吳菲雅　

【摘 要】 蘇曉教授認(rèn)為，強(qiáng)直性脊柱炎屬于本虛標(biāo)實(shí)，以肝腎虧虛為本，風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀為標(biāo)，治療上總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本病發(fā)病特點(diǎn)及中藥現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果，采用補(bǔ)腎強(qiáng)督、活血通絡(luò)之法，注重顧護(hù)脾胃。

【關(guān)鍵詞】 強(qiáng)直性脊柱炎;中醫(yī)藥療法;治療經(jīng)驗(yàn);蘇曉

蘇曉教授是上海市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)主任委員、上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)副主任委員，多年來潛心于中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)濕病的臨床研究，在強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

AS以中軸關(guān)節(jié)受累為主，可影響外周關(guān)節(jié)，以非對稱性大關(guān)節(jié)炎較常見，同時(shí)可有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和強(qiáng)直，致殘率極高[1]。本病發(fā)病率約為0.3%，男女之比約為2∶1～3∶1[2]。筆者有幸跟師蘇曉教授，現(xiàn)將其治療AS經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)對AS的認(rèn)識(shí)最早見于《素問·痹論篇》：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”認(rèn)為風(fēng)、寒、濕是痹證的常見病因，對痹證的病機(jī)、證候分類及演變均有闡述，是關(guān)于痹證最早的、最系統(tǒng)的論述?！夺t(yī)林改錯(cuò)》曰：“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛或周身痛，總名曰痹證?！迸cAS發(fā)病特征有相似之處，但以此命名不夠準(zhǔn)確。古籍中記載的“骨痹”“腎痹”“脊強(qiáng)”“背僂”等均與AS臨床特點(diǎn)有呼應(yīng)之處[3]，但是并不全面。焦樹德等[4-5]提出以“大僂”作為本病的病名?！按髢E”之名最早見于《素問·生氣通天論篇》：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！钡藐枤怵B(yǎng)護(hù)，才能精神爽慧，筋脈柔和，方可活動(dòng)自如。陽氣不固，腠理開合失常，加之寒邪侵襲入里，寒性凝滯，阻滯筋脈骨節(jié)陽氣，出現(xiàn)腰背部彎曲不能直起，與AS表現(xiàn)頗為相似。焦樹德[4]認(rèn)為，“大僂”有2種涵義：一是指脊柱作為人體最大的支柱，一是指病情深重。“大僂”可用以定義脊柱彎曲、背俯、病情深重的疾病。目前“大僂”病名已正式納入國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？骑L(fēng)濕病臨床驗(yàn)證方案，并在全國風(fēng)濕病?？浦袕V泛使用。

蘇曉教授認(rèn)為，本病以肝腎虧虛為本，外感諸邪為標(biāo)。AS發(fā)病部位主要為腰骶部、脊柱及椎旁組織，《素問·脈要精微論篇》云：“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！毖悄I之精氣所溉之域，如功能喪失，不能活動(dòng)自如，是腎氣不足的表現(xiàn)?！毒霸廊珪吩唬骸把吣I之外候，一身所恃以轉(zhuǎn)移闔辟者也?！毖鼮槟I府，與足太陽膀胱經(jīng)相表里，而脊柱位于后背正中，是督脈循行所在，督脈挾脊貫腰骶，是陽脈之督綱，總督一身陽經(jīng)之脈氣，膀胱經(jīng)走于背部，與督脈并行，合于腰部，可見腎督在本病發(fā)病中的重要地位。腎藏精，主骨生髓;肝藏血，主筋;肝腎同源，精血同源，共養(yǎng)筋骨，精血充盛，腎督有所養(yǎng)，則筋骨關(guān)節(jié)活動(dòng)自如?！端貑枴ご谭ㄕ撈吩唬骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干?！闭龤獬涫?，邪氣不足以致病?！鹅`樞·五變》曰：“粗理而肉不堅(jiān)者，善病痹?！闭J(rèn)為正氣虛弱是發(fā)病的內(nèi)在因素?；蛩伢w正氣不足，或后天調(diào)養(yǎng)失當(dāng)，致肝腎虧虛，氣血不足，正不御邪，外邪趁虛侵襲骨節(jié)肌肉，使筋脈痹阻不通，腎督兩虛，腰骶、脊背失其所養(yǎng)是發(fā)病之本。

