鄭亞玲 徐建建 陳蘇

食管癌是臨床常見(jiàn)的消化道腫瘤,全世界每年約有30萬(wàn)人死于食管癌,而我國(guó)是食管癌高發(fā)區(qū)。食管癌主要臨床癥狀為進(jìn)行性吞咽困難,主要采取以手術(shù)為主的綜合治療方法，但手術(shù)創(chuàng)傷大,會(huì)造成器官及功能缺失,給患者帶來(lái)疼痛和心理問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度[1]。丹麥哥本哈根大學(xué)Kehlet[2]在1997年首先提出了加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的概念，并應(yīng)用到臨床治療中，取得了廣泛的認(rèn)可。ERAS是指通過(guò)在圍手術(shù)期應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)的目的[3]，是臨床上用于外科手術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理的一種重要理念。為進(jìn)一步分析對(duì)食管癌根治術(shù)患者應(yīng)用加速康復(fù)外科理念對(duì)患者康復(fù)速度和術(shù)后指標(biāo)的改善情況，現(xiàn)擇本院2018年8月—2019年7月胸外科103例食管癌手術(shù)患者進(jìn)行分析，分析結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇本院胸外科2018年8月—2019年7月的103例食管癌根治術(shù)患者，隨機(jī)分組，其中對(duì)照組（52例）：男26例，女26例；年齡38~75歲，平均年齡（56.50±15.33）歲；病程2~15個(gè)月，平均（8.33±1.41）個(gè)月；體質(zhì)量45~83 kg，平均（72.74±5.36）kg。觀察組（51例）：男26例，女25例；年齡39~75歲，平均年齡（56.85±14.15）歲；病程1~15個(gè)月，平均（8.56±1.23）個(gè)月；體質(zhì)量45~82 kg，平均（72.36±5.45）kg。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究中所有患者對(duì)試驗(yàn)簽署同意書，試驗(yàn)提交醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，經(jīng)審核后審批通過(guò)。

1.2 方法

對(duì)照組：采用傳統(tǒng)的圍手術(shù)期護(hù)理方法。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上融入ERAS理念。兩組患者圍手術(shù)期護(hù)理方法的不同主要體現(xiàn)在術(shù)前健康宣教和心理干預(yù)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持系統(tǒng)的建立、術(shù)前的飲食與腸道準(zhǔn)備、術(shù)后功能鍛煉、術(shù)后鎮(zhèn)痛及引流管的拔除。具體實(shí)施如下。

1.2.1 術(shù)前 （1）術(shù)前健康宣教與心理干預(yù)：由于患者家庭背景和文化程度的差異，對(duì)治療方案的理解也不盡相同，因此在手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的健康宣教是極其必要的?；颊呷朐簳r(shí)護(hù)理人員對(duì)其進(jìn)行科室環(huán)境、主診醫(yī)生護(hù)士的介紹，完善各項(xiàng)評(píng)估，講解戒煙、術(shù)前肺功能鍛煉、口腔護(hù)理等事項(xiàng)的重要性，告知患者及家屬圍手術(shù)期的注意事項(xiàng)和治療流程，提高患者的治療積極性與依從性。而觀察組除了常規(guī)的宣教，對(duì)患者進(jìn)行ERAS理念的宣傳，提高患者對(duì)加速康復(fù)外科的認(rèn)知。督促患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，并對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)。告知患者術(shù)后疼痛屬于正常現(xiàn)象，講解疼痛產(chǎn)生原因依據(jù)和具體程度評(píng)定方法，確保其正確認(rèn)識(shí)術(shù)后疼痛并接受針對(duì)性的干預(yù)措施。（2）營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與支持：食管癌的患者由于進(jìn)食不暢，多數(shù)患者在術(shù)前均存在營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥增加。研究表明，食管癌營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率在40%~80%，患者在入院時(shí)均通過(guò)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表2002（nutrition risk screening 2002，NRS 2002）[4]對(duì)患者的身體狀況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的患者，指導(dǎo)均衡營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)高蛋白食物的攝入，提高機(jī)體免疫力，為手術(shù)做好充分的準(zhǔn)備。而觀察組患者除了進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估外還在術(shù)前給予口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素，在加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)也能使患者的腸道提前適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素，避免因自身機(jī)體的不耐受影響術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的建立。（3）術(shù)前飲食與腸道準(zhǔn)備：手術(shù)前的飲食均遵循少量多餐，高蛋白低脂肪的原則。術(shù)前1 d均進(jìn)少渣飲食，下午開(kāi)始口服緩瀉劑，術(shù)前晚口服100 mL橄欖油。傳統(tǒng)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備需禁食12 h，禁水8 h，并進(jìn)行機(jī)械灌腸，但這可能導(dǎo)致患者脫水及電解質(zhì)紊亂[5]。觀察組的做法是術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h禁水，高血壓與糖尿病患者可于術(shù)晨口服降壓降糖藥物。

