王明亮，紀(jì) 元，姚秀忠，曾蒙蘇

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科，上海 200032；

2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院病理科，上海 200032

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasm，pNEN）是一類罕見(jiàn)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，是起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的異質(zhì)性腫瘤，占所有胰腺腫瘤的l%～2%［1］。2019年第5版世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）消化系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)中，將神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（neuroendocrine tumor，NET）和神經(jīng)內(nèi)分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC）。NET從低到高又分為3個(gè)級(jí)別：G1、G2、G3；NEC為分化差的腫瘤，屬于高度惡性腫瘤（G3）。pNEN中，多數(shù)為NET（G1，G2，G3），NEC G3非常少見(jiàn)［1-3］。

所有的pNEN都具有不同程度的惡性潛能，組織學(xué)分級(jí)越高，腫瘤的浸潤(rùn)范圍越廣，越容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。計(jì)算機(jī)體層成像（computed tomography，CT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是pNEN術(shù)前常用的影像學(xué)檢查方法，本文通過(guò)分析143例經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)的pNEN的CT和MRI表現(xiàn)，旨在總結(jié)pNEN的典型影像學(xué)特征。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧并分析2009年2月—2020年9月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查確診的pNEN患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)前1個(gè)月內(nèi)行增強(qiáng)CT和增強(qiáng)MRI檢查；② 腫瘤病灶能在CT和MRI圖像上清晰顯示；③ CT或MRI檢查前未行治療；④ 病理學(xué)診斷為pNEN，且能按照第5版WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病理學(xué)分級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 病灶未經(jīng)手術(shù)完整切除；② 胰腺腫瘤病灶≤5 mm。最終143例患者納入研究，其中男性71例，女性72例；年齡9～77歲，中位年齡53歲。臨床表現(xiàn)：所有患者中有癥狀93例，臨床癥狀包括腹痛、腹脹等腹部不適，頭暈，心慌，乏力或暈厥，低熱不適，皮膚及鞏膜黃染，進(jìn)食哽噎，便血，腹瀉，體重下降，胸部麻木感，腰背痛等；無(wú)癥狀50例。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT檢查方法

采用德國(guó)Siemens公司的SOMATON Definition AS CT機(jī)。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mA，重建層厚3～5 mm，層間距3～5 mm。對(duì)比劑為碘普羅胺（含碘300 mg/mL）80～100 mL，流率2～3 mL/s，經(jīng)肘靜脈穿刺建立注藥通道，注入對(duì)比劑后，靶血管達(dá)到100 HU后自動(dòng)觸發(fā)掃描獲得動(dòng)脈期圖像，注射對(duì)比劑后70～80 s進(jìn)行靜脈期掃描。

1.2.2 MRI檢查方法

采用德國(guó)Siemens公司的Magnetom Avanto和Magnetom Aera 1.5 T超導(dǎo)MRI儀。掃描范圍為上腹部，包括全部肝臟和胰腺。MRI掃描包括屏氣快速自旋回波T2加權(quán)成像（T2-weighted imaging，T2WI）（抑脂）、梯度回波正反相位T1加權(quán)成像（T1-weighted imaging，T1WI）、彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像［對(duì)比劑為釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），總量為15～20 mL，經(jīng)肘靜脈注射后分別于20～25、35～40、55～60、150～180 s行4期掃描］。DWI檢查采用自旋回波平面回波成像（spin echo-echo planar imaging，SE-EPI）序列，b值為0、500 s/mm2，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像采用一次屏氣三維容積間插重建梯度回波（threedimensional volumetric interpolated breath-hold examination，3D-VIBE）序列，常規(guī)視野為32 cm×32 cm～38 cm×38 cm。

1.3 圖像分析

由2名高年資影像學(xué)診斷醫(yī)師共同閱片，達(dá)成一致意見(jiàn)。觀察病變位置（胰頭、胰頸、胰體或胰尾）、數(shù)目、大?。ㄗ铋L(zhǎng)徑）、形狀，平掃邊界是否清晰，有無(wú)鈣化、囊變壞死、胰管擴(kuò)張、遠(yuǎn)端胰腺萎縮，鄰近組織受侵、淋巴結(jié)腫大或肝轉(zhuǎn)移情況等。選擇正常胰腺組織的信號(hào)強(qiáng)度作為參照標(biāo)準(zhǔn)，在同一成像序列上，腫瘤信號(hào)強(qiáng)度和正常胰腺組織信號(hào)相等者為等信號(hào)，依次將腫瘤的信號(hào)強(qiáng)度分為低信號(hào)、稍低信號(hào)、等信號(hào)、稍高信號(hào)、高信號(hào)。

