楊道輝，韓 序，張 琪，于凌云，邱藝杰，董 怡，樓文暉，王文平

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032；

2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胰腺外科，上海 200032

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasm，pNEN）是一類起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的罕見的胰腺腫瘤，其發(fā)病率逐年上升［1］。超聲憑借其無創(chuàng)、簡便、實時及可反復(fù)多次檢查的優(yōu)勢，成為臨床胰腺腫瘤篩查及術(shù)前評估的常用影像學(xué)手段。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）能夠靈敏地顯示胰腺腫瘤內(nèi)部的微循環(huán)血流灌注［2-3］，通過實時、動態(tài)顯示病灶內(nèi)造影劑增強(qiáng)—消退的改變，為胰腺腫瘤的術(shù)前診斷及鑒別診斷提供信息［4-6］。

pNEN的病理學(xué)分級是疾病預(yù)后及遠(yuǎn)期生存的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)［7］。術(shù)前通過影像學(xué)手段無創(chuàng)性地診斷及預(yù)測pNEN的病理學(xué)分級，有助于為臨床制訂合理的診療計劃提供影像學(xué)信息，目前CEUS在這方面報道較少。本研究通過回顧并分析經(jīng)穿刺或手術(shù)后病理學(xué)檢查證實的pNEN病灶術(shù)前CEUS的表現(xiàn)特點(diǎn)，探討pNEN病灶的病理學(xué)分級與CEUS增強(qiáng)—消退特征的相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1 研究對象

回顧并分析2011年6月—2019年5月經(jīng)穿刺或手術(shù)后病理學(xué)檢查證實的共49例pNEN病灶的常規(guī)超聲及CEUS表現(xiàn)，其中男性21例，女性28例，平均年齡（51.90 ± 13.21）歲。所有患者均行術(shù)前常規(guī)超聲及CEUS檢查，其中48例為胰腺單發(fā)性病灶，1例為胰腺多發(fā)性病灶，多發(fā)病灶選取最大病灶行CEUS檢查。

1.2 儀器與方法

所有的病灶都采用常規(guī)超聲及低機(jī)械指數(shù)下實時灰階CEUS觀察。采用荷蘭Philips公司的iU22、德國Siemens公司的Acuson Oxana 2、美國GE公司的Logic E9彩色多普勒超聲診斷儀。使用低頻腹部探頭，探頭頻率為1～5 MHz?；颊呷∑脚P位，檢查時先行常規(guī)灰階超聲檢查。隨后，采用低機(jī)械指數(shù)下實時諧波CEUS檢查（機(jī)械指數(shù)：0.05～0.30）。造影劑使用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue），每次使用前用5 mL生理鹽水充分振蕩混勻后，經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注2.4 mL混懸液，再用5 mL生理鹽水沖管。在注入造影劑的同時，對胰腺病灶進(jìn)行實時連續(xù)觀察，存儲并記錄造影劑注入后3 min內(nèi)胰腺病灶的CEUS動態(tài)增強(qiáng)—消退過程。

1.3 超聲觀察指標(biāo)

常規(guī)超聲觀察胰腺病灶的數(shù)目、部位、大小、內(nèi)部回聲、主胰管有無擴(kuò)張等。CEUS時觀察胰腺病灶在CEUS各時相的增強(qiáng)程度及增強(qiáng)方式。根據(jù)歐洲超聲醫(yī)學(xué)和生物學(xué)聯(lián)合會（European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology，EFSUMB）CEUS指南［8］，胰腺CEUS分為動脈期（10～30 s）、靜脈期（31～120 s）及延遲期（＞120 s）。以周圍正常胰腺為參照，連續(xù)動態(tài)地觀察胰腺病灶的增強(qiáng)方式及增強(qiáng)程度。