1.2.2 術(shù)后 （1）術(shù)后早期下床與肺功能鍛煉：食管癌患者由于術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間未能恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的目標(biāo)，需建立腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持以滿足患者的機(jī)體需求，因此早期下床活動(dòng)至關(guān)重要，不僅可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供基礎(chǔ)，也可以從心理上幫助患者進(jìn)行角色轉(zhuǎn)換，加速患者的康復(fù)。而肺部感染是食管癌術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為10%~40%[6]，術(shù)后進(jìn)行正確的腹式呼吸和有效咳嗽能有效預(yù)防肺部感染。雖然在術(shù)前均有對(duì)患者進(jìn)行肺功能鍛煉的指導(dǎo)，但由于術(shù)后切口疼痛以及長(zhǎng)期未進(jìn)食引起的機(jī)體無(wú)力，仍有相當(dāng)一部分患者術(shù)后不能正確的咳嗽排痰。觀察組除了常規(guī)的支持與指導(dǎo)外，對(duì)咳痰無(wú)力的患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，比如2 h拍背咳嗽、霧化吸入、痰液黏稠不易咳出者進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺或行纖支鏡吸痰。（2）早期建立營(yíng)養(yǎng)支持：以往的觀念認(rèn)為術(shù)后進(jìn)食應(yīng)在患者的胃腸功能恢復(fù)之后方可進(jìn)行，使腸道得到充分的休息，以免造成患者便秘，腹內(nèi)壓增加從而給予吻合口較大張力而引起吻合口瘺。最近的研究顯示，術(shù)后6~12 h小腸即恢復(fù)蠕動(dòng)及吸收功能，而且及早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠促進(jìn)腸道蠕動(dòng)、減少腹腔感染和吻合口瘺等[7]。對(duì)照組需等患者排氣之后再給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而觀察組于術(shù)后第1天就進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。均先給予溫水500 mL然后給予濃度較低的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，以后逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的濃度和劑量，并觀察患者有無(wú)出現(xiàn)便秘、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，及時(shí)進(jìn)行處理。（3）術(shù)后鎮(zhèn)痛與引流管的拔除：疼痛是患者手術(shù)后必然出現(xiàn)的癥狀，可引起應(yīng)激反應(yīng)，促使體內(nèi)兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、醛固酮等激素升高，造成血糖升高和負(fù)氮平衡，從而延緩術(shù)后康復(fù)[8]，而引流管的留置是造成術(shù)后疼痛的重要因素。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的拔管指征，而觀察組于術(shù)后第1天拔除尿管、頸部引流管、腹腔引流管及胃管，若肺部復(fù)張好，沒(méi)有明顯積液，胸腔引流液不超過(guò)300 mL，術(shù)后第2天即拔除胸腔引流管[8]，但應(yīng)注意觀察患者是否有胸悶、呼吸困難等癥狀。而疼痛是手術(shù)患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，兩組患者均在術(shù)后24~72 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛泵，觀察組積極評(píng)估患者的疼痛情況，于每日清晨、午后、睡前進(jìn)行數(shù)字評(píng)分法（numeric rating scale，NRS）評(píng)估，若NRS評(píng)分大于4分，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)給予鎮(zhèn)痛處理。而對(duì)照組僅常規(guī)每日午后評(píng)估一次，出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)再進(jìn)行處理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組術(shù)后血?dú)庵笜?biāo)（PaO2、PaCO2、SaO2）及肺功能指標(biāo)[第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）、第1秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）、每分鐘最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）]情況[9]。（2）觀察護(hù)理前后疼痛及康復(fù)情況，其中疼痛用NRS評(píng)分，分值0~10分，分值高、疼痛重[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，采用方差同質(zhì)性檢驗(yàn)方法，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后血?dú)庵笜?biāo)及肺功能指標(biāo)比較