1.4 病理學(xué)分析

參照第5版WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，將pNEN按照腫瘤細(xì)胞Ki-67增殖指數(shù)和有絲分裂指數(shù)劃分為NET G1、NET G2、NET G3和NEC G3，記錄患者術(shù)后免疫組織化學(xué)病理學(xué)報(bào)告中瘤灶的Ki-67值（表1）。

表1 pNEN的病理學(xué)分級(jí)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。非正態(tài)分布的連續(xù)變量記錄為中位數(shù)和范圍（最小值和最大值）。分類變量表示為數(shù)字和百分比。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征

143例pNEN患者共檢出149個(gè)病灶，其中NET G1 63個(gè)、NET G2 74個(gè)、NET G3 8個(gè)、NEC G3 4個(gè)。25例（16.8%）患者有內(nèi)分泌功能，包括18個(gè)分泌胰島素，4個(gè)分泌胃泌素，1個(gè)分泌胰高血糖素，1個(gè)分泌胃泌素、胰高血糖素和胰多肽，1個(gè)分泌胰島素和血管活性腸肽；無(wú)功能性腫瘤患者118例。NET G1病灶中，18個(gè)有內(nèi)分泌功能；NET G2病灶中，6個(gè)有內(nèi)分泌功能；NET G3病灶中，1個(gè)有內(nèi)分泌功能；NEC G3病灶均為無(wú)功能性（表2）。

表2 不同病理學(xué)分級(jí)的pNEN患者的臨床特征

2.2 CT和MRI形態(tài)特征

149個(gè)病灶在CT和MRI上均能顯示，64個(gè)（43.0%）位于胰頭頸部，85個(gè)（57.0%）位于胰體尾部；NET G1、NET G2、NET G3和NEC G3病灶的大小依次為2.24（0.7～5.6）、3.29（0.9～8.6）、2.88（1.0～5.3）和5.75（3.0～7.4）cm；類圓形病灶為127個(gè)（85.2%），不規(guī)則形病灶為22個(gè)（14.8%）；130個(gè)（87.2%）病灶CT平掃為等密度，19個(gè)（12.8%）病灶呈稍低密度；124個(gè)（83.2%）病灶為T(mén)2WI高或稍高信號(hào)；146個(gè)（98.0%）病灶實(shí)性區(qū)為T(mén)1WI低或稍低信號(hào)；130個(gè)病灶實(shí)性區(qū)DWI均表現(xiàn)為高信號(hào)，表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）圖呈低信號(hào)（19例顯示欠清）；邊緣清晰76個(gè)（51.0%）；病灶內(nèi)鈣化22個(gè)（14.8%）；囊變57個(gè)（38.3%）；胰管擴(kuò)張14個(gè)（9.4%）；遠(yuǎn)端胰腺萎縮9個(gè)（6.0%）；胰周侵犯30個(gè)（20.1%）；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移14個(gè)（9.4%）；肝轉(zhuǎn)移15個(gè)（10.1%）。

表3 pNEN的CT和MRI形態(tài)特征

2.3 CT和MRI強(qiáng)化特征

C T增強(qiáng)：在動(dòng)脈期與靜脈期，9 2個(gè)（61.7%）病灶呈持續(xù)顯著強(qiáng)化，NET G1、NET G2、NET G3病灶明顯強(qiáng)化的個(gè)數(shù)依次為50個(gè)（79.4%）、40個(gè)（54.1%）、2個(gè)（25.0%）。MRI增強(qiáng)：115個(gè)（77.2%）病灶動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度高于正常胰腺組織，并隨時(shí)間延長(zhǎng)呈持續(xù)性強(qiáng)化，NET G1、NET G2、NET G3病灶明顯強(qiáng)化的個(gè)數(shù)依次為59個(gè)（93.7%）、52個(gè)（70.3%）、4個(gè)（50.0%），NEC G3的4個(gè)（100%）病灶在CT和MRI增強(qiáng)均表現(xiàn)為動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，隨時(shí)間延長(zhǎng)強(qiáng)化程度稍增加，但始終低于胰腺組織（圖1～4）。

