摘要：自1995年以來，德國為長期護(hù)理服務(wù)建立一個公共改革項目，該項目自籌資金的社會保險方式幾乎得到了所有德國公民的大力支持。通過實施長期護(hù)理服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的財政項目，不僅有助于確保德國公民獲得長期社會護(hù)理服務(wù)，減少對地方資助的社保網(wǎng)絡(luò)社會援助計劃的依賴，社會保險可用于支付養(yǎng)老院的費用，它還有助于加強(qiáng)了長期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，并擴(kuò)大了家庭照料的覆蓋面。此外，德國長期護(hù)理保險制度在很大程度上排斥認(rèn)知障礙，盡可能地維護(hù)財政的可持續(xù)性，通過提高保費、為購買長期護(hù)理保險的參保者提供補(bǔ)貼以及建立“人口儲備基金”來解決融資問題。

關(guān)鍵詞：長期護(hù)理保險制度;財政可持續(xù);德國

一、研究背景

自1995年以來，德國一直是世界上運行長期護(hù)理保險制度時間最長的國家之一，國家財政為其運行成本提供了大力支持。德國長期護(hù)理保險制度提供的社會保險模式已經(jīng)成為其他國家的榜樣，如日本和臺灣[1]（Campbell，2000年）。與此同時，美國仍然是少數(shù)幾個缺乏某種形式的老年人全面LTSS覆蓋的發(fā)達(dá)國家之一。然而，盡管德國老年人口比例與一些人擔(dān)心的2050年美國將破產(chǎn)的比例相當(dāng)，德國成功地維持了一個具有財政償付能力的、自行籌資的長期護(hù)理保險全民覆蓋計劃。本文討論該計劃的設(shè)計和演變，包括最近為確保該計劃的持續(xù)可持續(xù)性而進(jìn)行的改革，以及在保持個人繳費能力的同時維持償債能力所必需的權(quán)衡。長期護(hù)理保險計劃是德國社會保險制度的一個組成部分，它平衡了普遍的公共福利和經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查社會援助與個人和家庭責(zé)任，并建立在維護(hù)社會穩(wěn)定的重要性的深刻共識之上。這種方法起源于19世紀(jì)，歷經(jīng)多年發(fā)展最終成為了成為德國社會保障體系的“第五支柱”[2]（Verbandder，2015）。長期護(hù)理保險制度的構(gòu)建也符合德國的文化價值觀，即滿足了對家庭責(zé)任、女性角色、代際聯(lián)系以及國家與市場之間適當(dāng)關(guān)系的假設(shè)[3]（Theobald，2012年）?！拜o助性”原則對德國的社會保險模式也很重要。這意味著國家監(jiān)管體系與市場導(dǎo)向共存，試圖平衡社會公平和消費者選擇。責(zé)任被下放給較低級的政府和私人行為者包括家庭——特別是婦女。

二、德國長期護(hù)理保險制度可持續(xù)發(fā)展的做法

（一）參保對象

德國長期護(hù)理服務(wù)項目涵蓋所有年齡，最有資格是60歲以上，但只有17%的人年齡在60歲以下，而28%的人年齡在65歲至80歲之間，55%的人年齡在80歲或以上。直到2008年長期護(hù)理服務(wù)的參保對象才正式規(guī)定針對于身體損傷的護(hù)理水平，癡呆和相關(guān)認(rèn)知障礙的患者獲得補(bǔ)充，以此幫助重度需求的公民獲得“困難”福利。2013年，德國長期護(hù)理服務(wù)制度引入了零級照護(hù)，即將需要在家接受“一般監(jiān)督和照護(hù)”的人納入其中——通常是癡呆癥患者、智障患者或精神疾病患者。2017年，評估類別被簡化為5個護(hù)理級別，目的是消除認(rèn)知殘疾和身體殘疾之間的區(qū)別，通過針對認(rèn)知障礙患者引入的好處，這種區(qū)別已經(jīng)逐漸消失。

