楊曉光 蘇鵬 陳海洋

食管癌是我國(guó)癌癥死亡的主要疾病，年發(fā)病率正在增加[1-2]。McKeown術(shù)、Sweet術(shù)、Ivor Lewis術(shù)是常用的微創(chuàng)食管癌切除術(shù)，其中上腹部小切口輔助的胸腹腔鏡Ivor-Lewis手術(shù)被臨床廣泛使用，其在治療下食管或胃食管連接部腫瘤的效果已被臨床認(rèn)可[3-4]。有研究顯示，全腔鏡Ivor-Lewis手術(shù)在食管中下段癌根治術(shù)中的效果和安全性顯著[5-6]，但其效果是否優(yōu)于上腹部小切口Ivor-Lewis手術(shù)仍不明確。本研究回顧性分析兩種手術(shù)方式的效果及并發(fā)癥。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

我院2017年1月～2019年4月收治的例食管中下段癌根治術(shù)病人86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理檢查確診為食管中下段鱗狀細(xì)胞癌；(2)臨床病理資料及生化資料完整；(3)術(shù)前胸部、腹部及頸部CT檢查提示腫瘤無(wú)外侵和轉(zhuǎn)移，頸部及鎖骨區(qū)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(4)均接受食管中下段癌根治術(shù)；(5)按AJCC食管癌TNM分期第八版標(biāo)準(zhǔn)，TNM分期均為Ⅰ～Ⅲ期；(6)術(shù)前未接受放化療或免疫治療；(7)年齡50～80歲；(8)無(wú)合并其他肺部疾病，如肺結(jié)核等。排除標(biāo)準(zhǔn)：胸部上段腫瘤、Ⅳ期食管癌者；上腹部手術(shù)史者；精神疾病者；合并內(nèi)科疾病，如肺、腦、肝疾??；存在其他腫瘤疾病。86例病人根據(jù)手術(shù)方法分為全腔鏡組(46例，行全腔鏡Ivor-Lewis術(shù))和腔鏡聯(lián)合切口組(40例，行腔鏡聯(lián)合上腹部小切口Ivor-Lewis手術(shù))。兩組基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

二、方法

1.全腔鏡組：(1)腹腔鏡部分：采用五孔法。離斷胃左動(dòng)脈、脾胃韌帶及胃結(jié)腸韌帶；游離賁門(mén)、食管下段，夾閉胃右動(dòng)脈主干；使用ECR60B或ECR60D釘倉(cāng)制作管狀胃(圖1)；空腸造口(圖2)，插入空腸營(yíng)養(yǎng)管(深度約25 cm)。(2)胸腔鏡部分：采用三孔法。游離胸段食管并清掃淋巴結(jié)，在瘤體上方約5 cm處正常食管上，使用7號(hào)絲線縫合荷包并收緊結(jié)扎荷包縫線(圖3)，錯(cuò)層剪去縫合處遠(yuǎn)端食管；切除腫瘤標(biāo)本，置入管狀吻合器將管狀胃和食管側(cè)吻合(圖4)，將管胃殘端閉合并將加縫肌層。

圖1 制作管狀胃 圖2 空腸造口 圖3 加固縫合 圖4 管狀胃和食管側(cè)吻合

2.腔鏡聯(lián)合切口組：胸部相關(guān)操作同全腔鏡組。腹部操作與全腔鏡組不同點(diǎn)如下：游離胃后在劍突下做5 cm左右的小切口，將食管下段切斷，在直視下制作管狀胃(圖5)，將管狀胃放入腹腔后簡(jiǎn)單縫合上腹部小切口；胸腔內(nèi)吻合完成后將小切口縫線拆開(kāi)，手術(shù)醫(yī)生手指捫及幽門(mén)判斷鼻腸管插入位置(通過(guò)幽門(mén)至十二指腸水平段，深度約75 cm)，不進(jìn)行空腸造口，余操作同全腔鏡組。

