關(guān)翠嫦 張翠雁 謝曉寧 池芳蓮 鄧綺玲

隨著我國人口的不斷老齡化，依靠自體動靜脈內(nèi)瘺行維持性血液透析（MHD）的老年性透析患者與日俱增。但該類患者受生理功能衰退及病理性因素的影響，其自體動靜脈內(nèi)瘺存在皮下脂肪少、皮膚彈性差、管壁彈性小、血管硬化等特點(diǎn)，且老年人認(rèn)知能力、注意力下降，理解能力及記憶力退化等特點(diǎn)，傳統(tǒng)的教育方式已不能很好地將健康知識傳遞給他們，導(dǎo)致老年MHD 患者的內(nèi)瘺較普通患者不易保護(hù)［1］。研究表明動靜脈內(nèi)瘺5 年失功率高達(dá)43.8%-50%［2］。動靜脈內(nèi)瘺一旦失功，對患者產(chǎn)生的危害不容小覷，甚至有生命危險。本研究探討情景模擬聯(lián)合回授法健康教育在老年透析患者內(nèi)瘺自我維護(hù)中的作用，并與傳統(tǒng)常規(guī)健康教育相比較，為創(chuàng)建一種高效的新健康宣教模式提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 （1）入選標(biāo)準(zhǔn)：①在本院血液凈化中心使用自體動靜脈內(nèi)瘺行MHD 治療，每周透析治療2-3 次；②年齡65-85 歲；③使用內(nèi)瘺透析時間≥1 年；④能進(jìn)行言語溝通交流，并完成問卷調(diào)查；⑤知情同意，愿意接受本研究。（2）排除和刪除標(biāo)準(zhǔn)：①改用其他血管通路透析；②嚴(yán)重視力、聽力障礙或無法配合；③收縮壓≤90 mmHg 或舒張壓≤60 mmHg；④血紅蛋白≥150g∕L；⑤目前或近期（30 d）在進(jìn)行其他藥物研究；⑥腫瘤晚期、急性左心衰竭、嚴(yán)重心腦血管病后遺癥等急危重癥。本研究已通過醫(yī)院倫理審查。將2020 年2 月至2020 年4 月符合研究要求的80 例患者按隨機(jī)、雙盲原則均分為對照組和干預(yù)組，每組40例。兩組性別、年齡、內(nèi)瘺透析時間及透析次數(shù)等資料均無統(tǒng)計學(xué)差異，P均>0.05，資料具有可比性。

1.2 方法 首先應(yīng)用調(diào)查問卷收集研究對象個人基本資料、動靜脈內(nèi)瘺知識、自我護(hù)理能力量表、健康教育需求調(diào)查表及健康教育滿意度調(diào)查表。方法：正式進(jìn)行調(diào)查前，由調(diào)查人員統(tǒng)一介紹、講解本次調(diào)查的意義、填寫規(guī)范、注意事項(xiàng)及目的，在患者知情同意后發(fā)放問卷，并及時給予解答疑問，由調(diào)查人員協(xié)助填表，發(fā)放的問卷當(dāng)場回收。統(tǒng)計本中心老年MHD 患者2019 年1 月-12 月內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行基線評估。（1）對照組：按傳統(tǒng)方法進(jìn)行自體動靜脈內(nèi)瘺自我維護(hù)的健康教育。（2）干預(yù)組：根據(jù)前期現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果及在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，通過德爾菲法專家咨詢和實(shí)踐總結(jié)，根據(jù)研究對象的個性化情況，構(gòu)建和實(shí)施情景模擬聯(lián)合回授法健康教育方案。具體方法：①加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)知識、溝通能力及應(yīng)用回授法宣教的培訓(xùn)。②健康知識情景模擬視頻的錄制，指定護(hù)士并邀請患者共同完成。內(nèi)容包括：1）內(nèi)瘺自我監(jiān)測方法：觸摸法和聽診法監(jiān)測及內(nèi)瘺監(jiān)測的次數(shù)；2）透析時內(nèi)瘺側(cè)肢體制動的健康教育；3）透析后壓迫止血：壓迫止血力度、時間及解除壓迫的方法；4）居家健康教育：注意保持內(nèi)瘺側(cè)肢體清潔衛(wèi)生，避免內(nèi)瘺穿刺部位感染；5）內(nèi)瘺出現(xiàn)滲血、血腫、堵塞等情況時的應(yīng)對措施；6）內(nèi)瘺保健操示范；7）透析間期液體攝入過多對內(nèi)瘺的危害及液體攝入管理的方法；8）血紅蛋白對內(nèi)瘺的影響，定期做好血紅蛋白的監(jiān)測工作。③情景模擬視頻的播放，通過科室的網(wǎng)絡(luò)電視，每星期更換一個教育內(nèi)容，播放時間為透析開始后30 min 及透析結(jié)束前30 min。④建立個人健康教育檔案，登記患者的健康教育落實(shí)情況，實(shí)行主管護(hù)士負(fù)責(zé)制。⑤結(jié)束情景模擬視頻教育后，患者用自己的語言復(fù)述或演示教育信息和技能操作要點(diǎn)，針對患者的薄弱點(diǎn)，護(hù)士再以一對一的方式進(jìn)行健康教育，如果出現(xiàn)偏差或不理解的信息，由醫(yī)護(hù)人員再次糾正和解釋，必要時進(jìn)行現(xiàn)場模擬示范。通過“評估-教育-再評估-再教育”的循環(huán)，確保健康信息的有效傳遞。干預(yù)后12 個月應(yīng)用再次問卷調(diào)查，并收集內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組患者干預(yù)前后宣教效果，總分越高表示自我護(hù)理能力越好。包括①動靜脈內(nèi)瘺知識問卷評分（內(nèi)瘺的概念、常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)及原因、發(fā)生意外的緊急處理、自我判斷內(nèi)瘺通暢的方法、透析結(jié)束拔針后內(nèi)瘺血管的按壓方法和時間、非透析日內(nèi)瘺血管的護(hù)理方法、日常生活中內(nèi)瘺側(cè)肢體的注意事項(xiàng)、影響內(nèi)瘺功能的因素，滿分100 分）；②內(nèi)瘺自我護(hù)理能力量表評分（采用Likert 5 級計分法，1-5 分分別為從不、偶爾、有時、經(jīng)常、總是，總分范圍為28-140 分）。（2）兩組干預(yù)后健康教育滿意度（內(nèi)瘺健康教育的連續(xù)性、需求性、及時性、醫(yī)護(hù)工作的一致性、護(hù)士的溝通能力5 個條目，采用4 級評分，即非常滿意、滿意、一般、不滿意，以非常滿意及滿意計算總滿意），總分越高表示越滿意。（3）內(nèi)瘺并發(fā)癥（瘺管狹窄、內(nèi)瘺血栓形成、內(nèi)瘺閉塞、假性動脈瘤、內(nèi)瘺感染、腫脹手綜合征、竊血綜合征等）的發(fā)生情況，越高表示越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P<0.05 表示有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后宣教效果比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后宣教效果比較（n=40，±s，分）