（二）資金籌資

德國在設(shè)計長期護(hù)理服務(wù)持續(xù)資金計劃時面臨的最大問題之一是政府償債能力和長期財政可持續(xù)性。當(dāng)時長期護(hù)理服務(wù)項目的模式是1968年推出的荷蘭項目，該項目被認(rèn)定為成本失控（此后已進(jìn)行了實質(zhì)性改革）。因此，德國人要求他們的項目必須自籌資金，并設(shè)定了占收入1.7%的溢價（2015年上升到2.35%，沒有孩子的老人則為2.6%）。這種自我籌資的要求，加上擴(kuò)大認(rèn)知障礙患者資格的愿望，以及跨越非正式和正式護(hù)理提供系統(tǒng)的質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)的需要，導(dǎo)致了一系列的改革。德國的公共長期護(hù)理保險基金由四部分組成：社會長期護(hù)理保險費、社會救助金、商業(yè)強(qiáng)制長期護(hù)理保險費和戰(zhàn)爭犧牲津貼。在公共資金籌集方面，社會長期護(hù)理保險制度是公共資金的四大來源之一，顯示了德國社會長期保險制度的重要地位。2015年，長期護(hù)理保險計劃開始將人口儲備基金作為其保險基金的核心融資方式之一，并取得了較好的效果。該部分基金由德國聯(lián)邦銀行管理和運營，收取保險費收入的0.1%，旨在籌集約120萬歐元的儲備基金，并定于2035年正式開始啟用。此外，政府規(guī)定在某一特定年份最多可提取其中的1/20用于支持該計劃;然而，該基金僅部分解決了未來的資金需求。改革還旨在利用私營長期護(hù)理服務(wù)市場，減少長期護(hù)理服務(wù)項目下的全部護(hù)理成本與福利之間的差距。為此，他們通過2013年推出的“Pflege-Bahr”計劃，補(bǔ)貼購買私人長期護(hù)理保險補(bǔ)充保單。這一補(bǔ)充市場與強(qiáng)制性的私營長期護(hù)理保險分開，后者覆蓋11%擁有私人健康保險的人口。這些強(qiáng)制性政策的資格和福利與公共計劃相匹配，造成了相同的覆蓋缺口。但是，與公眾項目相比，私人長期護(hù)理政策是基于被保險人的年齡，并由被保險人支付。無論如何，任何人都可以購買私人補(bǔ)充保險，無論他們是從私人或公共系統(tǒng)獲得強(qiáng)制保險。

（三）待遇給付

德國對于長期護(hù)理服務(wù)參保對象的待遇給付是統(tǒng)一費率的，不因收入或資產(chǎn)而變化，但因殘疾程度而變化;受益人可以選擇現(xiàn)金而非實物服務(wù)，其也可以同時獲得現(xiàn)金和實物服務(wù)?，F(xiàn)金福利大約是實物服務(wù)價值的一半，通常用于補(bǔ)充家庭收入，而不是購買服務(wù)。一般來說，該計劃允許受助人在選擇服務(wù)提供者和使用他們認(rèn)為合適的現(xiàn)金福利時擁有廣泛的自由裁量權(quán)。該項目還包括一個“日托”類別，類似于成人日間服務(wù)，人們前往一個場所接受支持性照顧和監(jiān)督。雖然最低福利水平不支付每月的福利，但它使接受者有資格獲得輔助福利，包括臨時救濟(jì)、住房裝修、咨詢和養(yǎng)老金繳款。對于長期護(hù)理服務(wù)的提供者而言，單位應(yīng)為其支付法定的養(yǎng)恤金供款。用人單位還應(yīng)該為護(hù)理人員支付失業(yè)保險、醫(yī)療保險和長期人壽保險，這些護(hù)理人員每周必須在被照顧者家中提供至少14小時（從2017年起為10小時）的照顧，且護(hù)理人員享有6個月的假期，以及（截至2017年）最多24個月的非全日制假期。護(hù)理者可以申請無息貸款，然后他們必須在返回工作崗位后償還。其他福利包括“低門檻護(hù)理”——以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)，在訓(xùn)練有素的照顧者的監(jiān)督下，幫助者在有限的時間內(nèi)在家或集體照顧受益人，以及一次性支付集體生活安排費用。受益人還可以申請幫助和補(bǔ)貼，以改造住房，以滿足護(hù)理需要，并為照顧者提供免費護(hù)理培訓(xùn)。

