郭宏 鄺艷萍

“糖尿病性耳聾”多見于病程較長、血糖控制不佳的糖尿病患者，具有進行性、不可逆性的特點，臨床上易被忽視，所以早發(fā)現、早診斷，并有效監(jiān)測其發(fā)展，對提高糖尿病患者的生活質量非常重要。關于“糖尿病性耳聾”的早期診斷指標，目前尚無系統(tǒng)的報道，本文主要通過聯合檢測β2-MG、HbA1c、FCP、FBG、BMI 等指標來判斷“糖尿病性耳聾”的發(fā)展情況，探討多指標聯合檢測在“糖尿病性耳聾”早期診斷中的價值，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料

“糖尿病性耳聾”組為本院2015 年5 月～2018年9 月的內分泌科住院患者，共38例，男20例，女18例，年齡（63.2±5.9）歲。診斷標準：糖尿病的診斷標準參照2018 年美國糖尿病指南診斷標準[1]：①隨機血糖≥11.1mmol/L，典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降；②空腹血糖≥7.0mmol/L，空腹狀態(tài)指至少8h 沒有進食熱量；③75g 葡萄糖負荷后2h 血糖≥11.1mmol/L。上述檢測指標需重復一次確認后診斷才能成立。耳聾診斷標準參照國際標準化組織（ISO）1964 年公布的，以及世界衛(wèi)生組織（WHO）1980 年修訂的有關聽力的診斷及分級標準[2]：500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz 的平均純音聽閾測聽值＞25dB 定義為聽力下降，其中26～40dB 為輕度耳聾，41-55dB 為中度耳聾，56～70dB 為中重度耳聾，71～90dB 為重度耳聾，91dB 以上為極重度耳聾。”糖尿病性耳聾”診斷標準即符合糖尿病診斷標準，并符合國際標準化組（ISO）1964 年公布的，以及世界衛(wèi)生組織（WHO）1980 年修訂的有關聽力的分級標準，同時排除其他內耳疾病引起的聽力損傷，即可診斷為“糖尿病性耳聾”[3]。排除標準：①合并有嚴重的心腦肝腎病變、血液病、各種精神病患者及不愿合作者；②非“糖尿病性耳聾”引起的各種嚴重器官病變患者；③妊娠或哺乳期婦女。單純高血糖組為同期內分泌科新診斷為2 型糖尿病的住院患者，共30例，男16例，女14例，年齡（62.2±4.9）歲，診斷與排除標準同上。健康對照組均為同期在本院體檢中心體檢的健康人30例，男14例，女16例，年齡（62.5±4.6）歲，無心、肝、腎、耳等臟器疾病，無內分泌及代謝疾病。經統(tǒng)計學檢測，兩組性別、年齡均無差異。

2 儀器與試劑

FBG 檢測儀器為OLYMPUS AU400 生化分析儀，試劑由北京藤田公司提供。血脂檢測儀器為美國DIMENSION-Xpand 全自動生化分析儀，試劑由美國Dade Behring 提供。HbA1c 檢測儀器為羅氏雙P（1600）全自動生化分析儀，試劑由上海羅氏儀器中心公司提供。β2-MG 檢測儀器為OLYMPS AU640 全自動生化分析儀，試劑由日本OLYMPUSOPTICALCo提供。FCP 用ACS：180SE 化學發(fā)光分析儀檢測，試劑由美國CHIRON 公司提供。BMI=體重（kg）/身高（m2），體重、身高測量以清晨排尿后、去外套、脫鞋帽空腹情況下進行（兩者都采用同一個測量儀器）。

3 方法

受試者抽取早晨空腹靜脈血，肝素抗凝。FBG采用葡萄糖氧化酶法，血脂采用免疫比濁法。HbA1c采用免疫比濁法。β2-MG 采用放射免疫分析法。FCP采用雙抗夾心免疫法。聽力測定及鼓室功能曲線、靜態(tài)聲順值和鐙骨肌聲反射，分別采用上海施惠醫(yī)療器械公司的GSI 純音電測聽儀，GSI TympStar型聲導抗儀檢測，在廣東省第二中醫(yī)院耳鼻喉科進行，由專人負責。

