衷 昕，劉矯連，梁永順，楊 勇

隨著我國(guó)糖尿病患者的日益增多，治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變的玻璃體切割手術(shù)也逐漸在各級(jí)醫(yī)院普及。但是，即使小切口玻璃體切除術(shù)輔助藥物治療，術(shù)后玻璃體再出血率仍達(dá)13%～40%[1]，導(dǎo)致視力再次下降，若處理不當(dāng)可致患者因長(zhǎng)期高眼壓或牽拉性視網(wǎng)膜脫離而失明[2]。眼內(nèi)填充物選用氣體，可有效推頂視網(wǎng)膜，且具有自行吸收的優(yōu)點(diǎn)，近年已在臨床上用于視網(wǎng)膜脫離治療，且多用的是兩針?lè)╗3-4]。本文回顧性分析了我院應(yīng)用單一注射器行玻璃體腔氣液交換術(shù)治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切除術(shù)后再出血患者的臨床資料，旨在探討該方法的適應(yīng)證和可行性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月至2020年12月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的30例增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變行玻璃體切除術(shù)后玻璃體再出血患者的臨床資料，均為增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變4～5期的患者[5]。其中男21例(21眼)，女9例(9眼)；年齡36～69歲，平均年齡57歲；因腎衰竭透析者7例(7眼)，玻璃體切割前3 d改無(wú)肝素透析。術(shù)后玻璃體再出血患者玻璃體切割術(shù)前均診斷為2型糖尿病[6]，均為單眼發(fā)病，未做硅油填充，均行23G或25G微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)，術(shù)前僅2例未行玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)。出血時(shí)間為術(shù)后1 d至1個(gè)月；出血后高眼壓藥物控制者7例(7眼)，人工晶狀體眼9例(9眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)出血1周以上者；(2)視力為光感或手動(dòng)者；(3)間接檢眼鏡下窺不清眼底者；(4)B超檢查提示無(wú)視網(wǎng)膜脫離者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并糖尿病急性并發(fā)癥者；(2)肝腎功能障礙者；(3)合并腫瘤、嚴(yán)重感染性疾病者；(4)免疫系統(tǒng)功能障礙者；(5)伴視網(wǎng)膜脫離及近期有特殊用藥史者。

1.2治療方法 予患者結(jié)膜囊滴入表麻藥劑和散瞳劑，消毒術(shù)眼，患者頭部前傾45°，下頜墊在交疊的雙前臂上，可趴在手術(shù)床上；也可以反坐于有椅背的椅子上，手臂放于床的前端或者椅背上，保持穩(wěn)定舒適。放置開瞼器，助手用手持光源照射術(shù)眼，囑患者平視前方，用5 ml注射器針管抽取5 ml消毒空氣，接1 ml注射器針頭(4號(hào)半)，在6點(diǎn)方位距離角膜緣4 mm的睫狀體扁平部進(jìn)針，經(jīng)球結(jié)膜鞏膜穿刺進(jìn)入玻璃體腔，進(jìn)針深度約1/2針長(zhǎng)。一手固定注射器及針頭，另一手緩慢推入0.5 ml消毒空氣后再抽取0.5 ml血性玻璃體腔液體。由于注射器的針尖朝上豎著穿刺入玻璃體腔，因此抽出的液體集聚于注射器管腔的下方，而上方空氣則通過(guò)反復(fù)的注入和抽吸動(dòng)作逐漸置換入眼內(nèi)，直至不能抽出液體為止，注射器刻度保持在4.8 ml拔出針頭，涂抗生素眼膏包眼術(shù)畢。見圖1。次日換藥，測(cè)眼壓，術(shù)前眼壓高者，使用降眼壓藥。

