鄭佳杰，楊 蕊，吳紫陽，史 莉，王紫愉，于之恒，杜 欣，劉 芳，郭紅英，劉 維*

(北京大學(xué)第三醫(yī)院，1 藥劑科，2 婦產(chǎn)科，北京 100191)

藥學(xué)咨詢是藥學(xué)服務(wù)的重要內(nèi)容，也是促進(jìn)合理用藥、提高醫(yī)療質(zhì)量、保證患者用藥安全的重要環(huán)節(jié)[1-2]。2018年國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》[3]，藥學(xué)服務(wù)應(yīng)當(dāng)適應(yīng)新形勢，加快高質(zhì)量發(fā)展。本院門診用藥咨詢已經(jīng)開展20余年，一直面向全院患者提供現(xiàn)場與電話用藥咨詢服務(wù)，也逐漸培養(yǎng)門診調(diào)劑藥師參加門診咨詢工作，加強(qiáng)藥師隊(duì)伍建設(shè)[4-5]。在培養(yǎng)過程中我們發(fā)現(xiàn)，一套規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和流程化的咨詢體系的建立，有助于提升藥學(xué)咨詢的服務(wù)質(zhì)量和同質(zhì)化。因此，結(jié)合本院特點(diǎn)，從生殖用藥咨詢問題著手，探索了建立門診用藥綜合指引的方法，以期為同行及拓展至其他專業(yè)提供參考。

隨著我國不孕癥的發(fā)病率逐年增加，從2007年的11.9%增長到2010年的15.5%，其中約有46.5%的夫婦會尋求輔助生殖技術(shù)支持。目前，我國每年的輔助生殖技術(shù)開展超過115萬/周期[6-7]。在輔助生殖技術(shù)中，試管嬰兒技術(shù)是一項(xiàng)周期長、用藥多、需要患者良好配合的治療手段。本院生殖中心每年接診60余萬例，每年完成胚胎移植2萬例以上。許多接受試管嬰兒的夫婦就診后回家遇到用藥問題，也會撥打用藥咨詢電話尋求解答與信息支持。目前，生殖相關(guān)咨詢多集中于助孕方式、生殖遺傳等方面的咨詢[8-9]，尚未見到對于就診后用藥問題的咨詢工作的相關(guān)報道，藥學(xué)方面的工作目前仍集中于處方點(diǎn)評[10-12]。

輔助生殖用藥用法多樣且復(fù)雜，許多咨詢藥師對于生殖?？朴盟幉惶煜ぁ樘岣唛T診用藥咨詢服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化與同質(zhì)化，提升門診藥物咨詢藥師的理論知識和技術(shù)水平，本院對生殖相關(guān)問題形成了相對明確的流程和規(guī)程。通過了解本院現(xiàn)有藥師開展生殖相關(guān)咨詢的能力與困惑，探索制定門診咨詢綜合指引的必要性和方法，以期為同行提供參考，進(jìn)一步規(guī)范和提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，更好地為患者提供藥學(xué)服務(wù)。

1 現(xiàn)狀調(diào)查

對常規(guī)參與門診咨詢的人員發(fā)放問卷，對輔助生殖技術(shù)基本知識、常用藥物、常見咨詢問題的認(rèn)識和解答，以及是否了解常規(guī)就診流程、希望學(xué)習(xí)的知識等進(jìn)行摸底調(diào)查，根據(jù)調(diào)查情況選擇和設(shè)計綜合指引內(nèi)容。

2 綜合指引制定方法

基于疾病診療特點(diǎn)和咨詢情況，參考藥品說明書和臨床指南，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)制定出咨詢工作流程和標(biāo)準(zhǔn)回復(fù)。