47例pNEN病灶經(jīng)手術(shù)及術(shù)后病理學(xué)檢查證實，2例pNEN病灶經(jīng)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺腫塊穿刺病理學(xué)檢查證實，所有患者均行H-E染色及免疫組織化學(xué)染色分析。根據(jù)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤2017年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）病理學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn)分為：神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（neuroendocrine tumor，NET）G1，核分裂象＜2個/10 HPF和Ki-67增殖指數(shù)≤2%；NET G2，核分裂象2～20個/10 HPF和Ki-67增殖指數(shù)為3%～20%；NET G3，核分裂象＞20個/10 HPF和Ki-67增殖指數(shù)＞20%，形態(tài)學(xué)分化好；神經(jīng)內(nèi)分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC），核分裂象＞20個/10 HPF和Ki-67增殖指數(shù)＞20%，形態(tài)學(xué)分化差。目前WHO推薦Ki-67增殖指數(shù)＞55%作為診斷NET G3和NEC的閾值。既往研究［9-10］結(jié)果顯示，NET G1和NET G2病灶預(yù)后明顯好于NET G3與NEC。因此本研究將NET G3與NEC分為一組進(jìn)行比較研究。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有常規(guī)超聲及CEUS圖像由2名有經(jīng)驗的醫(yī)師判斷（分別有5、10年腹部CEUS經(jīng)驗）。采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，定量參數(shù)采用t檢驗，定性資料采用χ2檢驗比較。胰腺病灶CEUS靜脈期及延遲期增強(qiáng)程度、增強(qiáng)方式與病理學(xué)分級間關(guān)系指數(shù)采用Spearman法比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 pNEN病灶病理學(xué)分級

根據(jù)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤2017年WHO病理學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn)，最終病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，15例pNEN病灶的Ki-67增殖指數(shù)均≤2%，為NET G1；23例病灶為NET G2，Ki-67增殖指數(shù)平均值6.28%；1例病灶為NET G3，10例病灶為NEC，NET G3病灶和所有NEC病灶Ki-67增殖指數(shù)均≥40%。1例多發(fā)病灶的pNEN患者病理學(xué)檢查結(jié)果顯示所有病灶核分裂象＜2個/10 HPF和Ki-67增殖指數(shù)≤2%，最終病理學(xué)診斷為NET G1。病理大體標(biāo)本下，4例NET G1、6例NET G2與6例NET G3/NEC病灶內(nèi)出現(xiàn)囊變。

2.2 常規(guī)超聲檢查表現(xiàn)

常規(guī)灰階超聲結(jié)果顯示，23例病灶位于胰頭部，15例病灶位于胰腺體部，11例病灶位于胰腺尾部。NET G1病灶的平均大小為（30.4±15.7）mm，NET G2病灶的平均大小為（36.6±18.0）mm，NET G3/NEC病灶的平均大小為（39.0±19.0）mm，其間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

在常規(guī)灰階圖像上，所有的pNEN病灶呈低回聲實質(zhì)團(tuán)塊。10.2%（5/49）的pNEN病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化樣強(qiáng)回聲，32.7（16/49）的pNEN病灶內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則無回聲區(qū)，8.2%（4/49）的pNEN患者伴有主胰管擴(kuò)張（主胰管管徑＞3 mm）。

統(tǒng)計結(jié)果表明，pNEN病灶的大小、主胰管擴(kuò)張、病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化或囊變等征象在NET G1、NET G2及NET G3/NEC之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 NET G1、NET G2及NET G3/NEC患者常規(guī)二維超聲圖像特征與病理學(xué)分級

2.3 CEUS表現(xiàn)

CEUS動脈期，多數(shù)pNEN病灶呈高增強(qiáng)或等增強(qiáng)表現(xiàn)（NET G1 93.3%、NET G2 82.6%、NET G3/NEC 72.7%）。從動脈期增強(qiáng)方式來看，NET G1病灶以整體均勻增強(qiáng)為主（11/15，73.3%），NET G3/NEC病灶以整體不均勻增強(qiáng)為主（8/11，72.7%，P＜0.05）；而NET G1與NET G2、NET G2與NET G3/NEC病灶增強(qiáng)方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

CEUS靜脈期，NET G1病灶仍以高增強(qiáng)或者等增強(qiáng)為主（14/15，93.3%），而43.5%的NET G2和45.5%的NET G3/NEC病灶快速消退，呈低增強(qiáng)改變（P＜0.05）。CEUS延遲期，NET G1病灶以高增強(qiáng)或等增強(qiáng)為主（86.7%，圖1），而多數(shù)NET G2（56.5%）和NET G3/NEC病灶（90.1%）呈低增強(qiáng)改變（P＜0.05，圖2、3，表2）。