4 統(tǒng)計學處理

數據處理采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數±標準差（）表示，比較用方差分析，分級資料以頻數表示，比較秩和檢驗，診斷臨界值的確定用ROC 曲線，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義，影響因素的分析采用Logistic 回歸模型。

結果

1“糖尿病性耳聾”組與健康對照組BMI、FBG、HbA1c、FCP、β2-MG、血脂情況比較

“糖尿病性耳聾”患者組與健康對照組相比BMI、FBG、HbA1c、FCP、β2-MG、TCH、LDL 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01 或P<0.05），其中“糖尿病性耳聾”組BMI、FBG、HbA1c、FCP、β2-MG、TCH、LDL 升高，FCP 降低；單純高血糖組與“糖尿病性耳聾”組相比β2-MG、TCH 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05 或P<0.01），其中”糖尿病性耳聾”組升高，見表1。

表1 各組間BMI、FBG、HbA1c、FCP、β2-MG、血脂比較（）

2 HbA1c 水平與“糖尿病性耳聾”聽力分級關系

“糖尿病性耳聾”與聽力的關系采用Kruskal-Wallis χ2檢驗進行總體平均秩次比較，”糖尿病性耳聾”聽力下降以輕度、中度及中重度為主，極重度聽力下降少見；HbA1c 與“糖尿病性耳聾”相關，且“糖尿病性耳聾”組耳聾嚴重程度隨著HbA1c 的升高呈增長趨勢，見表2。

3 Logistic 回歸分析

多因素非條件Logistic 回歸分析顯示β2-MG 及TCH 的P 值均＜0.01，OR 值均＞1，95%CI 均不包含1，因此可認為兩者均為“糖尿病性耳聾”的危險因素，見表3。

表3 β2-MG 及TCH 的Logistic 回歸分析

4 β2-MG 及TCH 的ROC 曲線分析

經計算，β2-MG 的ROC 曲線下面積為0.897，95%置信區(qū)間為0.817～0.978，P 值為0.000，TCH 曲線下面積為0.693，95%置信區(qū)間為0.568-0.818，P值為0.007，用以上兩個指標來判定“糖尿病性耳聾”均具有一定的準確性，見圖1。

圖1 β2-MG 及TCH 的ROC 曲線分析

5 所有檢測對象的聲導抗圖均為“A”型

討論

人們逐漸發(fā)現，“糖尿病性耳聾”多為漸進性、雙側對稱性、以高頻聽力下降為主的感音神經性聾，且伴有耳鳴、眩暈等癥狀[3]?！疤悄虿⌒远@”發(fā)病機理尚存在爭議，但一般認為，內耳微循環(huán)障礙是其發(fā)病的重要因素[4]。2 型糖尿病患者易并發(fā)血管病變，特別是營養(yǎng)神經的微小血管，當血管病變發(fā)生于耳蝸或前庭等部位，內耳微血管血流不暢，血管壁增厚和管腔變窄影響局部血供，導致組織慢性缺血缺氧，造成聽覺功能減退，嚴重者可導致血管閉塞或出血引起耳聾；內耳微循環(huán)障礙導致供血不足，也會使內耳神經發(fā)生缺血性損傷，最終導致聽覺功能障礙，引起聽力下降。

