趙福成 任光昊 劉檄文 孫大軍

病人，女性，65歲。因右下肢發(fā)涼，麻木伴疼痛8天于2020年9月29日入院就診。體格檢查：雙下肢對稱，未見明顯腫脹及皮膚破潰改變，右下肢皮膚顏色蒼白，以小腿及足部為著。皮溫低，足趾觸痛(+)，右股動脈搏動正常，右足背及脛后動脈搏動未觸及，左側(cè)股動脈、足背動脈可觸及。右下肢感覺及運動功能均減退。下肢動脈CTA檢查提示：右側(cè)髂內(nèi)動脈遠端走向右側(cè)臀部-右側(cè)股骨后方-腘窩，遠端移行為腘動脈，變異血管出骨盆至股骨中段及腘動脈段未見顯影，管腔內(nèi)見斑片狀低密度影，范圍分別為21.4 cm，9.7 cm(圖1)。右下肢動脈彩超提示：右側(cè)股淺動脈纖細，最細處管徑0.28 cm，血流通暢，股淺動脈遠端未見直接延續(xù)為腘動脈，考慮先天發(fā)育所致。右大腿后側(cè)較粗動脈上段血栓形成(急性期)，該動脈下行與腘動脈相延續(xù)，向上與髂內(nèi)動脈相通，考慮為遺存坐骨動脈。右腘動脈血栓形成(急性期)，右脛腓干血栓形成(急性期)，右小腿遠端動脈流速極緩慢。易栓癥因素篩查未見異常。診斷為右側(cè)永存坐骨動脈(persistent sciatic artery，PSA)并發(fā)血栓形成,右側(cè)PSA血流中斷導致右下肢缺血。靜吸復合全麻，俯臥位，行右下肢動脈取栓術(shù)。右腘窩正中偏外側(cè)腘動脈走形處取S形切口，長約10 cm,于腘動脈前壁做一橫形切口約0.5 cm，見管腔內(nèi)充滿血栓。向腘動脈近端插入4F雙腔Forgarty取栓導管長45 cm，取出大量暗紅色血栓，近端血流踴躍呈噴射狀。向腘動脈遠端插入4F雙腔 Forgarty取栓導管20 cm后取出大量暗紅色血栓，見腘動脈回血良好，肝素鹽水20 ml沖洗后，6-0 Prolene滑線連續(xù)縫合腘動脈(圖2)。術(shù)后發(fā)涼、麻木、疼痛癥狀明顯改善。右下肢皮溫、皮色明顯改善，可觸及足背動脈、脛后動脈搏動，肢體運動，感覺功能良好。術(shù)后給予擴血管，改善循環(huán)，抗凝及對癥治療。術(shù)后行下肢動脈CTA檢查：右側(cè)髂內(nèi)動脈遠端走向右側(cè)臀部-右側(cè)股骨后方-腘窩，遠端移行為腘動脈，管腔顯影清晰。右側(cè)股骨后方變異血管上段管腔內(nèi)見小片狀低密度影，相應管腔未見狹窄。右側(cè)脛前動脈顯影淺淡，局部管腔閉塞(圖3)。出院后給予抗血小板及抗凝治療并囑其定期復查。

圖1 術(shù)前下肢動脈CTA

圖2 術(shù)中右腘窩處切開取栓圖

圖3 術(shù)后復查下肢動脈CTA

討論PSA是一種罕見的先天性動脈畸形。胚胎早期臍動脈發(fā)出坐骨動脈并由其提供下肢血供，胚胎3個月后股淺動脈逐漸發(fā)育并替代坐骨動脈，坐骨動脈逐漸退化，前支成為臀前動脈和臀上動脈，后支成為腘動脈和腓動脈[1]。如其不退化或退化不完全且在下肢血供中占優(yōu)勢，則定義為PSA。大多數(shù)PSA臨床上無癥狀，在出現(xiàn)并發(fā)癥后才被發(fā)現(xiàn)[1]。最多的并發(fā)癥是動脈瘤、PSA閉塞和狹窄，分別占48%、9%和7%[2]。PSA導致下肢缺血的比例為31%～63%，嚴重肢體缺血的比例高達25%[3]。盡管有手術(shù)治療，PSA中的血栓栓塞可導致8%～10%的病人截肢[2]。PSA的血栓形成可能與久坐或其他不健康的生活方式有關(guān)，如坐姿偏向一側(cè)或久坐的狀態(tài)使動脈受到擠壓和傷害，繼而內(nèi)皮損傷，最終導致血栓形成[4]。CTA和MRA可對坐骨動脈位置及毗鄰結(jié)構(gòu)進行評價，可用于術(shù)前診斷與術(shù)后隨訪。如果術(shù)前在CT或血管造影中發(fā)現(xiàn)髂內(nèi)動脈直徑較大，則應考慮PSA。本病例在CTA平掃可見較粗髂內(nèi)動脈伴走形異常而引起注意。超聲可掃查血管全程并能評估腔內(nèi)血流和腔內(nèi)成分，包括血栓或者動脈斑塊，可作為CTA和MRA的補充。PSA的治療取決于臨床表現(xiàn)、PSA的分型和影像學表現(xiàn)。對于無癥狀病人給予保守觀察，定期隨訪。對于有癥狀的PSA沒有特定的治療方式(開放或腔內(nèi))，應對每位病人進行仔細評估后進行個體化治療[5]。

本例病人為單側(cè)PSA，綜合評估CTA及彩超結(jié)果，起病急，未見明顯動脈硬化，無動脈瘤等并發(fā)癥，遂決定采用右下肢動脈取栓術(shù)。術(shù)后癥狀緩解，效果明確。腔內(nèi)治療(溶栓或吸栓)也是一種治療選擇。溶栓治療需要伴隨抗凝以及再次造影確認溶栓效果，圍術(shù)期不僅定時監(jiān)測凝血常規(guī)，還有因溶栓導管置于肢體遠端動脈引起的靜息痛風險。吸栓治療可應用于近端髂-股動脈血栓形成，對于腘動脈及遠端血管因血管管徑等原因不適用于該病人且費用昂貴。。