張偉 劉同剛 呂志華 鐘堅 劉偉權(quán) 姚一鳴 李少洪

東莞地區(qū)氣候濕潤，屬于丘陵臺地、沖擊平面地貌適宜于竹葉青蛇的生存，故每年竹葉青咬傷事件屢有發(fā)生［1］。蛇毒進(jìn)入患者體內(nèi)后將會導(dǎo)致類凝血酶和纖溶酶、凝血酶原激活劑、磷脂酶A2 和Trigramin 肽等物質(zhì)快速釋放，引起消耗性凝血功能障礙［2］。以往針對竹葉青蛇咬傷患者的治療多在凝血功能檢測指導(dǎo)下進(jìn)行，但隨著臨床資料的不斷豐富，過度治療或者是干預(yù)不足的現(xiàn)象時有發(fā)生，導(dǎo)致出血事件發(fā)生率隨之提高［3］。血栓彈力圖為能夠動態(tài)監(jiān)測凝血全過程的一種檢測手段，近些年來已經(jīng)被寫入我國第8 版診斷學(xué)教科書并成為常規(guī)檢驗項目［4］。然而，雖然當(dāng)前已經(jīng)有血栓彈力圖在毒蛇咬傷患者中應(yīng)用的報道，但血栓彈力圖評估結(jié)果與患者凝血功能之間的相關(guān)性很少有研究涉及，故本次研究圍繞血栓彈力圖評估結(jié)果與葉青蛇咬傷致凝血功能障礙患者凝血功能的相關(guān)性展開分析，內(nèi)容如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 在醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意后選取東莞東華醫(yī)院門急診2019 年3 月-2020 年6 月收治的60 例竹葉青蛇咬傷致凝血功能障礙患者為研究對象，根據(jù)我國現(xiàn)行的《毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)》分為輕型組10 例、重型組13 例、危重型組37 例。輕型組中男9 例、女1 例；年齡13 歲-60 歲，平均年齡（32.86±3.43）歲；咬傷至入院時間0.5 h-45 h，平均咬傷致入院時間（24.28±0.22）h。重型組中男10 例、女3 例；14 歲-58 歲，平均年齡（32.84±3.52）歲；咬傷至入院時間1 h-45.5 h，平均咬傷致入院時間（24.32±0.24）h。危重型組中男27 例、女10 例；年齡15 歲-59 歲，平均年齡（32.88±3.37）歲；咬傷至入院時間1 h-45 h，平均咬傷致入院時間（24.30±0.26）h。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為竹葉青蛇咬傷且存在凝血功能障礙者；（2）患者和（或）家屬簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）植物生存狀態(tài)者；（2）近期服用過影響凝血功能檢測的藥物者；（3）既往有凝血功能障礙性疾病史者；（4）正在參加其他臨床試驗者。3 組竹葉青蛇咬傷致凝血功能障礙患者一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），有可比性。

1.2 方法 （1）檢查方法：在治療前均進(jìn)行血栓彈力圖以及凝血功能檢測，采集血液樣本后均分為2 份，其中1 份采用美國Haemoscope 公司生產(chǎn)的TEG5000 血栓彈力圖儀進(jìn)行血栓彈力圖檢測，另1 份采用日本希森美康株式會社生產(chǎn)的XN3000 全自動血細(xì)胞分析儀以及CS?2000i 全自動血凝分析儀進(jìn)行血小板計數(shù)和凝血功能檢測。（2）治療方法：所有竹葉青蛇咬傷致凝血功能障礙患者收入院后均接受方案一致的治療，包括傷口消毒、沖洗處理；注射破傷風(fēng)抗毒素疫苗；輸注足量的抗蛇毒血清；血制品替代和抗纖溶支持治療（如有必要）。

1.3 觀察指標(biāo) 選取血栓彈力圖評估結(jié)果、凝血功能指標(biāo)為觀察指標(biāo)。血栓彈力圖評估結(jié)果包括R、K、α 角度、MA、CI。凝血功能指標(biāo)包括國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原、血小板計數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量資料采用（）表示，多組間以F檢驗，組間以LSD?t檢驗，血栓彈力圖評估結(jié)果與葉青蛇咬傷致凝血功能障礙患者凝血功能的相關(guān)性以Spreaman 相關(guān)性分析法檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，以χ2檢驗，P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者血栓彈力圖評估結(jié)果、凝血功能指標(biāo)比較 見表1。

表1 三組患者血栓彈力圖評估結(jié)果、凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表1 三組患者血栓彈力圖評估結(jié)果、凝血功能指標(biāo)比較（±s）

注：與輕型組相比較，*P<0.05；與重型組相比較，#P<0.05。

血栓彈力圖評估結(jié)果凝血功能指標(biāo)組別R（min）K（min）α 角度（°）MA（mm）CI輕型組（n=25）重型組（n=15）危重型組（n=10）8.18±1.05 8.51±1.02*8.85±1.07*#3.25±0.28 3.82±0.22*4.39±0.21*#52.33±2.47 49.56±2.35*46.67±2.54*#51.59±2.31 48.64±2.26*45.69±2.20*#2.85±0.45 4.26±0.34*5.67±0.53*#國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.11±0.15 1.34±0.17*1.58±0.14*#凝血酶原時間（s）14.87±1.10 15.63±1.05*16.40±1.09*#活化部分凝血活酶時間（s）35.10±1.15 36.29±1.11*37.48±1.17*#纖維蛋白原（g∕L）1.99±0.21 1.76±0.24*1.53±0.20*#血小板計數(shù)（×109∕L）229.87±14.21 220.52±15.33*211.15±16.08*#