圖1 治療手法示范圖

1.3觀察指標(biāo) 于玻璃體腔氣液交換術(shù)前1 d和術(shù)后第14天檢測(cè)患者視力、晶狀體情況、眼底、非接觸眼壓。視力采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行檢查評(píng)估，并換算為“最小分辨角的對(duì)數(shù)視力(logarithm of the minimum angle of resolution，logMAR)”[7]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，術(shù)前術(shù)后視力(logMAR)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.130例患者療效情況 30例患者在玻璃體腔氣液交換術(shù)后5～9 d眼內(nèi)空氣吸收(經(jīng)詢問(wèn)患者是否看到氣泡進(jìn)行判定)。28例(93.33%)只行1次手術(shù)；有2例(6.67%)術(shù)后第2次出血，7 d后再次行玻璃體腔氣液交換術(shù)。30例患者術(shù)后視力明顯改善，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(0.60±0.34)logMAR(術(shù)后) vs (1.47±0.52)logMAR(術(shù)前)；t=8.267，P=0.001]。30例患者術(shù)后14 d均可以清楚觀察眼底，眼壓均在正常范圍，其中氣體吸收后仍需使用降眼壓藥者2例。

2.2典型病例介紹 患者，男，56歲，因右眼增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變于2020年7月23日在我院行右眼玻璃體切除手術(shù)，術(shù)后第1天發(fā)現(xiàn)術(shù)眼玻璃體積血，右眼視力為眼前手動(dòng)，玻璃體腔可見新鮮出血，窺不清眼底。當(dāng)天清晨血壓160/90 mmHg，經(jīng)控制血壓，活血化瘀藥物治療1周，視力無(wú)提高，仍窺不清眼底。采取單一注射器玻璃體腔氣液交換法進(jìn)行治療，以消毒空氣置換出黃褐色玻璃體腔血性液體。1周后，術(shù)眼視力達(dá)0.3 logMAR，無(wú)玻璃體積血，可觀察到眼底結(jié)構(gòu)，予追加視網(wǎng)膜光凝治療。

3 討論

3.1增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切除手術(shù)后出血是其常見并發(fā)癥，其原因多樣[8-11]，嚴(yán)重影響患者視力恢復(fù)[12-14]，是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。部分患者可自行恢復(fù)，一些患者需要進(jìn)行手術(shù)治療，傳統(tǒng)的方法有再次行玻璃體切除術(shù)、玻璃體腔注射抗VEGF藥物等，但操作復(fù)雜且價(jià)格比較昂貴[15-17]。近年最廣泛使用的治療方法是玻璃體腔氣液交換法，包括使用單或雙注射器技術(shù)的液體/空氣交換[18-19]，具體手術(shù)細(xì)節(jié)尚需要進(jìn)一步探討。本研究取坐位或俯臥位，用單一注射器行玻璃體腔氣液交換術(shù)，患者術(shù)后視力明顯改善。本術(shù)式具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、費(fèi)用低及可重復(fù)操作的優(yōu)點(diǎn)。

3.2玻璃體切除術(shù)后玻璃體再出血的原因可能與圍手術(shù)期血壓波動(dòng)、新生血管殘端滲漏、病程以及空腹血糖、糖化血紅蛋白水平具有密切關(guān)聯(lián)[20-21]。因此行玻璃體腔氣液交換術(shù)前應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素予以控制。本研究中有2例患者在玻璃體腔氣液交換術(shù)后再出血。其中1例是在術(shù)后第1天進(jìn)行了有肝素透析，而另1例收縮壓高(>150 mmHg)。因此，我們認(rèn)為術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的全身情況予以評(píng)估和干預(yù)，如采用無(wú)肝素透析、停服阿司匹林等抗凝藥等，可有效防止玻璃體腔氣液交換術(shù)后的再出血。

3.3玻璃體腔氣液交換術(shù)可以清除玻璃體腔積血，而積血會(huì)導(dǎo)致患者眼壓升高，增高青光眼的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。本研究所有患者在術(shù)后眼壓均正常，這可能與空氣的無(wú)膨脹性有關(guān)。本術(shù)式穿刺口只有一個(gè)針眼大小，經(jīng)嚴(yán)格消毒處理后在內(nèi)眼手術(shù)室進(jìn)行操作。本組病例術(shù)后未發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)炎癥者，也未出現(xiàn)晶狀體混濁加重者，這可能與氣體填充時(shí)間短，操作未傷及晶狀體有關(guān)。

綜上所述，單一注射器行玻璃體腔氣液交換術(shù)治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切除術(shù)后再出血的療效肯定，操作簡(jiǎn)單易行，安全性高，為臨床上玻璃體切割術(shù)后再出血的治療提供了參考。