德國長期護(hù)理保險制度經(jīng)過20多年的發(fā)展，已成為該國社會保障體系不可或缺的組成部分，得到了公民的高度接受。最重要的是，它已經(jīng)實現(xiàn)了許多最初的目標(biāo)，其中首先是確保獲得LTSS：大約3%的投保人目前正在獲得福利。它的核心目標(biāo)之一是降低老年人對于社會保障項目的依賴性，提高老年人應(yīng)對未來疾病風(fēng)險的應(yīng)對能力。社會保障體系是由地方政府資助的社會援助項目，為養(yǎng)老院的居民提供支持。雖然這一目標(biāo)已基本實現(xiàn)，但利益價值的減少已在一定程度上扭轉(zhuǎn)了這一趨勢。其他重要目標(biāo)也已實現(xiàn)：長期護(hù)理保險供應(yīng)商的基礎(chǔ)設(shè)施得到了加強(qiáng)，新增了25萬多個就業(yè)崗位。家庭護(hù)理也得到了加強(qiáng)，超過三分之二的需要LTSS的人在家接受服務(wù)。最后，長期信貸計劃體現(xiàn)了德國的核心價值觀：它通過要求每個人支付保費來加強(qiáng)社會團(tuán)結(jié);它還強(qiáng)調(diào)了個人責(zé)任的重要性，僅部分支付醫(yī)療費用。

三、德國長期護(hù)理保險制度改革特點

（一）采取強(qiáng)制性的現(xiàn)收現(xiàn)付制

德國長期護(hù)理保險支付運行模式的挑戰(zhàn)在于：在人口老齡化的情況下，自給自足的方式可能難以維持。收入會因勞動力的加入和退出以及勞動人口的人口結(jié)構(gòu)而變化。德國方案最顯著的成就之一是其從1994年到今天準(zhǔn)確預(yù)測需求和相關(guān)支出的能力。通過強(qiáng)制性的現(xiàn)收現(xiàn)付的繳費方式，讓公民參與到社會保險計劃改革之處。這種繳費方式有助于實現(xiàn)長期護(hù)理保險基金的自給自足，從一定程度上維護(hù)保險基金的可持續(xù)性發(fā)展。

（二）覆蓋面廣，強(qiáng)化家庭護(hù)理的作用

德國長期護(hù)理保險計劃最顯著的特點是其普遍性，該制度不僅覆蓋老年人，而且覆蓋所有公民。德國長期護(hù)理保險強(qiáng)調(diào)家庭責(zé)任，通過支付現(xiàn)金和提供正規(guī)的家庭照料，同時加強(qiáng)對家庭護(hù)理的資金支持，并給予受益人選擇服務(wù)方式的自由。需要強(qiáng)調(diào)的是，家庭護(hù)理、非正式護(hù)理人員的支持和質(zhì)量控制是符合普遍選擇的。在所有付款類型中，家庭偏好策略更為明顯，大多數(shù)受益人選擇在家領(lǐng)取現(xiàn)金付款。雖然現(xiàn)金支付占主導(dǎo)地位，但家庭和機(jī)構(gòu)照料的使用也在增加。為鼓勵家庭在家中接受護(hù)理，政府提倡非正式的家庭照料模式，并每周提供14小時的護(hù)理津貼，以此發(fā)揮社會兜底作用。

（三）建立人口儲備基金，明確權(quán)衡財政支付能力和利益

一方面，德國建立人口儲備基金以此來維護(hù)未來長期護(hù)理保險制度的有效運行。另一方面，考慮到長期護(hù)理服務(wù)將受到逆向選擇和無補(bǔ)貼市場而增長緩慢的影響，該計劃明確權(quán)衡了支付能力和利益：即該計劃的目標(biāo)不是覆蓋全部醫(yī)療費用。