表2 NET G1、NET G2及NET G3/NEC病灶CEUS增強(qiáng)程度及增強(qiáng)方式比較

圖1 典型病例1（胰體部NET G1）的超聲表現(xiàn)

圖2 典型病例2（胰體部NET G2）的超聲表現(xiàn)

圖3 典型病例3（胰體部NET G3）的超聲表現(xiàn)

2.4 CEUS表現(xiàn)與病理學(xué)分級的相關(guān)性

NET G1、NET G2及NET G3/NEC病灶的動脈期增強(qiáng)方式與其病理學(xué)分級具有一定相關(guān)性，NET G3/NEC病灶動脈期多數(shù)呈不均勻增強(qiáng)，而NET G1和NET G2病灶以均勻增強(qiáng)為主（r=0.33，P＜0.05）。靜脈期及延遲期增強(qiáng)程度與病理學(xué)分級分別呈低度負(fù)相關(guān)（r=-0.33，P＜0.05）及中度負(fù)度相關(guān)（r=-0.57，P＜0.05，表3）。

表3 不同病理學(xué)分級pNEN與CEUS增強(qiáng)方式及增強(qiáng)程度的相關(guān)性

3 討 論

現(xiàn)有的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤2017年WHO病理學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Ki-67增殖指數(shù)與核分裂數(shù)，將pNEN分為NET G1、NET G2、NET G3及NEC；pNEN的病理學(xué)分級越高，則腫瘤增殖活性越高，越容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后越差［11-12］。目前，臨床上NET G1和NET G2首選外科手術(shù)治療，而NET G3及NEC提倡綜合治療，包括外科手術(shù)治療、全身化療、靶向治療、射頻消融治療及介入化療栓塞等［13-14］。外科手術(shù)是治療NET G1、NET G2的首選治療方案，其術(shù)后預(yù)后良好，NET G1、NET G2患者的術(shù)后中位生存期分別大于16、8年。但NET G3及NEC患者術(shù)后預(yù)后差，中位生存期不足1年［15］。Martin-Perez等［16］研究結(jié)果顯示，即使晚期的NET G1級pNEN的5年生存率（63%）也明顯優(yōu)于早期高級別（Ki-67增殖指數(shù)＞20%）pNEN的5年生存率（17%）。因此術(shù)前用影像學(xué)方法無創(chuàng)、準(zhǔn)確地預(yù)測腫瘤的pNEN病理學(xué)分級，有助于臨床選擇最優(yōu)的治療方案，改善患者預(yù)后。

pNEN病灶的大小與疾病的分期和預(yù)后密切相關(guān)，病灶最大徑越大，提示其臨床分期及病理學(xué)分級越高［13，17］。本研究結(jié)果顯示，NET G1、NET G2及NET G3/NEC病灶最大徑與病理學(xué)分級呈正相關(guān)。但也有研究［18］表明pNEN病灶大小對于預(yù)測疾病惡性程度的準(zhǔn)確度僅為50%，另有研究［19］發(fā)現(xiàn)，約33%小于2 cm的無功能pNEN出現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，單純依據(jù)pNEN病灶大小預(yù)測疾病的預(yù)后準(zhǔn)確度低，且假陰性率高。以往研究［20-23］結(jié)果顯示，pNEN患者主胰管擴(kuò)張較少。本研究結(jié)果顯示，主胰管擴(kuò)張這一超聲表現(xiàn)對于鑒別NET G1、NET G2和NET G3/NEC病灶差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。pNEN病灶的大小、鈣化、囊變及主胰管擴(kuò)張等聲像圖特征不能準(zhǔn)確地預(yù)測疾病的病理學(xué)分級［21-22］。在本研究結(jié)果中，鈣化和囊變等常規(guī)超聲表現(xiàn)在不同病理學(xué)分級的pNEN病灶中差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

