張琴，李希西，李葉萍，黃俊琪，王春艷

（綿陽市中心醫(yī)院骨科，四川綿陽，621000）

加速康復外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）又稱康復計劃（enhanced recovery after surgery，ERAS），是近年來被一些發(fā)達國家極力推廣并被引進國內(nèi)的新的外科理念。最早由丹麥腹部外科醫(yī)生KEHLET和WILMORE于2001年提出，F(xiàn)TS是指采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期一系列優(yōu)化措施，以減少或降低手術患者的生理及心理創(chuàng)傷，達到快速康復的目的［1］。人工髖關節(jié)置換術是骨科常見的手術之一，是用人工髖關節(jié)代替已病損的髖關節(jié)，解除髖關節(jié)疼痛，糾正關節(jié)畸形，恢復關節(jié)功能的有效治療方法［2］。而髖關節(jié)術后恢復時間長，25%～75%的老年髖關節(jié)在術后4～12個月髖關節(jié)功能及日?；顒幽芰o法恢復至骨折前水平，嚴重影響患者生活質(zhì)量［3］。其常見并發(fā)癥主要包括便秘、壓瘡、感染、下肢深靜脈血栓和關節(jié)脫位等［4］。功能鍛煉可促進患者恢復體力，增加肌力，增大關節(jié)活動度，降低術后并發(fā)癥，使患者的運動和日常生活能力獲得最大程度的恢復。但全髖關節(jié)置換術多為老年患者，記憶力及接受能力減退，且術后由于麻醉影響，精神較差，精力不足，因此為保證功能鍛煉的順利進行，本研究采用術前提前進行術后功能鍛煉以提高患者功能鍛煉的依從性和正確率，取得較好效果，現(xiàn)將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年11月—2017年8月本院骨科收治的156例股骨頭壞死行人工髖關節(jié)置換術患者為研究對象。其中收治時間為2016年11月—2017年3月的76例患者設為對照組，收治時間為2017年4月—8月的76例患者設為試驗組。對照組男28例，女48例，年齡60.9～77.5歲，平均（69.2±8.3）歲，入院時髖關節(jié)Harris評分［5］11.6～13.0分，平均（12.3±0.7）分；試驗組男30例，女46例，年齡62.3～80.7歲，平均（71.5±9.2）歲，入院時髖關節(jié)Harris評分［5］11.7～13.3分，平均（12.5±0.8）分。兩組 患 者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：①臨床第一診斷均為股骨頭壞死；②年齡在60歲以上；③簽署知情同意書；④認知能力正常，能夠理解功能鍛煉執(zhí)行單內(nèi)容，并愿意配合者。排除標準：①惡性腫瘤患者；②腦器質(zhì)性疾病史、嚴重的心肺肝腎功能不全、感染性疾??；③術前有認知功能障礙、譫妄、癲癇及精神紊亂史；④近期曾服用阿片類藥物、抗驚厥藥等。

1.3 方法

兩組患者手術均由同一組醫(yī)生以后側(cè)入路方式實施全髖關節(jié)置換術，同一組護士給予功能鍛煉指導，內(nèi)容如下。①肺部訓練：深呼吸與有效咳嗽：囑患者取舒適臥位，先進行深而慢的呼吸3～5次，后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3～5次，繼而緩慢地讓氣體由肺部通過口腔呼出，此時表現(xiàn)為胸廓下降和腹部下陷，再深吸一口氣從而屏氣3～5s，身體前傾，從胸腔進行2～3次短促而有力的咳嗽。②體位訓練：術后平臥位，患肢外展中立位，兩腿間夾梯形枕，防止髖關節(jié)脫位。側(cè)翻身，轉(zhuǎn)向健側(cè)，兩腿之間墊枕頭，健肢在下，患肢在上。③踝泵運動：患肢伸直，足尖下壓，保持5s后背伸翹起，再保持5s，每次20～30次，每日3～4次。④股四頭肌收縮運動：患側(cè)膝關節(jié)伸直，向床面靠攏，收縮大腿肌肉。⑤肌力訓練：囑患者行抬腿運動，進行股四頭肌對抗阻力收縮，持續(xù)5～10 s，每次10～20次，每日2～3次。早期外展，髖關節(jié)外展肌對抗阻力收縮，外展不超過30°，持續(xù)5～10 s，每次10～20次，每日2～3次。⑥直腿抬高運動：患者雙腿伸直，患肢抬高，保持膝關節(jié)伸直，持續(xù)10 s，每次10～20次，每日2～3次。⑦屈膝滑足運動：健側(cè)肢體伸直，患肢膝關節(jié)屈曲，腳面貼于床單位，前后滑行，同時避免髖關節(jié)屈曲超過90°。每次10～20次，每日2～3次。⑧坐位：抬高床頭60～80°，如患者無頭暈不適后，指導患者從健側(cè)移動坐到床邊，坐時身體向后靠腿后前伸，由醫(yī)護或家屬陪伴，時間不宜過久，不超過15 min。⑨站立行走：坐于床邊后，雙手扶住助行器，慢慢站起，待站立后無不適行四點持重走路。每次行走時間不宜過長，每次5～10 min，每次3～5次。干預時間為2周。

