何南云 朱俊宇 黃祖華

有機磷農(nóng)藥大多為高毒類和劇毒類，多為急性中毒，不及時就醫(yī)可導(dǎo)致死亡，有機磷中毒已經(jīng)成為臨床上常見的危重癥之一［1］。有機磷中毒會導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征，尤其是對心臟等重要器官損傷嚴(yán)重，而轉(zhuǎn)化生長因子?β1（TGF?β1）在成纖維細胞增殖及分化方面起著重要作用，最終可導(dǎo)致器官纖維化，影響患者的生命安全［2］。有機磷中毒也會引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），白細胞介素?17（IL?17）是早期啟動T 細胞炎癥反應(yīng)過程的一種細胞因子，參與機體促炎和損傷進程［3］。血液凈化是治療有機磷中毒的有效手段，其中血液灌流是最常用的方式；抗膽堿藥物是有機磷中毒的主要治療藥物，但在抗炎、改善心肺功能等效果不明顯，易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生［4］。新型選擇性抗膽堿藥物長托寧具有抗膽堿作用強、半衰期長等優(yōu)點。本文探討長托寧聯(lián)合血液凈化對有機磷中毒患者血流動力、心功能及IL?17，TGF?β1 的影響，為臨床治療有機磷中毒提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為有機磷中毒，且為首次中毒；②年齡在18-80 歲，既往身體健康；③患者和（或）家屬自愿參加并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：服毒至就診時間>12 h；②有明顯自殺傾向；③合并嚴(yán)重肝腎、心腦血管疾病、惡性腫瘤及免疫系統(tǒng)疾??；④哺乳期及妊娠期婦女。選取2018 年1 月-2021 年1 月廣東省佛山市第一人民醫(yī)院診治的符合研究要求的有機磷中毒患者60 例為研究對象，并隨機將其均分為對照組和研究組各30 例。對照組中男15 例，女15 例；年齡18-69 歲，平均（43.4±25.2）歲；病程2-10 h，平均（5.8±3.9）h。研究組中男14 例，女16 例；年齡20-73 歲，平均（41.1±23.2）歲；病程1-12 h，平均（7.6±3.9）h。兩組性別、年齡及病程均無統(tǒng)計學(xué)差異（P均>0.05），資料具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組均按有機磷中毒常規(guī)處理，對照組靜脈注射阿托品15 mg，研究組先肌肉注射長托寧3 mg，再注射阿托品。在入院2 h 內(nèi)進行血液灌流治療，步驟為：無菌操作下在右側(cè)股靜脈留置雙腔中心靜脈導(dǎo)管以建立臨時血管通路，預(yù)沖后采用低分子肝素鈣進行全身肝素化抗凝，打開血液灌流器閥門，將血流速率調(diào)整為100 mL∕min，引血上機進行血液灌流，確保無凝血發(fā)生，治療時間為2 h，治療完成后用肝素鈣注射液封管下機。每24 h 治療血液灌流1 次，連續(xù)治療3 次。

1.3 觀察指標(biāo)及檢查方法 （1）心功能：在兩組患者治療前后，用彩色多普勒超聲診斷儀行左室射血分數(shù)（LVEF）的測量計算，抽取靜脈血后用快速定量心力衰竭診斷儀進行B 型腦鈉肽（BNP）的測定。（2）血流動力學(xué)：治療前后對兩組患者左側(cè)股動脈連續(xù)監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。（3）血清IL?17 及TGF?β1 濃度：治療前后取兩組患者外周靜脈血5 mL，溫室下靜置15 min 后，在3 000 r∕min條件下離心30 min 后，采用ELISA 檢測，實驗步驟需嚴(yán)格按試劑盒說明書進行，實驗完成后，立即用酶標(biāo)儀在波長450 nm 處，測定每孔吸光度，通過標(biāo)準(zhǔn)曲線，計算血清中IL?17 及TGF?β1 含量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，以P<0.05 表示有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后血流動力學(xué)比較 見表1。

表1 兩組治療前后血流動力學(xué)比較（n=30，±s）

表1 兩組治療前后血流動力學(xué)比較（n=30，±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

組別對照組研究組MAP（mmHg）治療前58.37±3.59 58.54±3.48治療后68.26±4.11*75.31±4.42*#HR（bpm）治療前128.33±8.54 128.35±8.49治療后98.32±5.47*90.36±5.01*#

2.2 兩組治療前后心功能比較 見表2。

表2 兩組治療前后心功能比較（n=30，±s）

表2 兩組治療前后心功能比較（n=30，±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

組別對照組研究組LVEF（%）治療前48.15±4.03 48.27±4.06治療后55.64±5.12*62.59±5.61*#BNP（ng∕L）治療前516.77±14.22 516.84±14.41治療后188.32±12.36*124.55±12.13*#