以聲諾維為代表的第二代“純血池”造影劑能進(jìn)入胰腺組織及病灶的毛細(xì)血管網(wǎng)，實時、清晰、準(zhǔn)確地顯示病灶及周圍胰腺實質(zhì)的微循環(huán)血流灌注。CEUS在胰腺疾病的診斷、鑒別診斷中得到了廣泛應(yīng)用［24-26］。pNEN屬于富血供腫瘤，病灶內(nèi)微血管較周圍胰腺實質(zhì)豐富，壞死組織及纖維間質(zhì)成分少，由此也決定了其特征性的CEUS增強(qiáng)-消退表現(xiàn)。以往研究［27］顯示，CEUS動脈期高增強(qiáng)診斷pNEN的準(zhǔn)確度、靈敏度及特異度分別為73.8%、83.3%及60.0%。本研究中83.7%（41/49）的pNEN動脈期亦呈典型高增強(qiáng)或等增強(qiáng)表現(xiàn)。

曾有研究［10，22，28-29］利用計算機(jī)體層成像（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）研究pNEN的增強(qiáng)方式與病理學(xué)分級的相關(guān)性，結(jié)果顯示pNEN病灶的CT/MRI增強(qiáng)方式與病理學(xué)分級存在一定的相關(guān)性。但增強(qiáng)CT及增強(qiáng)MRI無法實時、動態(tài)觀察病灶的增強(qiáng)—消退特征，且增強(qiáng)CT及增強(qiáng)MRI對比劑為非純血池造影劑，延遲期造影劑外滲至細(xì)胞外間質(zhì)在一定程度上影響pNEN病灶及周圍胰腺實質(zhì)的增強(qiáng)程度，在臨床應(yīng)用上存在一定的局限性［30］。D’Onofrio等［31］研究顯示，術(shù)前CEUS判斷胰腺病灶微循環(huán)特征的準(zhǔn)確度優(yōu)于增強(qiáng)CT。造影劑的微泡直徑僅約3 μm，不會滲出至細(xì)胞外間質(zhì)，能實時動態(tài)地觀察病灶微循環(huán)的增強(qiáng)-消退改變。

Palazzo等［9］研究結(jié)果顯示，CEUS動脈期呈不均勻增強(qiáng)的pNEN病灶腫瘤內(nèi)微血管密度稀疏，纖維組織成分密集，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，病灶Ki-67增殖指數(shù)明顯高于均勻增強(qiáng)的pNEN病灶，具有更高的侵襲性。相關(guān)研究［25，32］也發(fā)現(xiàn)，CEUS動脈期表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)的pNEN病灶，具有更高的Ki-67增殖指數(shù)，也更容易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。CEUS表現(xiàn)有助于術(shù)前評估和預(yù)測pNEN病灶的惡性程度，雖然這些研究結(jié)果顯示Ki-67增殖指數(shù)與CEUS表現(xiàn)具有一定的相關(guān)性，但是各研究中心之間Ki-67增殖指數(shù)的取值不盡相同，無法簡單、有效地廣泛運(yùn)用于臨床。本研究通過比較CEUS增強(qiáng)表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)NET G1、NET G2、NET G3/NEC病灶在靜脈期及延遲期的增強(qiáng)程度與病理學(xué)分級存在一定的相關(guān)性。靜脈期及延遲期低增強(qiáng)表現(xiàn)提示為NET G2或NET G3/NEC。NET G1病灶CEUS動脈期以均勻增強(qiáng)表現(xiàn)為主，而NET G3/NEC病灶則以不均勻增強(qiáng)為主（P＜0.05）。NET G1、NET G2及NET G3/NEC病灶在動脈期的增強(qiáng)方式與病理學(xué)分級呈低度相關(guān)（r=0.33，P＜0.05）。因此，CEUS動脈期pNEN病灶呈均勻增強(qiáng)提示可能為低級別pNEN。CEUS通過實時、動態(tài)觀察pNEN病灶動脈期增強(qiáng)方式、靜脈期及延遲期增強(qiáng)程度，有助于術(shù)前無創(chuàng)預(yù)測pNEN腫瘤病理學(xué)分級。

綜上所述，pNEN的CEUS表現(xiàn)具有一定的特征，CEUS動脈期均勻高增強(qiáng)提示為NET G1。動脈期不均勻高增強(qiáng)及靜脈期、延遲期低增強(qiáng)提示為NET G2或NET G3/NEC的可能。CEUS有助于術(shù)前預(yù)測pNEN的病理學(xué)分級，為臨床制訂合理的診療決策提供影像學(xué)支持。