2.2 血栓彈力圖評估結(jié)果與葉青蛇咬傷致凝血功能障礙患者凝血功能的相關(guān)性 見表2。

表2 血栓彈力圖評估結(jié)果與葉青蛇咬傷致凝血功能障礙患者凝血功能的相關(guān)性

3 討 論

毒蛇咬傷已經(jīng)成為導(dǎo)致患者死亡的常見病因之一，在我國長江以南毒蛇咬傷事件時有發(fā)生，由此所致的死亡率亦呈現(xiàn)出逐年上升態(tài)勢［5］。本次研究中收集的60 例竹葉青蛇咬傷患者均存在凝血功能障礙且危重型占比較高，原因與竹葉青蛇毒屬于血循毒，進(jìn)入血液后隨著血液循環(huán)迅速擴(kuò)散至全身［6］。由于竹葉青蛇咬傷后疼痛感并非十分劇烈，絕大多數(shù)患者對此不以為意，使得血液中的毒素蓄積量較大，隨著咬傷時間的延長類凝血酶和纖溶酶直接作用于纖維蛋白原以及纖維蛋白而誘發(fā)消耗性低纖維蛋白原血癥，同時凝血酶原激活劑的大量釋放造成血液中凝血因子IX、凝血因子X 含量急劇升高，激活凝血酶原并促使其轉(zhuǎn)化為凝血酶，使得可溶性的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢扇艿睦w維蛋白，持續(xù)消耗血液中的凝血因子，而磷脂酶A2、Trigramin 肽等物質(zhì)又會引起血小板功能異常［7］。在多種因素的單獨或者是相互作用下使得竹葉青蛇咬傷患者病情隨之加重。被竹葉青蛇咬傷的患者普遍存在凝血功能障礙，病情越嚴(yán)重凝血功能障礙越明顯，死亡風(fēng)險越高，所以早診斷、早治療對于降低由此所致的死亡率具有重要意義。然而，以往臨床多通過凝血功能檢測來指導(dǎo)治療工作，雖然在挽救患者生命安全方面取得了較為理想的效果，但治療過程中患者出血事件（皮膚出血、黏膜出血、深部器官出血）發(fā)生率較高。我科通過先期調(diào)查總結(jié)原因在于凝血功能檢測僅能夠反映啟動階段的凝血功能障礙，而放大階段、纖溶階段血小板功能損傷亦會引起凝血功能障礙，由此導(dǎo)致凝血功能檢測并不能夠全面客觀的反映葉青蛇咬傷致凝血功能障礙患者凝血功能變化。

血栓彈力圖為全血檢測，綜合分析了凝血過程中血漿成分、細(xì)胞組分濃度變化對凝血功能的影響，形成的圖形涵蓋了凝血3 個階段（啟動階段、放大階段、纖溶階段）波動［8］。在評估結(jié)果中R 反映凝血時間長短；K 反映纖維蛋白原和血小板計數(shù)對血凝塊形成時間的影響；α 角度為纖維蛋白原形成和連接成網(wǎng)速度，反映血液中纖維蛋白原含量；MA為血凝塊最大強(qiáng)度以及穩(wěn)定水平；CI為描述總體凝血狀態(tài)的指標(biāo)［9］。因血栓彈力圖評估結(jié)果涵蓋的指標(biāo)更為全面，反映的凝血功能更為客觀真實，故已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于多個臨床科室診療工作中。然而，目前尚未有血栓彈力圖與葉青蛇咬傷致凝血功能障礙患者凝血功能之間相關(guān)性的研究，故圍繞此方面內(nèi)容展開分析具有重要意義。

本次研究中發(fā)現(xiàn)，葉青蛇咬傷致凝血功能障礙患者R、K、CI、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間隨著病情嚴(yán)重程度的提高而升高，α 角度、MA、纖維蛋白原、血小板計數(shù)則隨著病情嚴(yán)重程度的提高而下降。Spreaman 相關(guān)性分析結(jié)果提示：R、K、CI 與國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間呈正相關(guān)性（P<0.05），與纖維蛋白原、血小板計數(shù)呈負(fù)相關(guān)性（P<0.05），α 角度、MA 與國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間呈負(fù)相關(guān)性（P<0.05），與纖維蛋白原、血小板計數(shù)呈正相關(guān)性（P<0.05），表明血栓彈力圖評估結(jié)果更能夠客觀的反映凝血功能變化。并且通過此次研究揭示出葉青蛇咬傷致凝血功能障礙患者普遍存在血小板功能受損情形，造成治療后凝血功能改善效果并未達(dá)到預(yù)期，此點為患者出血事件發(fā)生率較高的重要原因。

綜上所述，葉青蛇咬傷致凝血功能障礙患者血栓彈力圖評估結(jié)果與凝血功能密切相關(guān)，通過分析血栓彈力圖評估結(jié)果能夠更加客觀的反映患者凝血功能變化，對臨床提供的幫助意義更大。