蔡愛蘭 高秀娟 劉賡

摘要：目的：比較超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯（ QLB） 與腹橫肌平面阻滯（ TAPB） 在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果。方法：2019年9月到2020年9月聊城市人民醫(yī)院院收治的60例胃癌患者作為研究對(duì)象。通過(guò)電腦分組法將其分為參照和觀察組，每組各30例。2 組患者分別于準(zhǔn)備間完成神經(jīng)阻滯，超聲引導(dǎo)下，QLB 組患者于雙側(cè)腰方肌后表面各給予 0.3%羅哌卡因 20 m L，TAPB 組患者于雙側(cè)腹橫肌平面各給予 0.3%羅哌卡因 20 m L。記錄 2 組患者術(shù)中芬太尼用量、蘇醒時(shí)間、拔除氣管插管時(shí)間和術(shù)后舒芬太尼鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù); 采用視覺模擬評(píng)分法（ VAS） 評(píng)估患者術(shù)后 2、6、24、48 h 鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果：QLB 組患者術(shù)中芬太尼用量和術(shù)后舒芬太尼鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)顯著少于 TAPB 組（ P<0.05） ，且蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間顯著短于 TAPB 組（ P<0.05） 。術(shù)后 2、6 h 時(shí)，QLB 組患者 VAS 評(píng)分顯著低于 TAPB 組（ P<0.05） ; 2 組患者術(shù)后 24、48 h 時(shí) VAS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)義（ P>0.05） 。結(jié)論：在全身麻醉腹腔鏡胃癌根治術(shù)中，超聲引導(dǎo)下 QLB 的效果優(yōu)于 TAPB。

關(guān)鍵詞：胃癌;腹腔鏡;腰方肌阻滯;腹橫肌平面阻滯;超聲引導(dǎo)

近年來(lái)，加速康復(fù)外科（ enhanced recovery after surgery，ERAS） 理念在臨床上取得了積極效果，而減少手術(shù)創(chuàng)傷如腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展和優(yōu)化疼痛管理是 ERAS 理念的重要組成部分。腹橫肌平面阻滯（ transversus abdominis plane block，TAPB） 是將局部麻醉藥物注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層，以阻滯支配前腹壁的感覺神經(jīng)，達(dá)到腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛作 用，加 速 患 者 康 復(fù)。腰 方 肌 阻 滯 （ quadratuslumborum block，QLB） 是將局部麻醉藥物注入腰方肌周圍，通過(guò)胸腰筋膜擴(kuò)散而產(chǎn)生區(qū)域阻滯效果，發(fā)揮良好的腹壁鎮(zhèn)痛作用。本研究旨在比較超聲引導(dǎo)下 QLB 與 TAPB 在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年9月到2020年9月我院收治的60例胃癌患者作為研究對(duì)象并排除患有嚴(yán)重心肺疾病、肝功能障礙、凝血功能障礙、對(duì)局部麻醉藥物過(guò)敏及患有精神疾病無(wú)法配合者。通過(guò)電腦分組法將其分為參照和觀察組，每組各30例。參照組患者男性22例，女性為8例，平均年齡為（58.2±2.4）歲。觀察組患者男性19例，女性11例，平均年齡為（58.6±1.4）歲，兩組患者的一般資料對(duì)比P>0.05沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究通過(guò)聊城市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2麻醉方法

