李晴雨 楊雷 張希 劉碩 李慧超 張倩 程楊楊 季加孚 王寧

癌癥是威脅人類健康的重大慢性病，位居我國城市居民死因首位[1]。面對日益增長的疾病負(fù)擔(dān)，以早診早治為代表的癌癥防控措施在我國逐步推行[2]。北京市于2012年起作為首批省份開始承擔(dān)國家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目-城市癌癥早診早治項(xiàng)目，推廣高危評估和篩查技術(shù)，致力于提高早期發(fā)現(xiàn)、診療比例及患者生存率[3-4]。

2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus Disease 2019，COVID-19)簡稱新冠肺炎，疫情迅速蔓延并席卷全球[5]。北京作為首都，曾派多支醫(yī)療隊(duì)馳援外省，然而境外輸入病例風(fēng)險(xiǎn)不斷、本土呈零星散發(fā)和局部聚集性疫情交織態(tài)勢，尤以2020年年中與年末的集中暴發(fā)為重，豐臺、朝陽、順義、大興等多區(qū)受累。慢性病防治工作也受到強(qiáng)烈沖擊，常規(guī)癌癥篩查項(xiàng)目受阻甚至停滯。

癌癥患者免疫力低，是COVID-19的高易感、高重癥和高死亡風(fēng)險(xiǎn)人群，因疫情改變生活方式和心理狀態(tài)可能造成疾病加重[6-10]。因此，癌癥患者及高危人群面臨著慢性病本身與COVID-19感染的多重風(fēng)險(xiǎn)，亟需科學(xué)有效的健康管理策略與措施。目前國內(nèi)外對于疫情期間癌癥早診早治工作的研究較為少見，本研究通過分析疫情前后北京城市癌癥早診早治項(xiàng)目的開展情況，為疫情防控常態(tài)化下的相關(guān)工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究基于2018—2019年度北京城市癌癥早診早治項(xiàng)目，其中2018年度(Project Year 2018，PY 2018)對應(yīng)2018年11月23日—2019年11月22日(疫情前)，2019年度(Project Year 2019，PY 2019)對應(yīng)2019年11月23日—2020年12月23日(疫情期間)。采用整群抽樣方法，選取北京市6個(gè)城區(qū)(東城、西城、朝陽、海淀、豐臺和石景山區(qū))項(xiàng)目站點(diǎn)的40～74歲北京市戶籍居民，排除既往已診斷癌癥、有嚴(yán)重精神和生理疾患的人員后納入研究。本研究已通過國家癌癥中心醫(yī)學(xué)倫理委員會審查(批號：15-070/997)，所有研究對象均簽署了知情同意書。

1.2 篩查方法

采用入戶或社區(qū)現(xiàn)場填報(bào)方式進(jìn)行癌癥風(fēng)險(xiǎn)評估問卷調(diào)查，收集研究對象的基本信息、癌癥暴露和混雜因素。問卷數(shù)據(jù)錄入“北京市癌癥早診早治信息管理平臺”(簡稱北京平臺)后實(shí)時(shí)生成評估結(jié)果[11]，根據(jù)危險(xiǎn)因素量化評分篩選出五類癌癥(肺、乳腺、肝、結(jié)直腸和上消化道癌)的高危人群[3-4]，經(jīng)社區(qū)醫(yī)生預(yù)約后前往定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)的臨床檢查，如肺部低劑量螺旋CT(LDCT)、乳腺超聲或乳腺超聲聯(lián)合X線檢查、上消化道內(nèi)鏡、結(jié)腸鏡、AFP檢測和肝臟超聲等。最終由臨床醫(yī)生做出診斷，提出進(jìn)一步建議。篩查數(shù)據(jù)也通過北京平臺上傳匯總[11]。

1.3 質(zhì)量控制

項(xiàng)目調(diào)查員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，以面對面形式對符合條件的居民進(jìn)行調(diào)查，由質(zhì)控員確認(rèn)后將問卷內(nèi)容錄入北京平臺；臨床檢查由具有資質(zhì)的醫(yī)師按照規(guī)范執(zhí)行，檢查記錄與結(jié)果亦在質(zhì)控員確認(rèn)后上傳平臺。北京平臺內(nèi)設(shè)嚴(yán)格的邏輯校驗(yàn)以保證數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性、完整性與合理性[11]，并有專業(yè)人員進(jìn)行勘察和糾正，避免錯(cuò)誤發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用SPSS 23.0軟件對研究對象的人群特征分布進(jìn)行描述性分析，采用χ2檢驗(yàn)比較疫情前后各區(qū)、各癌種間問卷評估、臨床檢查、結(jié)果錄入完成情況和臨床檢查依從性的差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷評估完成率比較