由表1 及表2 可知，FBG 及HbA1c 在糖尿病的診斷中有著重要作用，FBG 及HbA1c 均比健康對照組高，且有統(tǒng)計學意義（P<0.01），研究中單純高血糖組與“糖尿病性耳聾”組的HbA1c 相比較雖然沒有統(tǒng)計學意義，但發(fā)現在“糖尿病性耳聾”組中HbA1c與耳聾的嚴重程度呈相關性，即HbA1c<8%時，聽力下降以輕中度為主，HbA1c≥8%時，聽力下降以重度為主，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。FBG 能反映體內即時血糖情況，靈敏且方便，但血糖測定反應即刻血糖水平，具有片面性，并且無法評價一段時期內平均血糖水平，HbA1c 與FBG 不同[5]，能反應采血前120d 內的血糖水平，不受短期血糖波動的影響，能綜合的評價糖尿病患者血糖控制情況。“糖尿病性耳聾”是糖尿病后期出現的由多種因素導致的慢性并發(fā)癥，要研究血糖對其產生的影響，HbA1c比FBG 更 為 合 適[6，7]。HbA1c 升 高 可 以 降 低 患 者 對2，3－二磷酸甘油酸的反應性，從而增強血紅蛋白與氧的結合能力，可以使局部組織長期處于低氧狀態(tài)，這也是糖尿病并發(fā)癥的病理基礎[8]。Braffett[9]總共招募了1150 名糖尿病患者參與聽力研究，研究表明，隨著時間的推移，糖化血紅蛋白（HbA1c）是1型糖尿病聽力障礙的重要預測指標。其主要原因可能是：一方面微血管的功能和結構在長期高糖狀態(tài)下進行性的被損害，使得微循環(huán)的血液灌注減少，這種高糖損害可使聽覺系統(tǒng)各個發(fā)生病變[10]，另一方面高血糖使多羥基活性增強、氧化產物生成等，導致細胞氧化應激和線粒體功能障礙。當病變波及耳蝸脈管系統(tǒng)時，可引起耳蝸及耳蝸神經變性從而導致聽覺損害，且以高頻聽力減退更明顯[11，12]。

β2-MG 是一種小分子血清蛋白，可自由通過腎小球，且僅由腎臟排泄[13]，血清β2-MG 水平被認為是衡量糖尿病患者輕度腎功能減退的一項精確又敏感的指標[14-16]。如結果中所示，“糖尿病性耳聾”患者中血清β2-MG 水平高于單純高血糖組，Logistic及ROC 曲線分析再次證實了β2-MG 在“糖尿病性耳聾”診斷中的價值，通過檢測血清β2-MG 水平可間接的反應“糖尿病性耳聾”情況。糖尿病腎病屬于糖尿病微血管病變目前已達成共識，”糖尿病性耳聾”的發(fā)病亦和微血管病變有著密切聯系[4]，且”糖尿病性耳聾”常與糖尿病腎病并存，這對加強“糖尿病性耳聾”的檢查及早期診斷具有重要意義。

血脂代謝異?？赡苁且稹疤悄虿⌒远@”病理損害的原因之一[17]。表1 結果顯示”糖尿病性耳聾”組與健康對照組相比TCH、LDL 升高，進一步比較單純高血糖組及“糖尿病性耳聾”組血脂發(fā)現TCH 仍具有統(tǒng)計學意義，對TCH 進行Logistic 回歸及ROC 曲線分析發(fā)現，TCH 為“糖尿病性耳聾”的一個危險因素，TCH 在“糖尿病性耳聾”的診斷中具有一定的準確性。一般認為TCH 是冠心病的危險因素，但近年來發(fā)現TCH 也是糖尿病各種并發(fā)癥的一個危險因素[18]。血脂升高，可直接或間接地導致血管壁受損，內皮功能紊亂，從而導致微血管病變，影響內耳神經血液供應，從而引起聽力下降，最終促進微血栓形成。也有研究表明[3]。糖尿病患者體內缺乏胰島素，脂質代謝異常，脂肪合成受阻，過剩的甘油三酯將形成脂肪滴，沉積在內耳細胞內，當脂肪滴沉積越來越多，毛細胞的形態(tài)和功能就會發(fā)生改變，從而導致聽力下降。

結論

本研究探討了通過聯合檢測β2-MG、HbA1c、FCP、FBG、血脂、BMI、純音聽閾、聲導抗等項指標對“糖尿病性耳聾”早期診斷的臨床價值，結果顯示，β2-MG、HbA1c、TCH 等是”糖尿病性耳聾”早期診斷有意義的血清學指標，其中β2-MG 及TCH 是敏感血清學指標，HbA1c 與耳聾嚴重程度有關，聯合檢測以上指標對”糖尿病性耳聾”早期診斷具有重要的臨床價值。但是，本研究因樣本量較少而存在一定的偏移，需要今后作進一步的深入研究。