周毅江 盧麗明 雷卓青 磨燕 李曙光

隨著我國(guó)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式逐步推廣實(shí)施，全科醫(yī)學(xué)作為一個(gè)獨(dú)立設(shè)置的臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科，它的發(fā)展得到了國(guó)家的高度重視。因此，培養(yǎng)具有良好崗位勝任力的基層全科醫(yī)師越來(lái)越重要。全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)旨在為基層培養(yǎng)具備高尚職業(yè)道德和良好素養(yǎng)，掌握全科專業(yè)知識(shí)、技能及溝通合作技巧，能獨(dú)立開(kāi)展醫(yī)療工作的全科醫(yī)師［1］。我們依托大學(xué)附屬醫(yī)院的教學(xué)優(yōu)勢(shì)，采取CBL 結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂的模式進(jìn)行社區(qū)?全科基層實(shí)踐基地教學(xué)改革，是否取得更好的效果，值得我們探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2018?2020 級(jí)進(jìn)行全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的40 名學(xué)生作為研究對(duì)象，將40名學(xué)生采用隨機(jī)抽樣法分為實(shí)驗(yàn)組20 名和對(duì)照組20 名，分別采用CBL 聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式和傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行培訓(xùn)。實(shí)驗(yàn)組中，男性6 名，女性12 名，平均年齡為（23.30±1.46）歲。對(duì)照組中，男性6 名，女性12 名，平均年齡為（23.30±1.84）歲。兩組學(xué)生在年齡、性別等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 研究方法 以“干燥綜合征的社區(qū)診療”為主題進(jìn)行教學(xué)實(shí)踐，其中實(shí)驗(yàn)組采用CBL+翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，授課教師在授課前均進(jìn)行集體備課。具體實(shí)施方案：實(shí)驗(yàn)組（1）課前準(zhǔn)備：授課教師選擇一份“干燥綜合征”病例制作教學(xué)課件，并提出5 個(gè)問(wèn)題，內(nèi)容包括病史、查體、輔助檢查、診斷與治療、社區(qū)管理及人文關(guān)懷，學(xué)生自由組合分成5組，每組選一個(gè)問(wèn)題制作PPT，建立微信群，并在群內(nèi)共享資料，教師在群內(nèi)與學(xué)生互動(dòng)交流。（2）課堂教學(xué)：教師帶領(lǐng)學(xué)生回顧教學(xué)課件，各組學(xué)生根據(jù)所選問(wèn)題進(jìn)行PPT 匯報(bào)結(jié)果，教師引導(dǎo)各組學(xué)生進(jìn)行小組間交叉提問(wèn)討論。教師現(xiàn)場(chǎng)答疑，進(jìn)行輔導(dǎo)及總結(jié)，引導(dǎo)學(xué)生形成全科臨床思維。對(duì)照組：以集體授課方式進(jìn)行PPT 教學(xué)，在課堂上教師按照疾病概述、病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與治療、社區(qū)管理以及人文關(guān)懷順序進(jìn)行傳統(tǒng)式授課，教師在講授最后進(jìn)行答疑。

1.2 效果評(píng)價(jià) 成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)所有學(xué)生進(jìn)行理論知識(shí)與臨床技能操作考試兩部分。（1）理論知識(shí)：兩組基礎(chǔ)理論知識(shí)考核為同一套試題，共計(jì)100 分，內(nèi)容涵蓋干燥綜合征的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。（2）臨床技能操作：臨床技能考核評(píng)分以我院《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（5+3）考核手冊(cè)》中《全科醫(yī)師接診記錄考核評(píng)分表》進(jìn)行評(píng)定，共計(jì)100 分。教學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)采用問(wèn)卷星編輯調(diào)查表，內(nèi)容包括激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提升自學(xué)能力、提高知識(shí)掌握能力、增加團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、提升PPT 制作能力5 項(xiàng)指標(biāo)。每位學(xué)生進(jìn)行無(wú)記名評(píng)分，每項(xiàng)指標(biāo)滿分3分。采用賦分法，非常能提高3 分，比較能提高2分，一般能提高1 分，無(wú)提高0 分。共發(fā)出40 份問(wèn)卷，全部收回，有效問(wèn)卷100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)生的理論知識(shí)與臨床技能考試成績(jī)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生理論知識(shí)與臨床技能考試成績(jī)比較（±s）

