康乾 , 徐燎宇, 賈楊, 余恒先，周晴，王勇，張慧倩

(上海市中醫(yī)文獻館,上海 200020)

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深入，以維護居民健康為目標的基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速，充分發(fā)揮中醫(yī)藥服務在基層衛(wèi)生服務中的優(yōu)勢是我國基層衛(wèi)生服務改革的關鍵之一。對基層中醫(yī)藥服務資源配置效率進行分析與評價，有利于更好地了解基層中醫(yī)藥服務水平，進而優(yōu)化基層中醫(yī)藥服務的資源配置，推動中醫(yī)藥在基層衛(wèi)生服務中朝著高效和諧的方向發(fā)展。本文基于H市2019年基層中醫(yī)藥的相關數(shù)據，采用數(shù)據包絡分析方法和Tobit模型評價H市基層中醫(yī)藥服務資源配置效率及影響因素，探討優(yōu)化基層中醫(yī)藥服務配置的有效措施，為中醫(yī)藥在基層醫(yī)療服務中的發(fā)展提供科學的參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據主要來源于H市2019年統(tǒng)計年鑒、衛(wèi)生年鑒以及H市各區(qū)年鑒。以H市各區(qū)為研究對象，匯總并整理各轄區(qū)內基層醫(yī)療機構開展中醫(yī)藥服務的相關統(tǒng)計數(shù)據。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據包絡分析法

數(shù)據包絡分析法(Data Envelopment Analysis，DEA)[1]是一種廣泛用于績效評價的非參數(shù)統(tǒng)計估計方法，是研究相同類型的決策單元之間的相對有效性的一種綜合評價方法，能夠對多投入多產出的決策單元進行資源配置效率評價。DEA分析方法[2]中包含多種不同的模型，最常見的是運用CCR模型和BBC模型測量決策單元的綜合效率、純技術效率和規(guī)模效率，CCR模型假定規(guī)模報酬不變，BBC模型假定規(guī)模報酬可變，綜合效率為1時說明決策單元DEA有效，綜合效率可分解為純技術效率和規(guī)模效率，取值范圍在0-1之間，越接近1，說明相對效率越高[3]。本文采用CCR模型和BBC模型，運用DEAP2.1軟件對2019年H市各區(qū)基層中醫(yī)藥服務資源配置的效率進行測算和比較。

1.2.2 Tobit回歸模型

Tobit模型也稱為受限因變量模型[4]，是因變量滿足某種約束條件下取值的模型。運用Stata14.0軟件，分別以DEA測量出的綜合效率、純技術效率和規(guī)模效率為因變量，構建三個Tobit回歸模型，對基層中醫(yī)藥服務配置影響因素進行分析。

1.3 指標選擇

通過已有文獻[5-10]的研究，綜合考慮數(shù)據的連續(xù)性和可獲得性，初步建立基層中醫(yī)藥衛(wèi)生資源利用效率的初始評價體系。對投入指標和產出指標進行相關性分析，將相關性較弱的指標予以剔除。對剩余指標進行主成分分析，按照累計貢獻度大于85%的準則，對投入指標和產出指標進行進一步篩選，最終形成基層中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置效率評價指標。

效率評價指標包括投入和產出兩大方面，其中投入指標4個，包括機構數(shù)(X1)、中醫(yī)醫(yī)師數(shù)(X2)、中醫(yī)培訓醫(yī)師數(shù)(X3)、中醫(yī)藥綜合服務面積(X4)；產出指標4個，包括中醫(yī)處方數(shù)(Y1)、中藥飲片處方數(shù)(Y2)、中醫(yī)非藥物療法項次數(shù)(Y3)、中醫(yī)門診人次數(shù)(Y4)。

2 結果

2.1 基層中醫(yī)藥服務效率DEA分析

2.1.1 基層中醫(yī)藥服務效率基本情況

由于在當前情況下中醫(yī)藥服務的投入相對固定，因此選取非導向產出優(yōu)先的CCR模型和BBC模型對2019年H市各區(qū)基層中醫(yī)藥健康服務的衛(wèi)生資源利用效率進行分析，見表1和圖1。

表1 2019年H市各區(qū)基層中醫(yī)藥服務效率基本情況

圖1 2019年H市各區(qū)基層中醫(yī)藥健康服務效率雷達圖

從整體來看，2019年H市各區(qū)的基層中醫(yī)藥健康服務的綜合效率平均值為0.924，有7個區(qū)低于1.000；純技術效率平均值為0.934，有3個區(qū)處于無效狀態(tài)；規(guī)模效率平均值為0.989，有7個區(qū)無效。

H03區(qū)、H08區(qū)、H09區(qū)和H16區(qū)為DEA弱有效，其純技術效率等于1，但綜合效率小于1，其DEA無效的原因是規(guī)模效率小于1。H11區(qū)、H13區(qū)、H15區(qū)這三個區(qū)DEA技術無效，基層機構的管理水平和資源利用能力還需進一步提高。