《證治準(zhǔn)繩》指出：“腰痛，有風(fēng)，有寒，有濕，有熱，有瘀血，有氣滯，有痰飲，皆標(biāo)也……腎虛，其本也?！睂τ谘床贿m，風(fēng)、寒、濕、熱、瘀血、氣滯、痰飲等邪氣都不是根本原因，腎虛才是根本?！镀咚蓭r集》中說：“痛有虛實(shí)之分……所謂虛者，是兩腎之精神氣血虛也，所謂實(shí)者，非腎家自實(shí)……為濕痰瘀血凝滯不通而為痛。”概括了腰痛的病因和分型，認(rèn)為腰痛有虛實(shí)之分，虛者是“兩腎之精神氣血虛”，實(shí)者是寒濕痰瘀血凝滯經(jīng)絡(luò)所致。綜上可見，腰骶、脊背部疼痛、活動(dòng)不利的根本原因是腎虛，而又與風(fēng)、寒、濕、熱、痰飲、瘀血等原因密切相關(guān)。蘇曉教授認(rèn)為，患者氣血不足，肝腎虧虛，腰髓失養(yǎng)，筋脈失榮，外有風(fēng)寒濕熱諸邪侵襲腰骶、脊背部經(jīng)絡(luò)，致經(jīng)絡(luò)阻滯，日久耗氣傷血，損陰劫津致氣血運(yùn)行失暢，致血停為瘀，濕凝為痰，化生痰飲、瘀血，與外邪相合，阻痹經(jīng)絡(luò)，深入骨骱，出現(xiàn)骨節(jié)疼痛、屈伸不利，甚至僵硬、畸變等病癥。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

蘇曉教授認(rèn)為，治病必求于本，基于本病本虛標(biāo)實(shí)，以扶正祛邪作為基本治則。本病新病多實(shí)，久病多虛，辨證分為早期與后期，分期辨證論治。早期風(fēng)寒濕熱之邪入侵，正氣尚能抗邪，表現(xiàn)以實(shí)證為主?；蚝疂癖宰?，癥見腰背冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，疼痛感寒后加劇，得溫痛減，晨起僵硬，舌淡，苔白膩，脈沉而遲緩。治療以散寒除濕，溫經(jīng)通絡(luò)為主。或濕熱痹阻，癥見腰骶、脊背疼痛劇烈，屈伸不利，夜間尤甚，晨起僵硬，活動(dòng)后減輕，口干發(fā)熱，小便黃赤，大便黏膩，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)，此證型以清熱利濕為法，兼以補(bǔ)腎活血兼顧其本?；颊呒膊》磸?fù)發(fā)作或漸進(jìn)發(fā)展，日久進(jìn)入疾病后期，多正虛邪實(shí)，病久邪深，氣血虧虛，肝腎虛損，筋脈失養(yǎng)，疼痛表現(xiàn)多不明顯，僅輕微疼痛，晨起腰背部僵硬，活動(dòng)后可緩解，或以腰背強(qiáng)直，脊柱變形，腰彎背駝為主要表現(xiàn)，腰膝酸軟，畏寒喜暖，舌淡，苔薄，脈沉細(xì)，治以補(bǔ)腎強(qiáng)督、活血通絡(luò)為主。

蘇曉教授結(jié)合本病的發(fā)病特點(diǎn)及現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果，總結(jié)出治療經(jīng)驗(yàn)方，方中常用補(bǔ)益肝腎之效的淫羊藿、杜仲、續(xù)斷、桑寄生、羌活等，同時(shí)加用威靈仙、崗稔根輔以祛風(fēng)濕、舒經(jīng)通絡(luò)。淫羊藿性溫，入肝腎二經(jīng)，補(bǔ)命門、益精氣、強(qiáng)筋骨、補(bǔ)腎壯陽，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，淫羊藿能提高內(nèi)源性激素水平[6]，淫羊藿苷可以抑制細(xì)胞因子對成纖維細(xì)胞成骨型標(biāo)志物的影響，從而抑制成纖維細(xì)胞進(jìn)一步向成骨型的分化[7]。作為常用藥對的杜仲、續(xù)斷，同入肝腎二經(jīng)，共奏補(bǔ)肝腎、壯腰膝、強(qiáng)筋骨之功，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，杜仲、續(xù)斷對細(xì)胞免疫功能起到雙向調(diào)節(jié)作用[8-9]。桑寄生入肝腎二經(jīng)，祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，桑寄生的抗炎、鎮(zhèn)痛效果顯著[10-11]。羌活祛風(fēng)化濕、散寒通絡(luò)，羌活中紫花前胡苷具有良好的抗炎、鎮(zhèn)痛作用[12]。

