郭琛 柳竹青

[摘要]目的：總結(jié)來(lái)那度胺、硼替佐米聯(lián)合地塞米松對(duì)多發(fā)性骨髓瘤可移植患者誘導(dǎo)治療的護(hù)理對(duì)策。方法：選取我科18名可ASCT的患者Rvd用藥期間，給予入院宣教、用藥不良反應(yīng)護(hù)理、心理護(hù)理、生活護(hù)理等方式進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果：18名患者中完全緩解17名，部分緩解1名，患者達(dá)到ASCT條件和患者及家屬接受ASCT治療均簽署了ASCT同意書(shū)。結(jié)論：大劑量化療前、來(lái)那度胺、硼替佐米聯(lián)合地塞米松大劑量化療中ASCT前科學(xué)、合理、完善、個(gè)性化的護(hù)理不但能達(dá)到治療的目的，還能保證移植過(guò)程和移植后的治療延續(xù)。

[關(guān)鍵詞]：多發(fā)性骨髓瘤、來(lái)那度胺、硼替佐米、地塞米松、護(hù)理對(duì)策

[Summary]Objective： Summarize the nursing strategies for induced treatment of transplantable patients with nadoamine， boratizomin and polymyson. Methods： The 18 patients who could be ASCT in our department were selected to summarize the teaching， adverse drug care， psychological care， life care and so on during the administration of rvd. Results： 17 patients were completely remissioned， 1 was partially remissioned， and patients who reached ASCT conditions and patients and their families received ASCT treatment all signed the ASCT consent. Conclusion： Pre-dose chemotherapy， reinadoamine， boronyzomi combined disemisone in large-dose chemotherapy ASCT pre-scientific， reasonable， perfect， personalized care can not only achieve the purpose of treatment， but also ensure the transplant process and post-transplant treatment continuation.

[Keywords]： Multiple Myeloma，Innadoamine， Boratizomi， Dexamethasone， Nursing countermeasures

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是漿細(xì)胞的惡性腫瘤，是臨床上常見(jiàn)的惡性血液病之一[1]。在過(guò)去的20年中，高劑量化療后自體造血干細(xì)胞移植以及免疫抑制調(diào)節(jié)劑和蛋白酶體抑制劑的應(yīng)用顯著改善了多發(fā)性骨髓瘤患者的生存結(jié)局[2-3]。自體造血干細(xì)胞可移植（ASCT）患者先行誘導(dǎo)治療對(duì)MM患者的癥狀緩解率有積極的意義。來(lái)那度胺、硼替佐米聯(lián)合地塞米松（Rvd）做為誘導(dǎo)治療用藥在我院血液科取得了較好的療效，在該聯(lián)合用藥開(kāi)展治療的同時(shí)，給予MM患者用藥、并發(fā)癥、心理、生活等護(hù)理干預(yù)是非常有必要的。選取2018年3月-2019年5月，我科收治18名可ASCT的患者Rvd用藥期間給予護(hù)理干預(yù)措施，取得了較好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1、資料與方法

1.1基本情況

收集我科2018年3月-2019年5月MM可移植患者18例，其中男11例，女7例，年齡21～65歲，平均58歲。誘導(dǎo)治療方案來(lái)那度胺、硼替佐米聯(lián)合地塞米松為主，療程4-8周期。

1.2治療方法

來(lái)那度胺每日口服25mg，持續(xù)應(yīng)用21天，每周應(yīng)用地塞米松40mg口服。硼替佐米按體表面積1.3mg/㎡計(jì)算，于3～5秒皮下注射完畢，第1天、第4天、第八天、第11天用藥，后停藥10天。根據(jù)醫(yī)囑制定療程，每個(gè)患者療程為4-8周期。

2、結(jié)果

2.1治療效果 ?用藥后18名患者療效顯著，完全緩解17名，部分緩解1名，并經(jīng)護(hù)理悉心照料，患者達(dá)到ASCT條件和患者及家屬接受ASCT治療均簽署了ASCT同意書(shū)。

2.2 不良反應(yīng) ?18名患者不良反應(yīng)主要表現(xiàn)疲勞、胃腸道反應(yīng)、周?chē)窠?jīng)病變、骨髓抑制，其中疲勞98%的患者均有反應(yīng)，55%的患者有胃腸道反應(yīng)，周?chē)窠?jīng)病變50%，骨髓抑制只有45%的患者有體現(xiàn)，18例患者中未見(jiàn)心、肝、腎、肺等重要器官的不良反應(yīng)。