北京市衛(wèi)生健康委員會在每年項(xiàng)目啟動前確定新一年度北京市各區(qū)的臨床檢查任務(wù)量，并規(guī)定“問卷評估任務(wù)量=臨床檢查任務(wù)量×3”。2018年度共21 026人參加調(diào)查，其中女性12 459人(59.3%)，60歲及以上人口11 461人(54.5%)。項(xiàng)目規(guī)定21 000例問卷評估任務(wù)，完成率為100.1%。6個(gè)區(qū)中有2個(gè)區(qū)超額完成，其他區(qū)完成率在74.9%～95.2%之間，各區(qū)完成率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。2019年度有6 663人參加調(diào)查，較上年減少68.3%，其中女性4 129人(62.0%)，60歲及以上人口3 947人(59.2%)。項(xiàng)目規(guī)定11 040例問卷評估任務(wù)，完成率為60.4%。除1個(gè)區(qū)超額完成外，其他區(qū)完成率在39.2%～63.8%之間，各區(qū)完成率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。2019年度各區(qū)與總體的問卷評估完成率較2018年度下降明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表1)。

表1 2018-2019年度北京市各區(qū)問卷評估完成情況比較

2.2 高危人群臨床檢查完成率比較

2018年度實(shí)際完成7 095例臨床檢查，完成率為101.4%。除1個(gè)區(qū)完成91.3%外，其他5個(gè)區(qū)均超額完成任務(wù)，各區(qū)完成率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。2019年度臨床檢查任務(wù)量較上年減少47.4%，實(shí)際完成2 115例，完成率為57.5%。6個(gè)區(qū)均未完成任務(wù)，完成率在42.8%～84.3%之間，各區(qū)完成率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。2019年度各區(qū)與總體的臨床檢查完成率較2018年度大幅下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表2)。

表2 2018-2019年度北京市各區(qū)臨床檢查完成情況比較

2.3 高危人群臨床檢查結(jié)果錄入率比較

2018年度臨床檢查結(jié)果錄入7 040例，錄入率為99.2%。6個(gè)區(qū)中有2個(gè)區(qū)錄入率達(dá)100%，其他區(qū)在97.9%～99.4%之間，各區(qū)錄入率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。2019年度臨床檢查結(jié)果錄入1 866例，錄入率為88.2%。僅有1個(gè)區(qū)的錄入率達(dá)100%，其他區(qū)在71.0%～94.6%之間，各區(qū)錄入率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。除豐臺區(qū)以外，2019年度各區(qū)與總體的癌癥高危人群臨床檢查結(jié)果錄入率較2018年度均有下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表3)。

表3 2018-2019年度北京市各區(qū)臨床檢查結(jié)果錄入情況比較

2.4 高危人群臨床檢查依從性比較

2018年度，18 964例高危人群中有8 127人(42.9%)預(yù)約了臨床檢查，其中7 095人(87.3%)接受了檢查。肺癌和肝癌組高危人群的檢查參與率較高(超過90.1%)，上消化道癌和結(jié)直腸癌組參與率較低(不足80.0%)，各癌種臨床檢查參與率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。2019年度，8 112例高危人群中有2 616人(32.2%)預(yù)約了臨床檢查，其中2 115人(80.8%)接受了檢查，肺癌和乳腺癌組高危人群的檢查參與率較高(超過88.0%)，上消化道癌和結(jié)直腸癌組參與率仍然較低(不足65.0%)，各癌種臨床檢查參與率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。除乳腺癌組以外，2019年度高危人群臨床檢查參與率較2018年度均有所降低，其中上消化道癌組、結(jié)直腸癌組和總體參與率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表4)。

表4 2018-2019年度北京市各癌種臨床檢查參與情況比較

3 討論

全球每年因非傳染性疾病(Noncommunicable diseases，ND)致死4 100萬人，約占所有死亡人數(shù)的71%。世界衛(wèi)生組織調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全球ND防治服務(wù)因新冠肺炎疫情流行受到嚴(yán)重干擾。在接受調(diào)查的155個(gè)國家中，42%部分或完全中斷了癌癥治療，50%推遲了公共篩查計(jì)劃，94%曾將ND領(lǐng)域的衛(wèi)生人員調(diào)到抗疫部門[12]。要了解COVID-19對于癌癥等ND防治的全部影響尚待時(shí)日，但是應(yīng)考慮將癌癥篩查納入疫情應(yīng)對計(jì)劃并探索新方法[12]，以便早期發(fā)現(xiàn)并予以干預(yù)。無論從COVID-19防控，還是人群長期健康的角度來看，這都是一項(xiàng)至關(guān)重要的工作。