1.3.1 對照組對照組患者在術前行常規(guī)宣教，術后麻醉清醒、精神狀態(tài)良好的情況下給予口頭功能鍛煉宣教，鍛煉開始時間不定，并每日查房，通過詢問的方式了解其功能鍛煉的掌握程度。

1.3.2 試驗組試驗組患者術前進行功能鍛煉的宣教并掌握鍛煉方法，自制功能鍛煉宣教單置于患者床頭，方便患者根據(jù)宣教內(nèi)容逐條鍛煉。

術后第1天開始檢查體位擺放、肺部訓練、踝泵運動、直腿抬高的掌握程度，掌握不到位者再進行修正性指導。術后第2～3天通過鍛煉示范的方法再次檢查坐立、行走是否正確。每日查房，了解其功能鍛煉的掌握程度。

1.4 觀察指標

1.4.1 功能鍛煉知識的掌握程度自制?？乒δ苠憻捫虇?，內(nèi)容包括肺部訓練、體位擺放、踝泵運動、股四頭肌收縮運動、直腿抬高、坐位、站立等。部分了解5分，了解10分，掌握15分，總分105分。大于90分為優(yōu)，60～90分為良，小于60分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 術后并發(fā)癥髖關節(jié)置換術并發(fā)癥包括壓瘡、便秘、肺部感染、深靜脈血栓、假體脫位。發(fā)生率=并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.3 髖關節(jié)置換術后功能采用Harris功能評分［5］評定患者髖關節(jié)置換術后功能。該量表主要有4個領域共15個條目，4個領域為疼痛（44分）、功能（47分）、畸形（4分）、活動度（屈＋展＋收＋內(nèi)旋＋外旋）（5分），總分為100分。兩組患者均于術后1周和2周進行Harris功能評分。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差進行描述，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比進行描述，比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者功能鍛煉知識的掌握程度比較

兩組患者功能鍛煉知識的掌握程度比較見表1。由表1可見，試驗組患者功能鍛煉知識的掌握程度優(yōu)于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表1 兩組患者功能鍛煉知識的掌握程度比較

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較見表2。由表2可見，對照組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率高于試驗組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組患者術后1周髖關節(jié)功能比較

兩組患者術后1周髖關節(jié)功能比較見表3。由表3可見，除疼痛外，試驗組患者術后1周髖關節(jié)功能其他領域評分高于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。

表3 兩組患者術后1周髖關節(jié)功能比較（分，±s）

表3 兩組患者術后1周髖關節(jié)功能比較（分，±s）

別對照組試驗組n 76 76 t P疼痛23.00±6.56 19.00±5.52 2.03 0.057功能21.60±3.27 18.45±3.03 2.79 0.012活動度3.25±0.72 2.80±0.77 1.92 0.070畸形3.10±0.72 2.60±0.68 2.36 0.029