2.3 兩組治療前后血清IL?17，TGF?β1濃度比較 見表3。

表3 兩組治療前后血清IL?17，TGF?β1 濃度比較（n=30，±s）

表3 兩組治療前后血清IL?17，TGF?β1 濃度比較（n=30，±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

組別對照組研究組IL?17（μg∕L）治療前38.26±4.63 38.54±4.13治療后33.57±2.63*28.46±2.45*TGF?β1（μg∕L）治療前416.24±15.25 416.15±15.16治療后325.32±15.58*#294.34±13.26*#

3 討 論

有機磷中毒主要是以口入為主，若攝入量過多，可在5 min 內(nèi)發(fā)病并迅速致死，對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅［5］。因此探尋有效的治療手段至關(guān)重要。

3.1 長托寧聯(lián)合血液灌流下調(diào)有機磷農(nóng)藥中毒炎性因子 有機磷中毒進入機體后，血管內(nèi)皮細胞受到損傷，導(dǎo)致炎性細胞過度黏附，促進炎性因子分泌及氧自由基的產(chǎn)生，導(dǎo)致SIRS 及氧化損傷。IL?17 是巨噬細胞分泌的一種炎性因子，與SIRS 的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)；而TGF?β1 作為致纖維化作用最強的細胞因子，氧化損傷的產(chǎn)生與其導(dǎo)致的器官纖維化密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組的血清IL?17，TGF?β1 濃度明顯低于對照組，提示長托寧聯(lián)合血液灌流可有效降低有機磷中毒患者炎癥反應(yīng)，降低心肌細胞纖維化。長托寧聯(lián)合血液灌流可能是通過抑制細胞凋亡及線粒體損傷，清除機體內(nèi)毒物及炎性介質(zhì)，抑制Smad 及Wnt∕β?catenin 信號通絡(luò)，降低鈣超載，減少細胞外基質(zhì)沉積，達到降低炎癥反應(yīng)及氧化損傷的目的。這與文獻報道的結(jié)果相符［6］。

3.2 長托寧聯(lián)合血液灌流改善有機磷農(nóng)藥中毒心功能有機磷農(nóng)藥進入機體后，與體內(nèi)膽堿酯酶結(jié)合，使乙酰膽堿在體內(nèi)大量聚集，導(dǎo)致不同程度的心肌損傷，影響心功能［3］。LVEF、BNP 是反應(yīng)心功能情況的重要指標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組的LVEF 較對照組明顯升高，BNP 則明顯下降，但兩組的LVEF 及BNP 均較治療前明顯改善，提示長托寧聯(lián)合血液灌流可更有效改善有機磷中毒患者的心功能。長托寧聯(lián)合血液灌流可能是通過控制容量負荷，抑制支氣管平滑肌痙攣，清除心臟抑制因子及過度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌激素，改善組織氧代謝，增加LVEF，降低BNP，患者心功能得到有效恢復(fù)。文獻報道血液灌流聯(lián)合脂肪乳對重癥有機磷中毒患者具有顯著療效［7］。

3.3 長托寧聯(lián)合血液灌流改善有機磷農(nóng)藥中毒血流動力 有機磷農(nóng)藥進入機體內(nèi)可產(chǎn)生大量的氧自由基，導(dǎo)致心肌細胞損傷，出現(xiàn)心律失常及心肌收縮力下降等。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組治療后MAP 明顯升高，HR 明顯下降，但研究組變化較對照組更明顯，提示長托寧聯(lián)合血液灌流可有效改善有機磷農(nóng)藥中毒患者的血流動力學(xué)。長托寧是一種長效抗膽堿藥物，在治療有機磷農(nóng)藥中毒時，可有效維持阿托品化。長托寧聯(lián)合血液灌流可通過清除氧自由基及乙酰膽堿，抑制氧自由基氧化磷酸化，減輕心肌間質(zhì)充血、水腫，減少神經(jīng)突觸及橫紋肌溶解等，從而改善血流動力學(xué)。預(yù)見性護理可有效改善有機磷中毒后心力衰竭患者的心功能及血流動力學(xué)，提高其生活質(zhì)量并降低改善負性心理［9］。

綜上所述，長托寧聯(lián)合血液灌流有助于有機磷中毒患者的血流動力學(xué)及心功能的恢復(fù)，顯著降低其血清IL?17、TGF?β1 濃度，從而改善預(yù)后。