1.2.1神經(jīng)阻滯

患者入準(zhǔn)備間，監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、心率、血氧飽和度，開放靜脈通路。取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè) QLB1阻滯，用凸陣低頻探頭（ 3 ～ 6 MHz） ，探頭置于髂嵴和肋緣之間，橫向掃描，顯示腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，探頭向后方滑動(dòng)，腰椎橫突尖端的肌肉為腰方肌，采用平面內(nèi)技術(shù)，穿刺針抵達(dá)腰方肌后表面時(shí)雙側(cè)各給予 0.3%羅哌卡因 20 m L。TAPB 組： 患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在引導(dǎo)下行 TAPB，使用線陣高頻探頭（ 8 ～13 MHz） ，置于劍突沿肋緣下向腋中線移動(dòng)，依次可見呈條帶狀的 3 層次結(jié)構(gòu)，從外向內(nèi)依次為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及其表面的筋膜層，采用平面內(nèi)技術(shù)，穿刺針抵達(dá) 腹 內(nèi) 斜 肌 和 腹橫肌之間間隙 后，雙 側(cè) 各 給 予0.3%羅哌卡因 20 m L。所有操作由同一麻醉醫(yī)師完成，并于全身麻醉開始前測(cè)試阻滯效果。

1.2.2 全身麻醉

2 組患者入手術(shù)室后連接心電及腦電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、心率、血氧飽和度及腦電雙頻指數(shù)（ bispectral index，BIS） 。2組患者全身麻醉誘導(dǎo)方案均為芬太尼3～4ug·kg-1、丙泊酚2-3 mg·kg-1，順式阿曲庫(kù)銨0.3 mg·kg-1。術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要和患者反應(yīng)調(diào)整七氟醚吸入濃度，間斷給予芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨，維持 BIS值為50～55，呼氣末二氧化碳分壓為35～40 mm Hg。術(shù)后采用舒芬太尼鎮(zhèn)痛泵，按照0.8 ug/ml舒芬太尼配置鎮(zhèn)痛泵，安返病房。

1.3觀察指標(biāo)

（1） 記錄 2 組患者術(shù)中芬太尼用量、蘇醒時(shí)間和拔除氣管插管時(shí)間、術(shù)后舒芬太尼鎮(zhèn)痛次數(shù); （2）采用視覺模擬評(píng)分法（visual analoguescales，VAS） 評(píng)估患者術(shù)后 2、6、24、48 h 鎮(zhèn)痛效果及術(shù)后舒芬太尼鎮(zhèn)痛泵用量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，組間比較采用 t 檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1

2 組患者術(shù)中芬太尼用量、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)比較 結(jié)果見表 1。QLB 組患者術(shù)中芬太尼用量和術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)顯著少于TAPB 組，蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間顯著短于 TAPB 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P<0.05） 。

2 組患者術(shù)后 VAS評(píng)分比較 結(jié)果見表 2。

術(shù)后 2、6 h 時(shí)，QLB 組患者 VAS 評(píng)分顯著低于TAPB 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （ P < 0. 05 ） ; 2 組患者術(shù)后 24、48 h 時(shí) VAS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P > 0. 05） 。

3.討論

ERAS 理念推薦腹部手術(shù)采用腹腔鏡技術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、機(jī)體炎癥反應(yīng)輕、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。硬膜外鎮(zhèn)痛曾是腹部手術(shù)公認(rèn)的最佳鎮(zhèn)痛方式。但是，隨著超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)的發(fā)展，以及近年來(lái)筋膜理論的研究，目前看來(lái)，硬膜外鎮(zhèn)痛已不是腹腔鏡手術(shù)的最佳鎮(zhèn)痛策略。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì)制定的《促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識(shí)（ 2015） 》中推薦區(qū)域性神經(jīng)阻滯與多種全身性鎮(zhèn)痛藥物的多模式鎮(zhèn)痛方案，術(shù)前通過(guò)阻滯分布在手術(shù)區(qū)域的外周神經(jīng)，可以降低手術(shù)應(yīng)激引起的疼痛及中樞和外周神經(jīng)敏感性。目前，對(duì)于腹部手術(shù)，臨床多采用TAPB 和 QLB 區(qū)域性神經(jīng)阻滯方式。