四、德國長期護(hù)理支付財政改革經(jīng)驗對中國的啟示

（一）構(gòu)建多元化的繳費主體

德國長護(hù)險基金籌資的責(zé)任是由國家財政、參保個人和企業(yè)雇主三方共同承擔(dān)，此外德國政府還通過設(shè)立了人口儲備基金的方式來應(yīng)對財政負(fù)擔(dān)過重以及解決弱勢群體的照料問題。無論選擇機(jī)構(gòu)護(hù)理、家庭照料或其他方式，保險受益人都需要支付一定比例的長期護(hù)理費用。目前，我國長期護(hù)理保險的主要來源是資金、個人繳費和財政補(bǔ)貼，但在不同試點城市，根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同組合方式不同，建立了多種籌資渠道。為了解決日趨嚴(yán)峻的人口老齡化社會問題，長期護(hù)理保險成為獨立的保險類型、獨立經(jīng)營管理趨于必然。單靠個人承擔(dān)、政府財政負(fù)擔(dān)作為融資渠道是不切實際的，企業(yè)也必須參保長期護(hù)理保險。在我國建立長期護(hù)理保險融資渠道的過程中，要多關(guān)注弱勢群體，在追求效率的同時也需要平衡公平。

（二）建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的籌資水平

德國長期護(hù)理保險現(xiàn)收現(xiàn)付模式在老年人口不斷增加、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不斷提高、養(yǎng)老需求不斷增加的背景下，長期護(hù)理保險的金融水平必須根據(jù)實際情況進(jìn)行調(diào)整。隨著殘疾癡呆癥患者對護(hù)理服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的要求越來越高，長期護(hù)理保險的年度預(yù)算也在增加。從制度建立初期1.7%的繳費比例上升至2017年的2.9%。德國政府按照“具體問題具體分析”的原則針對不同類型的群體制定了相應(yīng)的繳費比例。目前我國同樣采用的是單一的“現(xiàn)收現(xiàn)付制”的籌資形式，面臨著未來財政壓力過大的問題。如表5所示，目前我國各試點城市的籌資水平分布在0.58%——2.54%之間，為保證財政資金的持續(xù)性和穩(wěn)定性，可以采用“現(xiàn)收現(xiàn)付+服務(wù)供給”的資金籌集方式，并適當(dāng)根據(jù)我國國情提高籌資比例。

（三）建立全國統(tǒng)一化的護(hù)理服務(wù)管理機(jī)制

未來全國正式推行適應(yīng)中國國情的長期護(hù)理保險制度時，政府應(yīng)當(dāng)建立基于整體治理理念的長照服務(wù)一體化管理模式。社保、財政、衛(wèi)生、民政等部門利用信息技術(shù)，建立虛擬化部門之間的管理協(xié)調(diào)平臺。該平臺承擔(dān)服務(wù)預(yù)約、需求測評、服務(wù)設(shè)計、服務(wù)分配、等候轉(zhuǎn)介、資金結(jié)算等功能。它將成為連接由各種服務(wù)提供者和服務(wù)項目組成的長期護(hù)理服務(wù)系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)核心媒介，并將減少來由于信息不對稱而造成的的供需不匹配、資源浪費等問題。

參考文獻(xiàn)：

[1]Campbell，J.C.，&Ikegami，N.（2000）.Long-termcareinsurancecomestoJapan.HealthAffairs，19（3），26–39.doi：10.1377/hlthaff.19.3.26

[2]VerbandderPrivatenKrankenversicherung.（2015）.ZahlenberichtderPrivatenKrankenversicherun，2014.Retrieved.from.https：//www.pkv.de/service/zahlen-und-fakten/archiv-pkv-zahlenber-icht/zahlenbericht-2014.pdf

[3]Theobald，H.（2012a）.Combiningwelfaremixandnewpublicmanagement：Thecaseoflong-termcareinsuranceinGermany.InternationalJournalofSocialWelfare，21（Suppl.1），1–10.doi：10.1111/j.1468-2397.2011.00865.x/

作者簡介：易田賽軒（1998.08），男，湖南懷化，華僑大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，碩士研究生，主要研究方向：社會保障。