2.1 綜合指引制定工作組

工作組成員包括臨床藥師、生殖藥房專職藥師、生殖中心臨床醫(yī)師和護(hù)士。

2.2 制定流程

通過收集臨床問題，進(jìn)行分類整合，結(jié)合專家臨床經(jīng)驗(yàn)最終形成《生殖中心患者用藥咨詢綜合指引》(以下簡稱“《綜合指引》”)。

2.2.1《綜合指引》的問題分類

對近年用藥咨詢中涉及生殖中心患者咨詢的典型問題進(jìn)行總結(jié)整理。按照問題類型、常見藥物等對其進(jìn)行分類和分析。同時，與臨床醫(yī)師、護(hù)士溝通，對患者用藥中可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行收集和梳理。

根據(jù)收集問題的類型進(jìn)行分類，區(qū)分哪些是可以由藥師回答的問題，哪些需要在門診復(fù)診由醫(yī)師回復(fù)的問題。對于可以由藥師回答的問題，如用法用量、配伍禁忌、不良反應(yīng)、貯存方式等，納入《綜合指引》進(jìn)行整合。

2.2.2《綜合指引》的梳理與整合

證據(jù)來源按以下順序選擇：優(yōu)先選擇藥品說明書信息，若說明書未提及，進(jìn)一步參考臨床指南、臨床經(jīng)驗(yàn)與常規(guī)流程。

2.2.3《綜合指引》的起草與形成

匯總成《綜合指引》，經(jīng)工作組成員審核后，供咨詢藥師學(xué)習(xí)和查閱使用。

3 結(jié)果

3.1 藥師開展生殖相關(guān)咨詢的現(xiàn)狀調(diào)查

基線問卷有效填寫人數(shù)35人，分別包括門診和臨床藥學(xué)負(fù)責(zé)輪崗咨詢的人員(主班)、臨床藥學(xué)研究生和進(jìn)修人員(副班)，以及門診普通調(diào)劑崗的藥師。

關(guān)于既往咨詢問題和回復(fù)情況：81.43%的咨詢問題發(fā)生在用藥咨詢崗；發(fā)藥窗口咨詢占比28.57%。對于生殖用藥相關(guān)問題，采取過的處理方式，包括建議患者回生殖中心復(fù)診(85.71%)、咨詢生殖藥房后給患者回復(fù)(60.00%)、查閱說明書進(jìn)行解答(60.00%)、給對方總機(jī)號碼轉(zhuǎn)生殖中心(54.29%)、查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行解答(25.71%)。

學(xué)習(xí)意愿方面：68.57%的人員表示非常愿意了解和學(xué)習(xí)輔助生殖技術(shù)相關(guān)的藥品知識和信息；71.43%的人員認(rèn)為相關(guān)培訓(xùn)非常有必要。對于培訓(xùn)的預(yù)期：94.29%的人員表示希望了解輔助生殖技術(shù)用藥知識；80%的人員希望了解常見生殖咨詢解答的標(biāo)準(zhǔn)化答案，并清楚解決流程與渠道；77%的人員希望了解輔助生殖技術(shù)的臨床診療常規(guī)。結(jié)果提示，有必要對于生殖相關(guān)問題的解答思路和流程進(jìn)行整體梳理。

知識方面：用法用量的總體知識掌握情況較好，91.43%的人能夠正確說出黃體酮陰道凝膠用后流出不會影響藥效；100%的人能夠答出使用醋酸曲普瑞林注射液后陰道少量點(diǎn)滴出血為正常情況。

藥品儲存方面：在不查閱說明書的情況下，總體正確率為30%～60%，說明儲存信息繁雜不易記憶，如不同規(guī)格的注射用重組人促卵泡激素(果納芬)和不同廠家的注射用尿促性素均有不同的儲存要求，需要針對性地整理儲存條件用表。

在一些特殊使用方法方面：如超說明書用藥原因解答和漏服補(bǔ)救措施等，在不查閱說明書和文獻(xiàn)的情況下，正確率在30%～74%。提示此類問題是需要進(jìn)行培訓(xùn)的內(nèi)容。