圖5 在直視下制作管狀胃

3.術(shù)后處理：兩組術(shù)后處理相同。術(shù)后第1天開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，第1天1 000 ml瑞素，每天1 500 ml瑞素；術(shù)后1～3天常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染；術(shù)后第7天行上消化道造影觀察吻合口情況、殘胃排空情況。

4.觀察指標(biāo)：(1)住院費(fèi)用、手術(shù)指標(biāo)(包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸腔引流管留置時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間)。(2)并發(fā)癥。(3)收集術(shù)前1天和術(shù)后3天病人的應(yīng)激指標(biāo)，包括血清丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)。(4)收集術(shù)前1天和術(shù)后3天病人的胃腸功能指標(biāo)(胃動(dòng)素、胃泌素)資料。(5)手術(shù)1年后死亡、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

1.兩組手術(shù)指標(biāo)及住院費(fèi)用比較見(jiàn)表2。結(jié)果表明，全腔鏡組術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后首次排氣時(shí)間短于腔鏡聯(lián)合切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組住院費(fèi)用、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組手術(shù)情況及住院費(fèi)用比較

2.兩組手術(shù)并發(fā)癥比較見(jiàn)表3。結(jié)果表明，全腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率與腔鏡聯(lián)合切口組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比(例)

3.應(yīng)激指標(biāo)和胃腸功能指標(biāo)見(jiàn)表4。結(jié)果表明，治療前兩組MDA、SOD、胃動(dòng)素、胃泌素比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)后兩組MDA較術(shù)前增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SOD、胃動(dòng)素、胃泌素較術(shù)前降低(P<0.05)，全腔鏡組MDA較腔鏡聯(lián)合切口組低(P<0.05)，SOD、胃動(dòng)素、胃泌素較腔鏡聯(lián)合切口組高(P<0.05)。

表4 兩組治療前后應(yīng)激指標(biāo)和胃腸功能指標(biāo)比較

4.預(yù)后:1年后全腔鏡組失訪3例，腔鏡聯(lián)合切口組失訪3例，兩組復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及死亡率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組預(yù)后對(duì)比(例)

討論

腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展使傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)被逐漸取代，微創(chuàng)食管切除術(shù)成為食管癌根治術(shù)的主流術(shù)式。目前食管癌微創(chuàng)切除術(shù)式較多，對(duì)于中下段食管癌，選取何種微創(chuàng)術(shù)式對(duì)病人獲益更多仍需進(jìn)一步研究。胸中下段的食管癌腫瘤無(wú)明顯外侵，無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床多采用Ivor-Lewis術(shù)治療，胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡Ivor-Lewis術(shù)的效果顯著，在并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)、病死率、生存質(zhì)量方面均優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)[7-8]。本研究比較了兩種胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡Ivor-Lewis術(shù)的效果，證實(shí)兩種手術(shù)方式的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡率相當(dāng)，提示兩種術(shù)式的預(yù)后差別不大，但全腔鏡Ivor-Lewis術(shù)在住院時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥及應(yīng)激方面的效果均優(yōu)于腔鏡聯(lián)合上腹部小切口Ivor-Lewis手術(shù)。

腔鏡聯(lián)合上腹部小切口Ivor-Lewis手術(shù)是國(guó)內(nèi)早期開(kāi)展的Ivor-Lewis術(shù)，優(yōu)點(diǎn)為管狀胃在體外制作，可直視下進(jìn)行手術(shù)操作，雖操作容易但缺點(diǎn)顯著：(1)由于胃提出過(guò)程需要在食管胃連接處切斷，故該方法并不適合腫瘤靠近賁門(mén)的下段食管癌，此外食管胃連接處切斷可導(dǎo)致消化液外流，導(dǎo)致術(shù)區(qū)污染。(2)此術(shù)式在腹部留下切口，增加術(shù)后疼痛，提高切口感染壞死風(fēng)險(xiǎn)。(3)在判斷鼻腸管插入位置時(shí)，需要術(shù)者手指引導(dǎo)鼻腸管插入，對(duì)于肥胖、幽門(mén)粘連者操作困難，此外插入過(guò)程中可能導(dǎo)致組織損傷或鼻腸管位置不理想。(4)對(duì)于部分肥胖病人，5 cm左右的腹部切口不能得到理想操作空間和視野，需要擴(kuò)大切口，增加組織損傷程度。全腔鏡Ivor-Lewis術(shù)在胸腔鏡和腹腔鏡下進(jìn)行，可獲得更好視野[9-11]。