按照H市行政區(qū)劃的劃分，將H市各區(qū)分為中心城區(qū)、近郊區(qū)和遠郊區(qū)，中心城區(qū)(7個)包括H01區(qū)、H04區(qū)、H02區(qū)、H03區(qū)、H07區(qū)、H06區(qū)、H05區(qū)。近郊區(qū)(4個)包括H08區(qū)、H09區(qū)、H11區(qū)、H10區(qū)。遠郊區(qū)(5個)包括H13區(qū)、H14區(qū)、H15區(qū)、H12區(qū)、H16區(qū)。對綜合效率、純技術效率和規(guī)模效率計算平均效率，見表2。

表2 2019年H市各區(qū)域基層中醫(yī)藥服務平均效率情況

H市中心城區(qū)、近郊區(qū)、遠郊區(qū)的規(guī)模效率均值大致持平，說明H市大部分地區(qū)處于較為合適的規(guī)模。中心城區(qū)的綜合效率和純技術效率整體較高，發(fā)展較為均衡，相比之下，近郊區(qū)和遠郊區(qū)仍有一定的差距。近郊區(qū)和遠郊區(qū)的綜合效率有效區(qū)域占比均低于50.00%，說明遠近郊區(qū)的基層中醫(yī)藥服務效率較差。

2.1.2 非DEA有效的投影值分析

對非有效決策單元進行投影值分析，得到2019年H市非DEA有效的投影分析結果，見表3。

表3 2019年H市各區(qū)基層中醫(yī)藥服務投影分析結果

H11區(qū)、H13區(qū)、H15區(qū)在Y1、Y2、Y3、Y4產出上均存在不足，這三個區(qū)均未能充分利用投入獲得足夠的產出，而除了中醫(yī)類別(助理)執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)外，三個區(qū)均在提供中醫(yī)藥服務的機構數(shù)和接受過中醫(yī)藥培訓的醫(yī)師數(shù)上存在投入冗余，H15區(qū)還需要在中醫(yī)綜合服務面積上進行適當減少。

2.2 Tobit回歸分析

根據前期[11-13]的文獻分析，國內外研究者大致將效率的影響因素劃分為兩類，一類是外部環(huán)境因素，主要包括社會、經濟政治等因素在內的宏觀外部環(huán)境；一類是醫(yī)院內部因素，主要包括醫(yī)療機構特征、醫(yī)療衛(wèi)生人力資源、設備設施因素、服務提供因素等。

綜合考慮基層中醫(yī)藥的特點和數(shù)據的可得性，本文選取了10個效率影響因素，包括外部環(huán)境因素3個：人均GDP (W1)、人口密度(W2)、中醫(yī)藥基層機構密度(W3)；內部環(huán)境因素7個：每千人口中醫(yī)醫(yī)師數(shù)(N1)、每千人口中醫(yī)培訓醫(yī)師數(shù)(N2)、每千人口中醫(yī)綜合服務區(qū)面積(N3)、中醫(yī)醫(yī)師工作效率(N4)、中醫(yī)醫(yī)師中醫(yī)藥健康管理效率(N5)、中醫(yī)醫(yī)師中藥飲片處方效率(N6)、中醫(yī)醫(yī)師中醫(yī)非藥物療法項次數(shù)效率(N7)。

以H市各區(qū)的綜合效率、純技術效率、和規(guī)模效率作為因變量，對基層中醫(yī)藥服務效率進行影響因素分析，結果如表4、表5、表6所示。

表4 H市各區(qū)基層中醫(yī)藥綜合效率的Tobit回歸結果

表5 H市各區(qū)基層中醫(yī)藥純技術效率的Tobit回歸結果

表6 H市各區(qū)基層中醫(yī)藥規(guī)模效率的Tobit回歸結果

從表4可知，對基層中醫(yī)藥綜合效率具有顯著性影響的因素是中醫(yī)醫(yī)師中藥飲片處方效率，且與綜合效率呈正相關。

從表5可知，對基層中醫(yī)藥純技術效率具有顯著性影響的因素，也僅有中醫(yī)醫(yī)師中藥飲片處方效率具有統(tǒng)計學意義，并且與純技術效率呈正相關。

從表6可知，上述因素對基層中醫(yī)藥的規(guī)模效率影響均不具有統(tǒng)計學意義。

根據上述的結果，中醫(yī)醫(yī)師中藥飲片處方效率是影響基層中醫(yī)藥綜合效率和純技術效率的關鍵因素。提高中醫(yī)醫(yī)師的中藥飲片處方率，能夠促進中醫(yī)藥服務在基層醫(yī)療中的發(fā)展。