3、護(hù)理對(duì)策

3.1入院宣教 ?MM患者入院后治療前，對(duì)多發(fā)性骨髓瘤的了解和對(duì)患者適合的治療方案采取責(zé)護(hù)一對(duì)一宣教，讓患者充分了解自身病情并抱有信心配合治療。同時(shí)采取集中宣教，對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的患者可以相互介紹經(jīng)驗(yàn)，給予共同學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)來(lái)鞏固宣教的內(nèi)容。莫義玲[8]等對(duì)照研究通過(guò)相關(guān)教育知識(shí)宣教完成治療周期的患者有80%，相對(duì)依從性差的也有50%患者可完成周期治療。

3.2用藥不良反應(yīng)護(hù)理

來(lái)那度胺最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為血小板減少癥和中性粒細(xì)胞減少癥，也可引起血管炎、血栓栓塞、疲勞、皮疹、腹瀉、瘙癢等。硼替佐米常見(jiàn)不良反應(yīng)主要為疲勞、胃腸道反應(yīng)，周?chē)窠?jīng)病變，骨髓抑制、帶狀皰疹等。從CNKI和PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索近8年關(guān)于不良反應(yīng)的報(bào)道，并根據(jù)性別年齡、用藥原因、給藥劑量及臨床表現(xiàn)等進(jìn)行篩選和分析，結(jié)果369例患者中，來(lái)那度胺的藥物不良反應(yīng)主要集中在25mg·d^-1劑量時(shí)，老年患者（≥60歲）嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于中青年患者[4]。因此我們根據(jù)性別、年齡及臨床表現(xiàn)等將MM患者分類(lèi)管理。同時(shí)根據(jù)藥物特性、不良反應(yīng)、用藥準(zhǔn)備、用藥方案等知識(shí)的了解，嚴(yán)格規(guī)范藥物注射部位使用流程，各步驟均有據(jù)可依[10]，制定注射貼附在病床旁，便于查對(duì)和治療監(jiān)督。定期查看相關(guān)化驗(yàn)及病人日常用藥過(guò)程中的臨床表現(xiàn)，對(duì)部分可預(yù)測(cè)可控的不良反應(yīng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。

3.2.1 疲勞 一方面抗腫瘤藥物治療后機(jī)體內(nèi)血粒細(xì)胞減少，另一方面化療也會(huì)導(dǎo)致患者食欲低下因此患者易出現(xiàn)全身乏力的現(xiàn)象[9]。疲乏一般用藥后2天出現(xiàn)，3～5天逐漸恢復(fù)，疲乏期減少病人活動(dòng)，避免摔傷、碰傷。乏力嚴(yán)重者可給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液擴(kuò)容等治療[13]。

3.2.2胃腸道反應(yīng) 用藥1小時(shí)后至數(shù)小時(shí)后是胃腸道反應(yīng)的最常見(jiàn)的時(shí)間段，對(duì)輕度惡心、食欲下降的患者采用少吃多餐，進(jìn)食易消化食物，并適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)，增加胃動(dòng)力。對(duì)嘔吐、腹瀉病人給予胃酸抑制劑保護(hù)黏膜，嚴(yán)格記錄出量和入量，如電解質(zhì)丟失嚴(yán)重，需要適當(dāng)補(bǔ)液。腹瀉的病人要保持肛周清潔，同時(shí)詢(xún)問(wèn)大便次數(shù)、量、色、質(zhì)[12]。便秘嚴(yán)重者可考慮潤(rùn)腸通便藥物也可飲用蜂蜜水等潤(rùn)腸飲用品，要求患者多飲水、多吃水果。也可采用按摩手法增加腸蠕動(dòng)，患者仰臥位，腹部放松，左手在下，右手在上，置于右小腹下，以大小魚(yú)肌和掌根著力，沿升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸方向反復(fù)推展按摩，每次如廁前按摩10-15分鐘[11]。預(yù)防如廁時(shí)大便質(zhì)硬引起的肛裂出血等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，必要時(shí)開(kāi)塞露肛門(mén)給藥。

3.2.3周?chē)窠?jīng)病變 ?周?chē)窠?jīng)病變也是化療期間最為常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一[7]。根據(jù)Levi專(zhuān)用感覺(jué)神經(jīng)毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，9名患者為0級(jí)，5名患者為1級(jí)，3名患者為2級(jí)，1名患者為3級(jí)。針對(duì)臨床表現(xiàn)明顯的患者盡快入組分級(jí)，并根據(jù)患者反應(yīng)采取護(hù)理措施，給藥后1～2天，即可出現(xiàn)手足麻木等周?chē)窠?jīng)感覺(jué)異常癥狀，常伴輕觸疼痛，停藥后可自行消失。對(duì)手足麻木患者要保證其四肢溫度，避免末梢血液循環(huán)受阻，加強(qiáng)保暖，溫水敷手足，麻木嚴(yán)重者應(yīng)減少運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)量，預(yù)防摔傷。遵醫(yī)囑可給予維生素B族口服。