本研究發(fā)現(xiàn)，相比于2018年度，2019年度在任務(wù)量減少、項(xiàng)目時(shí)間延長、其他條件基本不變的前提下，問卷評估完成率、高危人群臨床檢查完成率、結(jié)果錄入率和臨床檢查依從性全面降低，其中臨床檢查完成率甚至下降近50%，表明該年度城市癌癥早診早治項(xiàng)目開展情況并不樂觀，分析原因主要是受疫情影響[12]。為有效切斷病毒傳播途徑，我國采取了居家隔離、聚集管制、延期復(fù)工復(fù)課等一系列措施，為疫情防控爭取了寶貴的時(shí)間[5]。但是伴隨居民外出減少和防護(hù)意識變強(qiáng)，又缺少核酸檢測等配套經(jīng)費(fèi)，癌癥早診早治項(xiàng)目的人群參與意愿降低，許多篩查活動也因疫情防控而被迫取消或推遲；社區(qū)基層衛(wèi)生人員全力支持抗疫，工作負(fù)荷大[13]，可能導(dǎo)致人群動員、預(yù)約與隨訪不及時(shí)；許多醫(yī)院也采取了限制入院量、縮減檢查量等應(yīng)對手段，醫(yī)務(wù)人員緊缺[12，14]，高危人群的臨床檢查、結(jié)果錄入和腫瘤患者的常規(guī)診療均受到影響。這些因素給癌癥篩查工作帶來諸多障礙，可能造成大量癌癥高危人群與患者檢出率低、癥狀加重。

本研究結(jié)果顯示，肺癌高危人群的臨床檢查參與率最高，可能與LDCT設(shè)備常見、檢查便捷易行有關(guān)[4]。消化道癌篩查參與率最低并且在疫情期間明顯下降，可能是因?yàn)閮?nèi)鏡操作復(fù)雜、侵入性檢查痛苦[15]，部分醫(yī)院出于安全考慮還要求受檢者在篩查前先完成肺部CT檢查與核酸檢測，結(jié)果無異常后方可進(jìn)行，導(dǎo)致依從性進(jìn)一步降低。2019年度石景山和豐臺區(qū)任務(wù)執(zhí)行情況較好，與這些區(qū)項(xiàng)目啟動時(shí)間早、在疫情流行前就完成了部分工作不無關(guān)系，提示今后可以在疫情防控平穩(wěn)時(shí)盡早開展癌癥篩查項(xiàng)目。另外，這些區(qū)會建立時(shí)間節(jié)點(diǎn)、分解任務(wù)，定期督促社區(qū)和醫(yī)院推進(jìn)項(xiàng)目。社區(qū)努力宣傳動員，居民在意識到癌癥篩查和核酸檢測的重要性后，會自愿配合完成篩查前必要的檢測。醫(yī)院在疫情風(fēng)險(xiǎn)下降后，積極有序地開展臨床檢查，并且視情況取消了內(nèi)鏡篩查前的胸部CT等檢查，直接促進(jìn)了項(xiàng)目進(jìn)展。

在后疫情時(shí)代，應(yīng)著力統(tǒng)籌癌癥篩查和其他疾病的健康管理工作。規(guī)范特殊時(shí)期流程操作，切實(shí)做好信息登記和消殺防護(hù)，推動機(jī)會性篩查和信息技術(shù)的應(yīng)用，逐步建立遠(yuǎn)程篩查、診療、隨訪與健康教育平臺，形成科學(xué)精準(zhǔn)、運(yùn)行高效的管理服務(wù)體系。社區(qū)可以通過微信群、公眾號、宣傳欄、樓宇廣告等動員居民，同時(shí)將癌癥與其他慢性病防治知識打包，搭配傳染病防護(hù)等內(nèi)容進(jìn)行健康教育，利用電話和網(wǎng)絡(luò)實(shí)施高危評估和隨訪，從而將部分早診早治工作轉(zhuǎn)移到線上開展。這樣既能降低病毒傳播風(fēng)險(xiǎn)、減少患者負(fù)擔(dān)，又能提高工作效率、靈活調(diào)整工作量[16]。對于身心承受巨大壓力的工作人員，合理安排工作，適當(dāng)給予物質(zhì)補(bǔ)貼與心理關(guān)懷。對于疫情之前或者期間篩查出的癌癥患者，優(yōu)先推薦“云診療”等遠(yuǎn)程就診方式[16]，保障患者的安全與診治連續(xù)性。

本研究存在局限性。納入人群可能存在一定選擇偏倚：問卷調(diào)查時(shí)無法排除回憶偏倚與報(bào)告偏倚；2019年度部分區(qū)項(xiàng)目啟動時(shí)間早于疫情暴發(fā)，可能使疫情影響被低估；未對項(xiàng)目單位的組織實(shí)施信息和居民未參加篩查的原因等進(jìn)行詳盡收集，因而難以從篩查服務(wù)提供方和接受方的角度對影響工作完成率的因素進(jìn)行更為深入的探討。這些問題將在今后的研究中采取進(jìn)一步措施予以解決。

根據(jù)新冠肺炎疫情期間北京城市癌癥早診早治項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)，癌癥篩查的部分工作與疫情防控并不沖突。相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)在防控傳染病的同時(shí)穩(wěn)步推進(jìn)慢性病防治工作，摒棄“把抗擊疫情與慢性病管理割裂開”的思路，通過改變工作模式和方法讓兩者齊頭并進(jìn)、協(xié)同發(fā)展，助力健康中國目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。