本研究證實(shí)，全腔鏡組術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后首次排氣時(shí)間短于腔鏡聯(lián)合切口組，并未增加住院費(fèi)用、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率。全腔鏡組具有更短的住院時(shí)間及術(shù)后首次排氣時(shí)間，提示全腔鏡Ivor-Lewis術(shù)術(shù)后恢復(fù)更快。腔鏡聯(lián)合上腹部小切口Ivor-Lewis手術(shù)需要在腹部作5 cm切口，機(jī)體損傷大，且術(shù)后切口造成強(qiáng)烈疼痛，應(yīng)激反應(yīng)較大，此外，腹部切口容易發(fā)生感染、脂肪壞死，病原體更易進(jìn)入體內(nèi)，不利于術(shù)后恢復(fù)[12]，而全腔鏡Ivor-Lewis術(shù)切口小，損傷小，可避免切口過(guò)度牽拉、消化液外溢等發(fā)生，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快。

氧化應(yīng)激是機(jī)體受到有害刺激后產(chǎn)生高生物活性的含氧化物，引起機(jī)體抗氧化和氧化系統(tǒng)失衡的組織損傷過(guò)程，手術(shù)可造成機(jī)體組織損傷、出血，術(shù)中牽拉也可導(dǎo)致機(jī)體受到刺激，產(chǎn)生過(guò)量含氧化物。MDA是不飽和脂肪酸氧化分解的產(chǎn)物，被證實(shí)在氧化應(yīng)激反應(yīng)過(guò)程中增高，是反應(yīng)氧化應(yīng)激程度的有效指標(biāo)。本研究選擇MDA、SOD反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)程度。本研究證實(shí)，手術(shù)后全腔鏡組MDA較腔鏡聯(lián)合切口組顯著降低，胃動(dòng)素較腔鏡聯(lián)合切口組顯著增高，提示全腔鏡Ivor-Lewis術(shù)對(duì)機(jī)體應(yīng)激的影響小于腔鏡聯(lián)合上腹部小切口Ivor-Lewis手術(shù)。胃泌素(促胃液素)和胃動(dòng)素是反應(yīng)胃腸功能的有效指標(biāo)，兩者均為重要的胃腸激素，前者由胃G細(xì)胞分泌，可促進(jìn)胃腸道的分泌功能及胃竇、胃體收縮，增加胃腸道動(dòng)力，后者由Mo細(xì)胞分泌，促進(jìn)胃強(qiáng)力收縮和小腸分節(jié)運(yùn)動(dòng)，本研究中手術(shù)后全腔鏡組胃泌素、胃動(dòng)素較腔鏡聯(lián)合切口組高，提示全腔鏡Ivor-Lewis術(shù)對(duì)胃腸道動(dòng)力的影響小于腔鏡聯(lián)合上腹部小切口Ivor-Lewis手術(shù)。

全腔鏡Ivor-Lewis術(shù)對(duì)胃腸功能及機(jī)體應(yīng)激的影響更小，可能與以下原因有關(guān)[13-14]：全腹腔鏡Ivor-Lewis術(shù)無(wú)腹部切開(kāi)、縫合操作，無(wú)手指引導(dǎo)鼻腸管插入操作，故手術(shù)時(shí)間縮短，組織損傷降低；在制作管狀胃時(shí)，無(wú)需食管胃連接處切斷，無(wú)需過(guò)度牽拉組織可降低胃腸組織損傷；腹部操作完全在腔鏡下完成，對(duì)腹腔干擾小；空腸造口對(duì)胃腸功能影響更小，且更能改善營(yíng)養(yǎng)狀況。

綜上所述，全腔鏡Ivor-Lewis術(shù)恢復(fù)快、對(duì)胃腸功能及應(yīng)激反應(yīng)影響小，近期效果顯著。