3.2.4 ?骨髓抑制 ?預(yù)防出血和避免細(xì)菌、病毒感染是本次化療用藥的護(hù)理重點(diǎn)。護(hù)理團(tuán)隊(duì)需要經(jīng)常觀察患者皮膚、黏膜、糞便有無(wú)明顯的出血或出血點(diǎn)，經(jīng)常詢(xún)問(wèn)牙齦、口腔黏膜、眼底是否有出血，避免使用容易致皮膚黏膜損傷的生活用品，勤剪指甲，將一些銳器遠(yuǎn)離患者，注射后針眼需要注意按壓時(shí)間。密切觀察血象指標(biāo)變化，對(duì)嚴(yán)重的血象異常患者采用曲線圖表進(jìn)行警示。當(dāng)血小板<20×109/L、中性粒細(xì)胞<0.5×109/L時(shí)患者絕對(duì)臥床休息，做好無(wú)菌隔離[6]。地面、床單位含氯消毒液進(jìn)行擦拭，空氣紫外線照射消毒，床單、被服、病號(hào)服勤更換。工作人員和患者家屬如有細(xì)菌、病毒等感染疾病應(yīng)遠(yuǎn)離患者和調(diào)離崗位。

3.3 心理護(hù)理 ?多發(fā)性骨髓瘤為惡性腫瘤，治療時(shí)間長(zhǎng)、治愈性差、治療過(guò)程中并發(fā)癥較多、治療過(guò)程費(fèi)用昂貴，家屬及患者均承受著巨大的壓力，因此心理疏導(dǎo)不能少，面對(duì)患者焦慮、抑郁、悲觀等情緒，責(zé)護(hù)及時(shí)疏導(dǎo)，并告知家屬根據(jù)患者病情制定的治療計(jì)劃以及治療過(guò)程中病情的轉(zhuǎn)機(jī)，讓患者充分有信心面對(duì)可能發(fā)生的變故。本組18名患者中因責(zé)護(hù)的積極宣教和耐心的解答問(wèn)題，得到了患者和家屬的信任，并未因上述原因而導(dǎo)致中斷治療和患者心理問(wèn)題。

3.4 生活護(hù)理 ?多發(fā)性骨髓瘤患者常伴有骨質(zhì)破壞易導(dǎo)致病人骨折，在住院期間防止患者家屬和護(hù)理員生拉硬拽容易造成損傷的動(dòng)作。要求患者飯后漱口，保持口腔清潔，避免因免疫力低而造成口腔感染。及時(shí)觀察天氣情況，天氣晴朗無(wú)污染應(yīng)開(kāi)窗通風(fēng)，保持空氣新鮮，當(dāng)房間超過(guò)三名患者或者更多時(shí)，每次開(kāi)窗時(shí)間不得少于15分鐘，每日至少兩次。采用柔軟的純棉線毛巾擦拭身體，對(duì)于身體肥胖、翻身困難的患者應(yīng)勤擦拭，保持皮膚清潔，減少褥瘡的發(fā)生。

4、小結(jié)

大劑量化療后予自體造血干細(xì)胞移植可提高多發(fā)性骨髓瘤患者的緩解率和生存率，低?；颊咝凶泽w造血干細(xì)胞移植已逐漸取代傳統(tǒng)的化療，成為65歲以下初治多發(fā)性骨髓瘤患者的標(biāo)準(zhǔn)一線治療手段[5]。大劑量化療前、大劑量化療中、ASCT前的護(hù)理對(duì)策各個(gè)醫(yī)院盡不相同，科學(xué)、合理、完善、個(gè)性化的護(hù)理不但能達(dá)到治療的目的，更能保證患者及家屬充分的配合醫(yī)護(hù)完成各種治療項(xiàng)目。來(lái)那度胺、硼替佐米聯(lián)合地塞米松對(duì)多發(fā)性骨髓瘤可移植患者誘導(dǎo)治療療效明顯，但是不良反應(yīng)和并發(fā)癥也較多，我們通過(guò)上述18名患者治療中總結(jié)了一套大劑量化療后予自體造血干細(xì)胞移植前的護(hù)理對(duì)策，保證移植過(guò)程和移植后的治療延續(xù)?？傊茖W(xué)的護(hù)理不但可以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，并能在護(hù)理過(guò)程中預(yù)測(cè)可控的不良反應(yīng)，延長(zhǎng)患者生命減少患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量。

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作者：郭琛，北京中日友好醫(yī)院血液科護(hù)士，職稱(chēng)：護(hù)師，學(xué)歷：本科。

中日友好醫(yī)院血液內(nèi)科 ?北京 郭琛 100029

北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院? 北京 ?柳竹青 102206