術(shù)后觀察組血?dú)庵笜?biāo)、肺功能指標(biāo)明顯較對(duì)照組更優(yōu)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后血?dú)庵笜?biāo)及肺功能指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組術(shù)后血?dú)庵笜?biāo)及肺功能指標(biāo)比較 （±s）

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2.2 護(hù)理前后疼痛及康復(fù)情況指標(biāo)比較

護(hù)理后觀察組患者NRS評(píng)分較低，拔管時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間較短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理前后疼痛及康復(fù)指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組護(hù)理前后疼痛及康復(fù)指標(biāo)比較 （±s）

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3 討論

在對(duì)食道癌患者進(jìn)行治療時(shí)，由于消化道腫瘤本身存在的特點(diǎn)和疾病治療期間的不良反應(yīng)，大多數(shù)患者都存在營(yíng)養(yǎng)不良的狀況，患者往往會(huì)由于進(jìn)食障礙致使?fàn)I養(yǎng)攝入不足，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，這是導(dǎo)致食道癌患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的主要危險(xiǎn)因素[9]。除此之外，在現(xiàn)代臨床研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者在接受放化療治療時(shí)，無(wú)論患者選擇單純放療或是同步放化療，患者都有可能受到治療方案的影響，導(dǎo)致機(jī)體功能紊亂，進(jìn)而致使患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，所以治療方案也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的主要危險(xiǎn)因素。部分臨床研究認(rèn)為[10]，當(dāng)患者在接受治療時(shí)，雖然隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，患者的病情能夠得到逐漸控制，但隨患者治療時(shí)間的延長(zhǎng)，患者到營(yíng)養(yǎng)不良狀況則會(huì)愈加明顯[8]。故而需要做好患者的快速康復(fù)理念護(hù)理，通過(guò)這種方式進(jìn)一步提升患者的治療效果，對(duì)于患者的后續(xù)治療來(lái)說(shuō)有積極意義。

ERAS理念包括圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)措施的改進(jìn)、麻醉方式的創(chuàng)新和優(yōu)化，以及外科微創(chuàng)術(shù)式的發(fā)展[11]。圍手術(shù)期護(hù)理是ERAS理念3個(gè)環(huán)節(jié)中不可或缺的一環(huán),ERAS護(hù)理注重患者感受，優(yōu)化護(hù)理措施，減輕患者癥狀，增加舒適感，因此在臨床應(yīng)用上得到了廣泛的認(rèn)可。

此研究結(jié)果示：觀察組血?dú)庵笜?biāo)及肺功能指標(biāo)水平明顯較對(duì)照組高，NRS評(píng)分較低，各康復(fù)指標(biāo)用時(shí)較短（P＜0.05），均證實(shí)了應(yīng)用ERAS理論對(duì)食管癌根治術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)取到積極的影響，而在朱春華等[12]的研究結(jié)果中顯示，對(duì)照組患者選擇常規(guī)護(hù)理，而研究組患者則將快速康復(fù)理念應(yīng)用于其中，食管癌患者的血?dú)庵笜?biāo)及肺功能恢復(fù)質(zhì)量良好，對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其研究結(jié)果與本次研究結(jié)果具有較高相似度，提示本次研究結(jié)果可參考性較強(qiáng)。但本研究只是對(duì)圍手術(shù)期的個(gè)別措施進(jìn)行改進(jìn)和觀察，且樣本數(shù)量有限，結(jié)果存在一定的局限性。今后的研究中，應(yīng)加大樣本量，增加研究的客觀性和實(shí)用性。

綜上所述，對(duì)食管癌根治術(shù)患者應(yīng)用加速康復(fù)外科理念進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理措施的改良，不僅能有效促使患者術(shù)后恢復(fù)速度提升，還能有效降低NRS評(píng)分，臨床價(jià)值較高，值得推廣。