錢 鵬，燕海霞，謝國群，周小芳，楊 帥，李福鳳＊＊

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 上海201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院上海200437；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)實(shí)驗(yàn)中心 上海201203）

腫瘤是全球范圍內(nèi)危害人類健康的疾病，位居世界第2大死因。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國的惡性腫瘤整體發(fā)病率不斷上升，2011年為250.28/10萬，到2014年，上升至278.07/10萬，且發(fā)病率還在不斷上升中，全國每天約1萬人確診為腫瘤[1,2]，死亡率排前的腫瘤主要是消化道腫瘤。腫瘤是全身病變的局部體現(xiàn)，手術(shù)及放化療雖然可以針對(duì)局部腫瘤進(jìn)行施治，但會(huì)產(chǎn)生毒副作用。中醫(yī)通過整體觀理論進(jìn)行辨證施治，減輕放化療的不良反應(yīng)，從整體上調(diào)節(jié)人體機(jī)能，提高抗腫瘤效果。舌診是中醫(yī)望診的重要內(nèi)容，舌象中包涵很多重要的臨床信息，是中醫(yī)辨證的重要依據(jù)之一，曹炳章的《辨舌指南》中指出：“四診以望居先，察目色，觀目神，辨舌苔，驗(yàn)齒垢四者之中，尤以辨舌最為重要，蓋舌為心之外候，苔乃胃之明徵?！彼芸陀^地反映出人體氣血的盛衰，疾病的性質(zhì)，病位的深淺，病情的轉(zhuǎn)歸，能反映出機(jī)體的生理及病理變化[3,4]。舌診被應(yīng)用于腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、變化、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后的評(píng)價(jià)以及用藥指導(dǎo)等諸多方面，發(fā)揮著重要作用。但臨床觀察舌象受光線、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等主客觀因素影響，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，影響了推廣應(yīng)用[5]。很多研究者已開展了舌診的客觀化研究，如舌色、苔色、舌形特征（胖瘦、點(diǎn)刺、齒痕、裂紋等）、苔質(zhì)特征（厚薄、潤燥、膩腐、剝落等）的研究。消化道腫瘤在舌象上有明顯的變化，且舌象變化有時(shí)先于其他癥狀出現(xiàn)，其中舌色、瘀斑、瘀點(diǎn)及舌下絡(luò)脈對(duì)消化道腫瘤的診斷和治療具有重要意義。但舌象客觀化研究尚未建立統(tǒng)一的規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，且研究患者舌象變化多以描述為主。本研究以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，在課題組前期研究基礎(chǔ)上，比較胃腫瘤患者與健康人群舌象客觀化參數(shù)差異，為建立有中醫(yī)特色的、客觀的腫瘤療效評(píng)價(jià)體系奠定基礎(chǔ)，為研究腫瘤舌象變化機(jī)制提供依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 研究對(duì)象的選擇

于2016年11月至2018年1月，在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院腫瘤科住院部且均為住院接受化療的胃癌中晚期腫瘤患者46例，另采集上海中醫(yī)藥大學(xué)校健康教職員工及“張江杯”老年健身球賽的運(yùn)動(dòng)員50例作為健康人群（正常組），所有參與本研究受試者均已簽訂知情同意書。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 胃腫瘤患者組與正常組年齡、性別比較（xˉ±s）

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.2 .1 正常組①全身體檢，無器質(zhì)性病變者；②精神狀態(tài)良好；③性別不限，年齡20-85歲；④對(duì)本研究知情，同意簽訂知情同意書者。

1.1.2 .2 胃腫瘤組①符合腫瘤西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（均需經(jīng)病理學(xué)、影像學(xué)、B超等診斷為腫瘤）的患者；②舌診判斷標(biāo)準(zhǔn)采用《中醫(yī)診斷學(xué)》[6]中對(duì)舌診特征的定義；③性別不限，年齡20-85歲；④對(duì)本研究知情，積極配合、同意簽訂知情同意書者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①應(yīng)用特殊治療，治療后出現(xiàn)明顯副作用的患者；②有嚴(yán)重的精神類疾病患者；③妊娠、哺乳期婦女；④對(duì)本研究不予配合者、不同意簽訂知情同意書者；⑤重復(fù)就診者；⑥資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 采集方法