3 討論

3.1 老年全髖關節(jié)置換術患者術前行術后功能鍛煉的必要性

股骨頭缺血性壞死因股骨血運循環(huán)遭受病理性破壞，其治療難度較大［6］；目前臨床對股骨頭缺血性壞死的治療首選全髖關節(jié)置換手術方式處理［7］。老年患者在下肢骨科手術后常會出現(xiàn)認知功能障礙，常表現(xiàn)為人格改變、記憶受損、認知能力變?nèi)?、焦慮等癥狀，但目前尚無統(tǒng)一規(guī)范的術后認知功能障礙診斷標準［8］。研究顯示［9］，康復治療應自術前開始，首先應建立患者、家屬、醫(yī)生與康復治療師之間的密切關系，應讓患者了解手術的目的、術后的一般康復程序及注意事項，根據(jù)患者個體情況制訂鍛煉計劃，術前應盡量讓患者鍛煉髖關節(jié)周圍肌肉和股四頭肌肌力，同時教育患者如何正確使用步行器、拐杖等輔助器。老年患者術前的注意力也較術后專注，給予功能鍛煉指導時患者能熟練的掌握方法，并正確的進行功能鍛煉；通過術前反復動作練習，使肌肉形成條件反射，俗稱肌肉記憶；同時提升患者功能鍛煉的主動性，確保術后早期主動、正確進行功能鍛煉。

3.2 老年全髖關節(jié)置換術患者術前行術后功能鍛煉的效果分析

功能鍛煉是骨折康復中的一種很重要的措施，目的在于防止局部組織攣縮、黏連，改善機體感覺功能，增強股四頭肌肌力，提高行走能力［10］。其最重要的特點是必須由患者積極參加，其訓練效果與患者的主觀努力緊密相關［11］。一旦在術前確定了正確的治療方案或干預措施，患者功能鍛煉的掌握程度對疾病的預后或康復效果起著決定性作用。因此術前提前進行術后功能鍛煉能為術后早期、系統(tǒng)的功能鍛煉打下基礎。本研究自制功能鍛煉宣教單，內(nèi)容清晰明了，術前開始由護士監(jiān)督和指導患者按宣教進行鍛煉，并每日評估反饋，結果顯示試驗組對功能鍛煉內(nèi)容的掌握程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）?；颊咴谛g前就能正確的掌握功能鍛煉的內(nèi)容，在術后早期注意力和記憶減退的情況下通過肌肉記憶的作用保證功能鍛煉的主動性和連續(xù)性，提高患者的依從性。術前開始功能鍛煉組假體松動、假體脫位、關節(jié)粘連等人工髖關節(jié)置換術后常見并發(fā)癥出現(xiàn)率均低于對照組［9］，與本研究結果相同。術前開始功能鍛煉可促進血液循環(huán)，防止血栓形成，同時也可改善患者因長期臥床休息導致的肌肉萎縮、下肢腫脹及再跌倒等并發(fā)癥［12］。因此試驗組患者術前行術后功能鍛煉較對照組可減少老年患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率（P＜0.05）。髖關節(jié)Harris評分標準是目前國內(nèi)外最為常用的髖關節(jié)功能狀態(tài)評價標準，該標準能準確地反應髖關節(jié)功能恢復狀態(tài)［13］。試驗組患者術前開始功能鍛煉，可促進患者關節(jié)功能早日恢復，維持髖關節(jié)穩(wěn)定性，降低松動率，加速局部代謝，減輕水腫，加強關節(jié)周圍肌群肌力，從而保證了重建關節(jié)的穩(wěn)定性［14］?；颊邔δ苠憻挿椒ǖ恼莆蛰^好，依從性提高，術前開始能遵醫(yī)囑進行系統(tǒng)化、科學化的功能鍛煉，使關節(jié)功能準備較好。研究表明［15］，階段性、連續(xù)性的功能鍛煉也是患者康復過程中不可或缺的重要組成部分。因此，將功能鍛煉指導前移到術前完成，能使患者提前掌握鍛煉的方法和適應鍛煉強度，在圍手術期均可自行鍛煉，既能促進早日康復，亦能節(jié)省宣教時間，提高工作效率。

4 結論

功能鍛煉前移到術前對人工全髖關節(jié)置換術的功能恢復有較好的臨床效果，值得推廣應用。