果顯示，與全麻組比較，先行TPVB 的B組在PACU 的監(jiān)護(hù)時(shí)間明顯縮短，提示B 組患者蘇醒更完全、并發(fā)癥更少，安全性高；B 組術(shù)后住院時(shí)間也明顯縮短，可能與患者可早期下床活動(dòng)、促進(jìn)胃腸功能早期恢復(fù)有關(guān)；此外，TPVB 可通過抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)和抗氧化應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)肺部氧合、減少全麻術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥［6］，這也是利于患者術(shù)后康復(fù)的機(jī)制之一。本研究的A、B 組都有一定數(shù)量的拔管后躁動(dòng)病例，且以男性多見。其原因可能與導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激癥（CRBD）有關(guān)。CRBD 是指全麻后留置導(dǎo)尿管導(dǎo)致的患者術(shù)后恢復(fù)期出現(xiàn)明顯的下腹部燒灼樣疼痛、尿頻、尿急，并伴有煩躁不安，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)肢體擺動(dòng)、言語混亂甚至試圖拔除導(dǎo)尿管等行為異常［7］。CRBD 影響麻醉復(fù)蘇的質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致患者管道脫出甚至墜床等事件，提示CRBD 也是PCNL術(shù)的另一個(gè)關(guān)注點(diǎn)。TPVB 聯(lián)合尿道黏膜表面麻醉，能顯著減低尿道刺激癥狀［8］，在PACU，患者出現(xiàn)CRBD 時(shí)，使用利多卡因復(fù)合阿托品經(jīng)導(dǎo)尿管注入膀胱可治療CRBD［9］。

綜上所述，與單純?nèi)砺樽肀?，胸椎旁阻滯?lián)合全麻用于PCNL，術(shù)中可提供更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，可明顯減少阿片類藥物用量；可明顯減少術(shù)后疼痛、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率；可明顯縮短拔管后監(jiān)護(hù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，建議臨床推廣應(yīng)用。