徐洲 汪濤 王珮華 陳東

耳輪位于耳廓周圍，由彎曲的軟骨及比較薄的皮膚組成。急診經(jīng)常會(huì)碰到部分耳輪缺損的患者。對(duì)于僅僅皮膚缺失，軟骨基本保留的情況，我們一般采用耳后皮瓣旋轉(zhuǎn)推進(jìn)[1]的辦法修復(fù)。對(duì)于耳輪皮膚軟骨同時(shí)缺失且保留有斷耳組織的患者，我科在急診條件下將斷耳組織中軟骨分離后，重新縫合于缺損處形成耳廓支架，耳后皮瓣推進(jìn)覆蓋修復(fù)，3個(gè)月后耳后斷蒂恢復(fù)顱耳角。但是仍有部分患者未保留斷耳組織或者保留了斷耳組織，但由于經(jīng)濟(jì)原因或者工作原因不愿意接受相對(duì)復(fù)雜的二次修復(fù)手術(shù)。這部分患者對(duì)外形的要求不是特別高，希望能盡快恢復(fù)的同時(shí)兼顧外形的改善。這種情況如果簡(jiǎn)單的對(duì)位縫合，對(duì)患者耳廓外形還是有比較明顯的影響。因此我科在2016 年1 月～2019 年1 月對(duì)接診的耳廓部分缺損且范圍較小，僅耳輪部分缺失的13例患者，經(jīng)充分溝通后在急診條件下采用軟骨皮膚推進(jìn)瓣即刻修復(fù)耳輪缺損，取得了較滿意的臨床效果。

資料與方法

1 臨床資料

選擇2016 年1 月～2019 年1 月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院急診收治的耳輪部分缺損患者13例（男9例，女4例，年齡20～50 歲），均為人咬傷。耳輪皮膚及部分軟骨缺失。缺損長(zhǎng)度2～3 cm，寬度0.5～1.0 cm。就診時(shí)間為外傷后8h 內(nèi)。

2 手術(shù)方法

2.1麻醉與消毒

手術(shù)局麻下進(jìn)行，患耳周圍三指寬度備皮。取麻醉科利多卡因氣霧劑噴在創(chuàng)面行表面麻醉?；颊咛弁礈p輕后仔細(xì)徹底清理患耳創(chuàng)面，將發(fā)黑的壞死組織及異物清除干凈。用無(wú)菌生理鹽水，雙氧水及碘伏溶液沖洗，反復(fù)3 次至創(chuàng)面清潔。1%利多卡因加腎上腺素于創(chuàng)面浸潤(rùn)麻醉后用電刀局部止血。術(shù)后需注射抗破傷風(fēng)血清。

2.2軟骨皮膚推進(jìn)瓣設(shè)計(jì)與形成

沿缺損的耳輪上下耳輪緣設(shè)計(jì)軟骨皮膚推進(jìn)瓣覆蓋修復(fù)缺損，蒂位于耳后寬廣的皮膚。沿耳輪緣切開皮膚及下方的軟骨。根據(jù)缺損長(zhǎng)度，切口可一直延伸入耳垂軟組織中。自耳甲腔后表面仔細(xì)解剖分離耳后皮膚至乳突區(qū)，為了保證皮瓣血供，盡可能貼近軟骨及骨分離。

2.3皮瓣縫合修復(fù)耳輪缺損

將制備的雙側(cè)軟骨皮膚皮瓣向缺損處推進(jìn)覆蓋耳輪處缺損，強(qiáng)生5～0 號(hào)可吸收縫線將切開的軟骨重新縫合及皮下縫合固定以減輕張力，予6～0 號(hào)不可吸收縫線縫合皮膚?？p合同時(shí)觀察皮瓣血供，如果縫合太致密致皮瓣發(fā)白時(shí)可拆除數(shù)針至皮瓣色澤恢復(fù)正常。

2.4包扎固定

用凡士林紗條剪成細(xì)長(zhǎng)條填壓在耳甲腔及耳后進(jìn)行塑形，單耳包扎固定，3d 后打開包扎后敞開創(chuàng)面。一周門診拆線。

3 典型病例

圖1，圖2 為兩例典型病例的修復(fù)過程。

圖1 利用缺損前后兩個(gè)單蒂皮膚軟骨瓣向缺損中央推進(jìn)再造耳輪結(jié)構(gòu)

圖2 利用缺損前后兩個(gè)單蒂皮膚軟骨瓣向缺損中央推進(jìn)再造耳輪結(jié)構(gòu)

結(jié)果

13例患者創(chuàng)面均Ⅰ期愈合，無(wú)皮瓣壞死感染，耳輪形態(tài)較滿意，顱耳角無(wú)明顯改變，耳廓高度略縮?。ń?jīng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)平均缺損長(zhǎng)度2.5cm 的耳輪用此方法修復(fù)后耳廓高度約降低0.5cm），電話隨訪3月，效果滿意。