腹橫肌平面是位于腹橫肌表面的筋膜平面，腹橫肌是腹前外側(cè)壁最內(nèi)層的肌肉。腹橫肌前方，上部肌纖維位于腹直肌后方，止于劍突。腹橫肌后方的腱膜和腹內(nèi)斜肌的腱膜融合并附著于胸腰筋膜（TLF）。在腹橫肌平面中，肋間神經(jīng)、肋下神經(jīng)和L1神經(jīng)相互交通，形成上腹部、下腹部TAP神經(jīng)叢，支配腹壁前、外側(cè)，包括壁腹膜。超聲引導(dǎo)腹橫肌平面（TAP）阻滯已成為腹壁手術(shù)術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法。由于TAP阻滯僅限于腹壁的麻醉或鎮(zhèn)痛，且阻滯平面高度依賴藥液在筋膜間隙的擴(kuò)散，因此，神經(jīng)阻滯專家提出了新的區(qū)域阻滯技術(shù)。

腰方?。≦L）位于腹后壁深面，腰大肌后外側(cè)。腰方肌起源于后方髂嵴和髂腰韌帶，附著于第12肋和L1～L5橫突。腰方肌有協(xié)助腰椎側(cè)屈的作用。

腹橫筋膜（TF）是腹腔內(nèi)覆襯在壁腹膜下的筋膜組織，是腹內(nèi)筋膜的一部分。腹橫筋膜的外表面內(nèi)襯于腹橫肌、腰方肌和腰大肌的深面。腹橫筋膜與膈后的胸內(nèi)筋膜相連，此處腹橫筋膜增厚接續(xù)為內(nèi)側(cè)和外側(cè)弓狀韌帶，在腰方肌和腰大肌筋膜平面注射藥物后可能會(huì)沿此通道擴(kuò)散到胸椎旁間隙。因此，當(dāng)局麻藥注射到腰段腰方肌和腰大肌之間的筋膜平面時(shí)，藥液可能會(huì)向胸椎旁間隙擴(kuò)散。TLF的前層與腹橫筋膜相融合。橫跨腰方肌的髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和肋下神經(jīng)位于腰方肌和腹橫筋膜之間。每側(cè)4條腰動(dòng)脈經(jīng)過(guò)腰大肌和腰方肌的后方，穿過(guò)腹橫肌腱膜，最后進(jìn)入腹橫肌平面內(nèi)。

本研究采用雙側(cè)QLB1阻滯，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)中芬太尼用量和術(shù)后舒芬太尼鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)顯著少于 TAPB 組，且蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間顯著短于 TAPB 組。術(shù)后 2、6 h 時(shí)，QLB 組患者 VAS 評(píng)分顯著低于 TAPB 組。表明在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中，超聲引導(dǎo)下QLB阻滯效果更好。

單次神經(jīng)阻滯的缺陷就是持續(xù)時(shí)間較短，本研究發(fā)現(xiàn)2 組患者術(shù)后 24、48 h 時(shí) VAS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因?yàn)?4小時(shí)后局麻藥的阻滯作用漸漸消失。后續(xù)可以采用置管連續(xù)使用羅哌卡因，減少阿片類藥物的應(yīng)用。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)采用全身麻醉復(fù)合超聲引導(dǎo)下 QLB 的效果優(yōu)于復(fù)合 TAPB，QLB 起效更快，阻滯效果更好。

參考文獻(xiàn)：

[1]蔡朦朦，葛建林，繆娟娟，宋杰，杜伯祥.腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛中的比較[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2020，41（07）：663-667.

[2]孔德華，孔憲剛，王昆，尤培軍.多模式鎮(zhèn)痛方案下超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)后快速康復(fù)中的效果比較[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2020，41（07）：672-677.

[3]郝泉水，孫思華，李先超，胡亮，張慧，吳耀華.超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯用于下腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較：meta分析[J].中華麻醉學(xué)雜志，2019（11）：1326-1329.

[4]賀文泉，李勇帥，張序昊，易斌，魯開智.腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯用于老年患者腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2018，38（01）：40-43.

（聊城市人民醫(yī)院 山東聊城 252000）