舌象采集與分析方法：運(yùn)用上海中醫(yī)藥大學(xué)自行研制中醫(yī)舌診數(shù)字化檢測系統(tǒng)（Smart TCM-I）。采集時(shí)研究對(duì)象取坐位，面對(duì)暗箱的鏡頭及光源，將下頜放于固定框上，表情自然放松，保持姿勢5秒，由醫(yī)師通過計(jì)算機(jī)控制相機(jī)，拍攝患者面部照片，將照片保存后再囑咐患者伸出舌頭，保持放松并盡量伸出，點(diǎn)擊拍攝保存；然后進(jìn)行參數(shù)分析。

舌診參數(shù)：包括舌苔和舌質(zhì)兩部分，舌質(zhì)參數(shù)有舌色RGR值（RGB顏色空間R分量、G分量、B分量）、舌色HSV值（HSV顏色空間H分量、S分量、V分量）、老嫩特征值、胖瘦特征值、齒痕特征值、點(diǎn)刺特征值、裂紋特征值、瘀斑特征值；舌苔參數(shù)有苔色RGB值、苔色HSV值、苔厚薄值、苔潤燥值、苔腐膩值、剝苔特征值等。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)管理：采用雙人雙核錄入數(shù)據(jù)確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤，采用Excel 2013對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行管理。

運(yùn)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)兩組計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(xˉ±s)表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)、25%位數(shù)和75%位數(shù)[M(Q,R)]表示；兩組間二分類或多分類無序資料比較采用卡方檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)推斷均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P≤0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)46例為腫瘤患者舌象與50例正常對(duì)照組舌象進(jìn)行組間比較，結(jié)果如下。

2.1 胃腫瘤患者舌象特征

46例胃腫瘤患者與50例正常人舌象一般特征計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下表2-表3。

表2 胃腫瘤患者舌象一般特征-1（n(%)）

表3 胃腫瘤患者舌象一般特征-2（n(%)）

結(jié)果顯示：胃腫瘤患者舌色以暗紅色居多，絳舌次之；舌形多胖，有較多裂紋及瘀斑；苔色以白苔為主黃苔次之；膩苔、薄苔較多。正常人舌象以淡紅舌薄白苔居多，間或有些許厚膩黃苔。不同性別間同一舌象特征差別情況基本一致。

2.2 胃腫瘤患者舌象特征參數(shù)

46例胃腫瘤患者與50例正常人舌象特征參數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下表4-表6。

表4 胃腫瘤組與正常組舌象特征參數(shù)（M-QR）比較-特征指數(shù)

表6 胃腫瘤組與正常組舌象特征參數(shù)（M-QR）比較-整體苔色

結(jié)果顯示：胃腫瘤男、女患者的舌色RGB_R、RGB_G、RGB_B、HSV_H、HSV_V高于正常組（P<0.05）；胃腫瘤男、女患者的舌色HSV_S低于正常組；胃腫瘤男、女患者的苔色RGB_RT、RGB_GT、RGB_BT、HSV_HT、HSV_VT高于正常組；胃腫瘤男、女患者的苔色HSV_ST低于正常組（P<0.05）。以上結(jié)果說明：胃腫瘤患者舌體較正常人厚胖，且有多齒痕、裂紋、瘀斑、點(diǎn)刺；舌苔較正常組膩苔數(shù)量明顯增多；舌色深于正常人且偏暗紅或絳；苔色偏深偏黃、略淡；男性與女性出現(xiàn)差異的參數(shù)基本一致。