圖1 典型病例1（NET G1患者）CT和MRI圖像

圖2 典型病例2（NET G2患者）CT和MRI圖像

圖3 典型病例3（NET G3患者）CT和MRI圖像

圖4 典型病例4（NEC G3患者）CT和MRI圖像

3 討 論

依據(jù)激素的分泌狀態(tài)和患者的臨床表現(xiàn)，pNEN分為功能性和無(wú)功能性pNEN。無(wú)功能性pNEN占pNEN的大多數(shù)，功能性pNEN僅占約15%［4］。本研究中功能性pNEN約占16.8%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，同時(shí)發(fā)現(xiàn)功能性pNEN均為胰腺NET，且多為NET G1級(jí)，提示功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤因?yàn)樵缙诔霈F(xiàn)臨床癥狀而更容易被發(fā)現(xiàn)，同時(shí)有無(wú)內(nèi)分泌功能也可以作為胰腺NET與胰腺NEC的鑒別點(diǎn)之一。

本研究發(fā)現(xiàn)pNEN不同病理學(xué)級(jí)別患者在性別、年齡方面沒(méi)有差別，與相關(guān)研究［5-6］結(jié)果一致。腫瘤可以發(fā)生在胰腺頭頸部，也可以位于體尾部，不同病理學(xué)分級(jí)之間也沒(méi)有明顯的位置差異；胰腺NEC病灶明顯比胰腺NET病灶大，提示胰腺NEC的生長(zhǎng)速度更快，生物學(xué)行為更差；本研究中pNEN大多數(shù)病灶呈類圓形，在G1級(jí)的NET中更明顯，與既往研究［7］結(jié)果相似。大約一半的腫瘤邊緣比較清晰，超過(guò)1/3的腫瘤內(nèi)可見(jiàn)囊變壞死，而鈣化比較少見(jiàn)，與相關(guān)研究［5-6］結(jié)果也一致。胰管擴(kuò)張更少見(jiàn)，在高級(jí)別腫瘤（NET G3和NEC G3）出現(xiàn)的概率較高，提示腫瘤容易侵犯到主胰管造成胰管堵塞，從而引起遠(yuǎn)端的胰管擴(kuò)張，也有研究［6］證實(shí)這個(gè)觀點(diǎn)，而胰管擴(kuò)張更常見(jiàn)于胰腺導(dǎo)管腺癌，因此胰管擴(kuò)張可以作為pNEN與胰腺導(dǎo)管腺癌的鑒別點(diǎn)之一［8］，可以用于乏血供的pNEN與胰腺導(dǎo)管腺癌的鑒別［9］。遠(yuǎn)端胰腺萎縮較少見(jiàn)，而胰周侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多數(shù)出現(xiàn)在NET G2及更高級(jí)別的腫瘤中，肝轉(zhuǎn)移在NET G3中出現(xiàn)的比例最高，但也可以發(fā)生在G1級(jí)的腫瘤中。

本研究發(fā)現(xiàn)pNEN的病灶CT平掃呈等或稍低密度，密度與胰腺密度接近，與既往研究［6，10］結(jié)果一致，因此CT平掃容易漏診。MRI由于軟組織分辨率高，在pNEN的檢出方面有天然的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)檎Ｒ认僭赥1WI上顯示為高信號(hào)，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤顯示為低或稍低信號(hào)，尤其對(duì)于小病灶的檢出，具有明顯優(yōu)勢(shì)，本組中98%的病灶平掃T1WI就可以發(fā)現(xiàn)病灶。腫瘤實(shí)性區(qū)在DWI上均呈高信號(hào)，ADC圖呈低信號(hào)，提示水分子彌散受限。注射對(duì)比劑后病灶在動(dòng)脈期大多數(shù)腫瘤明顯強(qiáng)化，靜脈期呈持續(xù)顯著強(qiáng)化，低級(jí)別腫瘤（NET G1、NET G2）尤為明顯，可能是因?yàn)閜NEN血竇豐富，但隨著病理學(xué)級(jí)別增高，病灶增強(qiáng)程度逐漸減低，高級(jí)別腫瘤（NET G3、NEC G3）強(qiáng)化程度接近或略低于周?chē)Ｒ认俳M織，也許與腫瘤內(nèi)壞死及纖維組織增生等有關(guān)，這與多項(xiàng)研究［10-13］一致。

綜上所述，pNEN的典型CT和MRI表現(xiàn)為類圓形的實(shí)性結(jié)節(jié)或腫塊，CT平掃呈等或稍低密度，T1WI低或稍低信號(hào)，增強(qiáng)后大多數(shù)低級(jí)別腫瘤呈明顯持續(xù)強(qiáng)化，高級(jí)別腫瘤多數(shù)強(qiáng)化程度較低，接近或稍低于周?chē)认佟?/p>