蘇曉教授認(rèn)為，瘀血既可作為致病因素，又可作為病理產(chǎn)物，貫穿AS疾病始終?！额愖C治裁》曰：“久痹，必有濕痰、敗血，瘀滯經(jīng)絡(luò)?！惫史街幸缘?、川芎、雞血藤、王不留行等活血化瘀、通絡(luò)止痛;偏熱者，以牡丹皮、赤芍等涼血活血;偏寒者，以桂枝、川烏等溫經(jīng)活血;血瘀日久者，以莪術(shù)破血行氣止痛。AS患者病程日久，還需加用血肉有情之品益精填髓、培本補(bǔ)腎，常用狗脊、鹿角片、龜板等。血肉有情之品多滋膩，加之患者平素服用西藥，多易損傷脾胃，脾胃為后天之本，氣血化生之源，故顧護(hù)脾胃十分重要。蘇曉教授多用佛手、香附、陳皮、半夏等理氣和胃，調(diào)和藥性。

3 病案舉例

患者，男，41歲，2019年11月13日初診。以下腰背部疼痛伴晨僵5年，加重半個(gè)月為主訴。患者2014年開始出現(xiàn)腰背部疼痛，活動(dòng)受限，伴晨僵，活動(dòng)后可輕度改善，外院查人類白細(xì)胞抗原-B27陽性，骶髂關(guān)節(jié)CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面粗糙，考慮AS，曾服用柳氮磺吡啶片、塞來昔布等西藥治療，癥狀有所緩解。半個(gè)月前出現(xiàn)疼痛癥狀加重，故前來就診。查紅細(xì)胞沉降率68 mm·h-1，類風(fēng)濕因子陰性，肝腎功能正常?？淘\：腰背部疼痛，活動(dòng)不利，轉(zhuǎn)側(cè)、彎腰困難，明顯僵硬感，胃納可，二便正常，舌暗紅，苔白，脈細(xì)。查體：雙側(cè)“4”字試驗(yàn)陽性，枕墻距試驗(yàn)陽性，Sch?ber試驗(yàn)陽性。西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：大僂（肝腎不足）。治宜補(bǔ)腎強(qiáng)督，通絡(luò)止痛。處方：淫羊藿27 g、羌活27 g、威靈仙27 g、川續(xù)斷12 g、杜仲12 g、狗脊9 g、金雀根27 g、川芎9 g、丹參27 g、陳皮6 g、制半夏6 g、生甘草6 g。14劑，每日1劑，早、晚2次口服。

2019年11月27日二診，患者腰背部疼痛癥狀稍有減輕，活動(dòng)稍有改善，局部喜暖，原方加桂枝9 g。服用1個(gè)月后癥狀改善明顯，繼續(xù)予本方鞏固治療。

按語：本例患者病程日久，久病必虛，肝腎虛損，腰髓失養(yǎng)，筋脈失榮，治宜補(bǔ)腎強(qiáng)督，活血通絡(luò)。方中淫羊藿補(bǔ)腎壯陽，益精填髓;羌活、威靈仙祛風(fēng)除濕，散寒通絡(luò);杜仲、續(xù)斷共補(bǔ)肝腎，壯腰膝，強(qiáng)筋骨;狗脊益精填髓，培本補(bǔ)腎;久病必瘀，佐以川芎、丹參活血化瘀，通絡(luò)止痛;陳皮、半夏理氣調(diào)中;甘草調(diào)和諸藥。腎督有所補(bǔ)益，則腰髓有養(yǎng)，筋脈有榮，疾病有解。

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收稿日期：2021-04-05;修回日期：2021-06-10