討論

耳輪位于耳廓外邊緣，由彎曲的軟骨及比較薄的皮膚組成。很容易因?yàn)檐嚨?、人畜咬傷?dǎo)致部分缺損。隨著生活水平的提高，患者對(duì)外形恢復(fù)的要求也越來越強(qiáng)烈。這就要求我們耳鼻喉科醫(yī)生掌握一定的整形外科皮瓣、美容縫合等技術(shù)手段，能在急診工作中幫助患者盡可能的恢復(fù)耳廓的外形。在急診工作中我們遇到大量耳廓部分缺失的患者，部分患者保留了離斷的耳廓組織，部分患者則未保留。對(duì)于保留離斷耳廓組織的患者，我科將離斷耳廓組織軟骨分離出來重新與殘耳軟骨斷端縫合形成軟骨支架，采用耳后乳突皮瓣推進(jìn)覆蓋一期修復(fù)耳廓缺損[2]。對(duì)于未保留斷耳組織的，軟骨組織缺損較大的，一般急診行殘耳皮膚對(duì)縫關(guān)閉創(chuàng)面，3 個(gè)月后再取肋軟骨、耳甲腔軟骨等移植修復(fù)。對(duì)于軟骨缺損較小的僅耳輪軟骨缺失的患者，處于經(jīng)濟(jì)原因很多患者明確不考慮二期修復(fù)，他們對(duì)耳廓外形期望值不是非常高，希望能盡快恢復(fù)的同時(shí)兼顧外形的改善。對(duì)于這些患者，我科采用了軟骨皮膚推進(jìn)皮瓣來修復(fù)局部耳輪的缺損。

耳廓的血供主要來源于耳后動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈。顳淺動(dòng)脈和耳后動(dòng)脈及枕動(dòng)脈之間有著豐富的吻合支[3]。這個(gè)解剖特點(diǎn)保證了基于耳后寬廣的皮膚蒂設(shè)計(jì)的軟骨皮膚推進(jìn)皮瓣生存率高，抗感染能力強(qiáng)。但是使用這個(gè)皮瓣會(huì)相應(yīng)的降低耳廓的高度。為保證修復(fù)后的耳輪有良好的形態(tài)及高度，皮膚軟骨推進(jìn)皮瓣修復(fù)耳輪缺損的方法主要適用于耳輪缺損長(zhǎng)度不超過3cm[4]，寬度不超過1.0cm，耳輪軟骨呈邊緣性部分缺損，缺損時(shí)間<12h 的相對(duì)清潔傷口。為保證修復(fù)后的效果，本次選擇的患者耳輪缺損長(zhǎng)度是2～3cm，缺損長(zhǎng)度小于2cm 采用了耳后皮瓣[5]的方法修復(fù)。其優(yōu)點(diǎn)主要包括：①急診即刻修復(fù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，瘢痕隱蔽在耳輪緣，術(shù)后疤痕不明顯；②再造耳輪的厚度，弧度逼真，外形效果比較滿意；③皮瓣皮下血管網(wǎng)豐富，皮瓣的生存率高，抗感染力強(qiáng)。

急診手術(shù)需盡可能徹底清創(chuàng)，預(yù)防感染。①縫合時(shí)間的判斷:外傷后最佳縫合時(shí)間是6h 內(nèi)，頭面部血供豐富可放寬至8～12h。超過12h，感染率增加，我們一般清創(chuàng)后延期縫合；②術(shù)中徹底清創(chuàng)：術(shù)者一般先取麻醉科利多卡因氣霧劑在創(chuàng)面局噴表面麻醉?；颊咛弁礈p輕后用無(wú)菌生理鹽水、雙氧水及碘伏溶液沖洗創(chuàng)面，徹底洗凈創(chuàng)面的血痂、異物、碎發(fā)，反復(fù)3 次至創(chuàng)面清潔。術(shù)中5～0 可吸收縫線將切開軟骨縫合及皮下縫合減少?gòu)埩跋麥缢狼?。術(shù)后患耳采用單耳包扎，3d 后打開觀察皮瓣顏色。術(shù)后常規(guī)抗生素補(bǔ)液加活血藥物3d。

分離皮瓣時(shí)自耳甲腔后表面和乳突區(qū)仔細(xì)解剖分離耳后皮膚，為了保證皮瓣血供，盡可能貼近軟骨及骨分離。為盡量減輕張力及延長(zhǎng)皮瓣，上方皮瓣可設(shè)計(jì)V-Y 推進(jìn)[6]延長(zhǎng)組織，切開的軟骨重新縫合及皮下縫合以減少?gòu)埩Γ笃つw如果有局部皺折可以設(shè)計(jì)Burow 三角切除。軟骨皮膚推進(jìn)皮瓣適合耳輪緣缺損且長(zhǎng)度不超過3cm，缺點(diǎn)是稍微降低了耳廓的高度。術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，缺損2.5cm 的耳輪用此方法修復(fù)后耳廓高度約降低0.5cm。所以為了保證修復(fù)后雙側(cè)耳廓基本對(duì)側(cè)，需選擇缺損長(zhǎng)度小于3cm 的患者，當(dāng)然患者本身耳廓比較長(zhǎng)就影響更小了。實(shí)際操作中，由于雙側(cè)耳廓同時(shí)看到的情況較少，患者對(duì)高度的降低并不是非常在意。

綜上所述，應(yīng)用軟骨皮膚推進(jìn)皮瓣可在急診條件下修復(fù)外傷性部分耳輪缺損，具有創(chuàng)傷小，術(shù)式簡(jiǎn)單，恢復(fù)快，皮瓣生存率高，效果可靠的特點(diǎn)，適用于急診臨床應(yīng)用，且可以達(dá)到基本的美容要求。