3 討論

3.1 基層中醫(yī)藥服務投入產出效率分析

2019年H市的大部分地區(qū)，尤其是中心城區(qū)，在開展中醫(yī)藥服務的基層機構、中醫(yī)綜合服務面積、中醫(yī)藥服務從業(yè)人員等幾個方面得到了充分利用，資源配置相對合理，達到相對最優(yōu)狀態(tài)。九個轄區(qū)規(guī)模效率有效，這表明這些轄區(qū)在當前條件下已經達到了最佳規(guī)模效率，規(guī)模收益狀態(tài)保持不變，不需要調整規(guī)模。在規(guī)模效率非有效的區(qū)域中，H03區(qū)、H15區(qū)、H16區(qū)等3個區(qū)規(guī)模收益狀態(tài)遞增，表明該區(qū)域投入增加的比例小于產出增加比例，現(xiàn)有規(guī)模較小，應增大投入量獲得更大比例產出即提高效率。H08區(qū)、H09區(qū)、H11區(qū)和H13區(qū)規(guī)模收益遞減，說明投入增加的比例大于產出增加的比例，現(xiàn)有投入規(guī)模偏大，增大投入量不會獲得更大比例產出。

DEA無效的三個轄區(qū)H11區(qū)、H13區(qū)、H15區(qū)在當前規(guī)模下技術沒有得到充分利用，需要在中醫(yī)藥服務面積、從業(yè)人員、床位等方面進一步完善，以及對基層醫(yī)療機構的管理進行改善，基層中醫(yī)藥健康服務效率還有很大提升空間。

3.2 基層中醫(yī)藥服務效率的影響因素分析

從DEA非有效區(qū)的投影值分析中可以看出，三個轄區(qū)在中醫(yī)類別(助理)執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)上均不存在投入冗余。Tobit回歸分析也表明，中醫(yī)醫(yī)師的中藥飲片處方數(shù)是提高綜合效率和純技術效率的關鍵因素。而已有研究[14]表明，由于基層醫(yī)療機構的工作條件、福利待遇相對較低，發(fā)展空間有限，導致基層中醫(yī)藥人才匱乏、人才流失嚴重[15]，基層中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)舉步維艱，阻礙了基層中醫(yī)藥服務能力的提升。因此，吸引和培養(yǎng)高水平的基層中醫(yī)藥人才是推進基層中醫(yī)藥發(fā)展的必要之舉。

中藥飲片處方數(shù)和中醫(yī)非藥物療法項次數(shù)作為中醫(yī)特色指標，能夠直接反應中醫(yī)藥技術的使用情況[16]。本文也驗證了中醫(yī)醫(yī)師的中藥飲片處方效率能夠提升基層中醫(yī)藥服務效率，因此，要擴大中醫(yī)藥在基層衛(wèi)生領域中的影響力，應當充分發(fā)揮中醫(yī)藥的獨特優(yōu)勢。

3.3 提高基層中醫(yī)藥服務效率的對策探討

3.3.1 優(yōu)化基層中醫(yī)藥資源配置

各區(qū)的規(guī)模收益情況并不相同，基層中醫(yī)藥的發(fā)展不是規(guī)模越大、設備越先進就會更好，應當因地制宜，適當擴大或壓縮中醫(yī)藥衛(wèi)生資源規(guī)模，優(yōu)化中醫(yī)藥資源投入規(guī)模和結構，合理設置中醫(yī)藥基礎設施和服務面積，調整中醫(yī)藥衛(wèi)生資源投入，推進基層醫(yī)療機構的內涵建設，最大限度的利用好現(xiàn)有的中醫(yī)藥資源，達到投入產出的最佳狀態(tài)。

3.3.2 加強中醫(yī)藥人才隊伍建設

基層中醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的長足發(fā)展，關鍵在于中醫(yī)藥人才隊伍的建設。應當遵循中醫(yī)藥人才的成長規(guī)律，完善符合中醫(yī)藥特點的人才培養(yǎng)模式，加強中醫(yī)思維培養(yǎng)，培養(yǎng)一批具有扎實中醫(yī)基礎理論和高超中醫(yī)臨床診療技術的高素質人才。同時，加大對基層醫(yī)療機構現(xiàn)有人員的培訓力度，保證基層中醫(yī)藥人才數(shù)量可及。通過出臺政策和定向培養(yǎng)等方式，鼓勵中醫(yī)藥人才到基層醫(yī)療機構工作，完善基層的福利保障機制，吸引和穩(wěn)定基層中醫(yī)藥人才。

3.3.3 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢

結合本地區(qū)實際，制定出臺推進本地區(qū)基層中醫(yī)藥發(fā)展的戰(zhàn)略安排，明確中醫(yī)藥改革政策的方向，積極宣傳中醫(yī)藥文化，逐步擴大基層中醫(yī)藥服務覆蓋面，不斷提升群眾認同感，凸顯中醫(yī)藥特色。積極推進中醫(yī)藥服務能力提升工程，組建多種形式的中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體，引導中醫(yī)優(yōu)質醫(yī)療資源和衛(wèi)生人力資源下沉基層，加強區(qū)域間協(xié)調發(fā)展，共同推進基層中醫(yī)藥整體發(fā)展水平的提升。