表1 兩組學(xué)生理論知識(shí)與臨床技能考試成績(jī)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

評(píng)價(jià)指標(biāo)實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組n 20 20理論知識(shí)成績(jī)86.7±3.50*83.2±3.19技能考試成績(jī)82.8±2.97*78.6±3.45

2.2 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)比較

3 討 論

全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)步入規(guī)范化培訓(xùn)階段后，為我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)了大批全科醫(yī)師和助理全科醫(yī)師［2］。但是，據(jù)2019 年底的統(tǒng)計(jì)報(bào)告，2016 年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生院衛(wèi)生人員中，大學(xué)本科及以上學(xué)歷人員分別占27.9%和10.1%，這顯示我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員學(xué)歷仍普遍較低［3］。作為全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的基層實(shí)踐基地，我們更需要采用新穎的教學(xué)模式，才能取得良好的教學(xué)效果，培養(yǎng)更多合格的全科醫(yī)師。

CBL 稱為案例教學(xué)法，其教學(xué)特征是以臨床病例討論為形式，學(xué)生是主體，教師主要起組織和引導(dǎo)作用，有利于激發(fā)和調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性。但CBL 存在某些不足，如教學(xué)過(guò)程較長(zhǎng)，學(xué)生很難保持較高的學(xué)習(xí)自主性和積極性。學(xué)生由于在理論水平、理解力和記憶力等方面的差異，導(dǎo)致部分學(xué)生達(dá)不到預(yù)期的學(xué)習(xí)效果，CBL 更適合于那些已經(jīng)掌握基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)生［4］。

考慮到以上不足，我們將CBL 與翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合起來(lái)，取得了較好的效果。翻轉(zhuǎn)課堂是指教師制作教學(xué)微視頻發(fā)送到學(xué)習(xí)交流平臺(tái)上，學(xué)生在課前學(xué)習(xí)新課程視頻，課堂上同學(xué)參與問(wèn)題討論、教師答疑，達(dá)到讓學(xué)生對(duì)課程內(nèi)容深入理解的一種教學(xué)模式［5，6］。兩種教學(xué)模式的主體都是學(xué)生，翻轉(zhuǎn)課堂作為CBL 一個(gè)有效的補(bǔ)充，課堂中，學(xué)生對(duì)于各自負(fù)責(zé)的部分講解結(jié)束后，教師將進(jìn)行總結(jié)、指出不足、適當(dāng)補(bǔ)充，組織小組討論，有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。最后，教師會(huì)針對(duì)課前預(yù)習(xí)中錯(cuò)誤率較高的題目進(jìn)行講解，同時(shí)也能夠保證學(xué)生們不會(huì)因?yàn)閷W(xué)習(xí)方面存在差異而影響學(xué)習(xí)效果［7］。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識(shí)、臨床技能操作考試成績(jī)及對(duì)教學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明CBL 聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式較傳統(tǒng)教學(xué)模式，有明顯的優(yōu)勢(shì)，在實(shí)際教學(xué)中收到了良好的效果，有助于提高學(xué)生的臨床綜合能力。

當(dāng)然，采用新的教學(xué)模式，對(duì)教師是個(gè)很大的挑戰(zhàn)。教師不僅應(yīng)學(xué)會(huì)如何設(shè)計(jì)網(wǎng)課內(nèi)容，還要學(xué)會(huì)引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，積極調(diào)動(dòng)學(xué)生的參與熱情［8］。全科基地應(yīng)該對(duì)社區(qū)全科師資進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)，以提高師資的教學(xué)能力。

綜上所述，CBL 聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂在全科實(shí)踐教學(xué)的實(shí)施，有利于全科醫(yī)師臨床能力和教師素質(zhì)的整體提高，值得在社區(qū)全科實(shí)踐基地教學(xué)中推廣。