表1 兩組干預(yù)前后宣教效果比較（n=40，±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，*P<0.05；與對照組干預(yù)后比較，#P<0.05。

組別對照組干預(yù)組動靜脈內(nèi)瘺知識干預(yù)前83.75±2.81 83.68±2.75干預(yù)后89.43±3.23*95.19±3.49*#內(nèi)瘺自我護(hù)理能力干預(yù)前104.56±10.07 103.92±9.89干預(yù)后112.41±11.68*126.54±12.21*#

2.2 兩組干預(yù)后內(nèi)瘺健康教育滿意度比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)后內(nèi)瘺健康教育滿意度比較［n=40，例（%）］

2.3 兩組干預(yù)后內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)后內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n=40，例（%）］

3 討 論

3.1 情景模擬在健康教育中的作用 情景模擬在我國護(hù)理領(lǐng)域已逐步開展，應(yīng)用范圍拓展到了護(hù)理領(lǐng)域的方方面面，其在提高護(hù)理技能、溝通技能、健康教育效果、病人滿意度等方面具有突出的作用，應(yīng)用到健康教育中也獲得良好效果。有研究報道，情景模擬的健康教育方法對老年患者的遵醫(yī)行為有明顯提高作用，云電視平臺結(jié)合情景模擬顯著提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者健康教育的效果，應(yīng)用情景模擬的方式在2 型糖尿病患者健康教育的過程中提高患者的自我護(hù)理能力，有利于控制血糖，并且提高了患者對護(hù)理工作的滿意度，對2 型糖尿病的治療大有裨益［3，4］。

3.2 回授法在健康教育中的作用 回授法是指教育者講授健康教育內(nèi)容之后，受教者用自己的語言復(fù)述或行為描述自己對教育內(nèi)容的理解，對理解有誤而出現(xiàn)偏差或不理解的部分，教育者需糾正和再次解釋，直至受教育者完全正確理解所有教育內(nèi)容為止［5］?；厥诜ㄅc常規(guī)健康教育最大的區(qū)別在于一個不斷循環(huán)反復(fù)的教育過程，通過不斷的反饋，不僅使醫(yī)護(hù)教育者及時了解接受教育患者對健康教育信息的理解程度，而且可以促進(jìn)醫(yī)患的溝通和交流，改善醫(yī)患關(guān)系［6］。研究報道對慢性心力衰竭患者、老年2型糖尿病患者和COPD 患者實(shí)施回授法健康教育，可提高患者的自我管理能力，有助于促進(jìn)知信行能力養(yǎng)成，提高健康知識掌握度和依從性［7-9］。

3.3 情景模擬聯(lián)合回授法健康教育在老年MHD 患者內(nèi)瘺維護(hù)中的作用 本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)健康教育的對照組比較，采用情景模擬聯(lián)合回授法健康教育的干預(yù)組的動靜脈內(nèi)瘺知識問卷評分、內(nèi)瘺自我護(hù)理能力量表評分、健康教育滿意度均明顯提高，而內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率則明顯減少，提示情景模擬聯(lián)合回授法健康教育在血液凈化中心的應(yīng)用，不僅提高了護(hù)理人員健康宣教能力，促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的提高，體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的內(nèi)涵；而且提高老年MHD患者的內(nèi)瘺知識水平和內(nèi)瘺自我護(hù)理能力，有效降低內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率，維護(hù)內(nèi)瘺的良好功能，延長內(nèi)瘺使用壽命，建議推廣應(yīng)用。