3 討論

舌診是中醫(yī)望診的一部分，是中醫(yī)辨證論治的重要依據(jù)之一。但是，傳統(tǒng)舌診缺乏客觀判斷標(biāo)準(zhǔn)，阻礙了中醫(yī)舌診的應(yīng)用與發(fā)展。因此，實(shí)現(xiàn)舌診的標(biāo)準(zhǔn)化、定量化、客觀化極為迫切。隨著計(jì)算機(jī)信息處理技術(shù)的飛速發(fā)展，圖像處理和模式識(shí)別等人體生物特征識(shí)別技術(shù)已越來越受到世界范圍內(nèi)科學(xué)研究界的重視，并廣泛地應(yīng)用于中醫(yī)學(xué)[7-9]。本研究應(yīng)用舌象特征參數(shù)于胃腫瘤患者舌象的分析，并與正常組比較，發(fā)現(xiàn)胃腫瘤患者厚薄指數(shù)、胖瘦指數(shù)、齒痕指數(shù)、瘀斑指數(shù)、腐膩指數(shù)、剝苔指數(shù)、點(diǎn)刺指數(shù)均與正常組有差別（P<0.01），胃腫瘤患多以薄膩苔、剝苔或少苔、胖舌、齒痕舌、點(diǎn)刺舌、瘀斑舌居多。胃腫瘤組的舌色參數(shù)R、G、B，H、V值高與正常組（P<0.01），而舌色參數(shù)S低于正常組（P<0.01）；苔色參數(shù)R、G、B，H、V高于正常組（P<0.01），而苔色S制低于正常組（P<0.01），說明胃腫瘤組：①舌色與正常比較均偏暗紅或絳；②舌苔色調(diào)淡，潤澤度差，舌苔顏色偏黃。有研究者[10-12]研究晚期胃癌患者中醫(yī)證候特征發(fā)現(xiàn)舌象特征為：舌暗紅、青紫舌、舌胖、齒痕、舌紫暗或瘀斑、舌苔白薄、燥苔、無苔。與本文結(jié)論基本一致。中醫(yī)理論認(rèn)為，胃腫瘤患者氣血不和，臟腑失調(diào)，使經(jīng)脈阻滯有關(guān)。脾是先天之本，主氣血升化，具有承載的特性，與胃同居于中焦。足太陰脾經(jīng)與足陽明胃經(jīng)相互聯(lián)絡(luò)屬于脾胃，脾和胃互為表里。胃在中醫(yī)中主受納，腐熟水谷。主通降，以降為和[13]。胃腫瘤也是由于脾胃的虛弱，導(dǎo)致毒邪入侵，日久化熱化火，火熱傷氣，燒灼臟腑，瘀毒內(nèi)陷，久而不愈，形成陰瘡惡疽[14]。有研究[15-17]顯示胃腫瘤患者舌質(zhì)紅、絳，苔白或剝苔、無苔，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為胃腫瘤是本虛標(biāo)實(shí)之證，脾胃腎虛為本，氣滯、血瘀、痰凝、邪熱為標(biāo)；初期以標(biāo)實(shí)為主，后期以本虛為主，出現(xiàn)氣血兩虧，臟氣衰弱。本研究中胃腫瘤患者舌象特征參數(shù)與正常組差異與文獻(xiàn)報(bào)道基本吻合。癌毒猛烈，癌毒對(duì)機(jī)體有著強(qiáng)烈的毒害作用，其毒害超過普通的熱毒或濕毒，到了中晚期，癌毒深重，重陰必陽，可化熱化火，更傷正氣，病勢兇險(xiǎn)，致使舌象變化強(qiáng)烈。本研究腫瘤患者舌象參數(shù)結(jié)果與中醫(yī)辨證理論相契合，說明舌象參數(shù)可輔助診斷腫瘤疾病。

表5 胃腫瘤組與正常組舌象特征參數(shù)（M-QR）比較-整體舌色

近年來諸多科研工作者不斷嘗試把傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)理論和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)融合以期量化中醫(yī)舌診信息，改變了現(xiàn)有臨床中主要是通過醫(yī)生的目測觀察、語言描述、經(jīng)驗(yàn)辨析來判斷病證，避免了環(huán)境差異、醫(yī)生的知識(shí)水平、思維能力和診斷技能等對(duì)舌診結(jié)果的影響，提高診斷的精確性和重復(fù)性。本研究將胃腫瘤患者舌象客觀化參數(shù)與健康人群進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)舌象客觀化參數(shù)可用于患者臨床診察，為統(tǒng)一臨床腫瘤的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，量化舌象客觀化參數(shù)與腫瘤相關(guān)性提供了研究基礎(chǔ)。在后續(xù)研究中我們將引入腫瘤患者的生化指標(biāo)及腫瘤指標(biāo)，并與舌象客觀化指標(biāo)進(jìn)行比較，以期為腫瘤患者舌象形成提供生物學(xué)支持。

腫瘤相關(guān)中醫(yī)診斷及辨證分型、治法均需參考舌象特征，通過人眼觀察結(jié)合舌象辯證施治存在一定的主觀性，舌象特征參數(shù)及顏色特征參數(shù)給出了一條舌診客觀化的可行路徑。我們可以預(yù)見隨著舌診客觀化研究的深入，中醫(yī)四診客觀化研究成果有望更廣泛地被研究者和臨床醫(yī)生接受，更好地為大眾健康服務(wù)，隨著人工智能及大數(shù)據(jù)在中醫(yī)診斷領(lǐng)域的研究應(yīng)用，中醫(yī)舌診數(shù)字化特征參數(shù)必將為人類疾病的快速、精準(zhǔn)診斷提供數(shù)據(jù)支撐。