3.2 咨詢問題結(jié)果分析

梳理本院近年用藥咨詢中涉及生殖中心患者的咨詢問題，刪除無效問題，共計入228例。

涉及藥品46種，激素類藥物20種。常見藥物按數(shù)量從高到低分別是：黃體酮陰道緩釋凝膠、重組人生長激素注射液、地屈孕酮片、注射用醋酸曲普瑞林、重組人促卵泡激素注射液、注射用醋酸西曲瑞克、戊酸雌二醇片、注射用尿促性素、注射用絨促性素。

對問題學(xué)科類型、提問人群、問題類型、常見咨詢藥物等進(jìn)行分析，最常見的咨詢問題類型為用法用量(32%)，其次是其他類咨詢問題(28%)。包括移植后陰道出血、B超復(fù)查當(dāng)天是否用藥、指導(dǎo)如何看處方等，或其他較為個性化的問題。此外，溶劑與配伍、不良反應(yīng)、貯存方式三類問題各占9%。

3.3 《綜合指引》的制定

制定《綜合指引》討論稿，內(nèi)容包括輔助生殖技術(shù)及生殖中心常用藥品介紹、生殖中心患者用藥咨詢綜合指引路徑、生殖中心常用藥品目錄、藥品的貯存、注射方式和部位、溶劑相關(guān)事宜，梳理出典型咨詢問題82個并制作標(biāo)準(zhǔn)答復(fù)。手冊經(jīng)過培訓(xùn)小組多次討論，最終形成第1版。除了關(guān)于用藥咨詢問題的梳理和典型問題回復(fù)，還對咨詢問題進(jìn)行分類，流程見圖1。

圖1 生殖相關(guān)患者用藥咨詢(《綜合指引》路徑)

4 討論與結(jié)論

本院制定的《綜合指引》有以下特點(diǎn)：① 對生殖用藥相關(guān)咨詢問題以決策樹形式進(jìn)行梳理，對于非藥品相關(guān)問題應(yīng)指明以什么方式進(jìn)行處理和轉(zhuǎn)診，提高咨詢效率和解決問題的能力。② 通過與生殖中心的醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行充分討論，藥學(xué)信息咨詢支持符合臨床診療常規(guī)與方案，為醫(yī)師門診做了很好的延伸，以保證提供的咨詢回復(fù)與門診診療常規(guī)一致。③ 對于其他門診咨詢專業(yè)和方向也有很好的借鑒意義。

目前，臨床藥師培訓(xùn)尚無此專業(yè)方向，也尚未見到生殖領(lǐng)域相關(guān)的用藥咨詢、相關(guān)的工作報道或文獻(xiàn)。本研究結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn)，主動進(jìn)行問題梳理分析和培訓(xùn)，在提升自身藥學(xué)服務(wù)能力的同時，也加強(qiáng)了對生殖門診的藥學(xué)服務(wù)支持，期望此工作模式能夠與業(yè)內(nèi)同行相互分享借鑒。如對于常見慢病問題的咨詢，也可以形成規(guī)范的咨詢問題手冊，盡可能保證不同藥師間的咨詢質(zhì)量和一致性。

另一方面，該綜合指引尚未充分納入超說明書用藥相關(guān)內(nèi)容，未來可以圍繞超說明書用藥相關(guān)進(jìn)行證據(jù)梳理，并按照醫(yī)院相關(guān)管理流程進(jìn)行備案。此外，問卷投入后也需要不斷收集反饋和更新，以跟上不斷更新的臨床用藥和治療方式。

本研究探索建立了一套用藥咨詢標(biāo)準(zhǔn)化指引手冊，可供同行參考并用于其他專業(yè)。一方面可用于內(nèi)部培訓(xùn)，提升藥師隊(duì)伍的自身藥學(xué)服務(wù)能力；另一方面可提升藥學(xué)服務(wù)的同質(zhì)化、流程化和標(biāo)準(zhǔn)化，以及提升開展藥學(xué)咨詢和藥學(xué)服務(wù)的能力。