唐有回

【摘要】經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PNL）主要應(yīng)用于治療腎結(jié)石患者的微創(chuàng)手術(shù)方式，而保證 PNL 治療效果與穿刺定位以及操作通道建立的優(yōu)劣有著最為直接的聯(lián)系。若出現(xiàn)穿刺定位錯(cuò)誤的情況會導(dǎo)致手術(shù)失敗，使得患者術(shù)后出血嚴(yán)重者可引發(fā)死亡，因此，PNL 難以在臨床中廣泛應(yīng)用的原因與之相關(guān)，而如何提高穿刺定位準(zhǔn)確性成為相關(guān)學(xué)者關(guān)注和研究的問題。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù);皮腎通道建立;研究進(jìn)展

【中圖分類號】R699?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A?【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.01.251

腎結(jié)石屬于臨床中極為常見的泌尿疾病之一，其具有極高的發(fā)病率，而 PNL 適應(yīng)癥以單發(fā)和多發(fā)性結(jié)石、體外沖擊波無法粉碎、鹿角狀結(jié)石、開放性手術(shù)后殘留和復(fù)發(fā)性結(jié)石及治療失敗的結(jié)石等復(fù)雜性結(jié)石為主 [1]。本文針對 PNL?皮腎通道建立的現(xiàn)狀和研究進(jìn)展進(jìn)行深入的分析和闡述。

1?皮腎通道建立的現(xiàn)狀

1.1?X?線引導(dǎo)穿刺

實(shí)施 X?線引導(dǎo)穿刺屬于 PNL?術(shù)中最為常見的定位技術(shù)之一，其能在最大程度上避免對于機(jī)體腎血管、組織等造成損害，其在定位過程中更為直觀，便于操作，但仍然具有一定的局限性，X?線為二維平面圖像， 在穿刺中無法有效的分析穿刺路徑的結(jié)構(gòu)以及穿刺角度、深度等，且在穿刺過程中無法動(dòng)態(tài)顯示，使得手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有所增加，且 C?臂 X?線機(jī)操作不夠便捷，其長時(shí)間的操作使得射線損傷對于醫(yī)師和患者的健康安全造成一定的影響 [2]。

1.2?超聲引導(dǎo)穿刺定位

超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)在不斷的成熟和發(fā)展過程中，能準(zhǔn)確的進(jìn)行定位，具有操作便捷、安全的特點(diǎn)，同時(shí)能在實(shí)時(shí)的掌握穿刺通道和腎組織之間的立體空間關(guān)系，對于醫(yī)師掌握穿刺角度、深度具有極大的輔助作用，但其對于腎臟的解剖結(jié)構(gòu)無法完全的顯示，加之對于操作人員的操作能力要求高，無法實(shí)時(shí)的檢測手術(shù)的整個(gè)過程，使得放置導(dǎo)絲的難度有所提高，對于患者的腎臟容易造成損害，加之部分患者過度肥胖導(dǎo)致超聲能量下降，對于其清晰度有著一定程度的影響 [3]。

2?PNL?皮腎通道建立的發(fā)展趨勢

2.1 iPad?輔助穿刺技術(shù)

在腎結(jié)石手術(shù)治療的過程中，iPad?輔助穿刺技術(shù)的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，早期由德國團(tuán)隊(duì)在 iPad?輔助穿刺下實(shí)施腎臟手術(shù)等，從而為此類穿刺技術(shù)奠定了一定的基礎(chǔ) [4]。在相關(guān)的研究中發(fā)現(xiàn)利用 CT?圖像進(jìn)行體表定位聯(lián)合 CT?三維融合技術(shù)，將圖像進(jìn)行分割，并對其中的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行標(biāo)記，從而對穿刺部位進(jìn)行準(zhǔn)確的定位，從而保證皮腎穿刺的有效性。且 iPad?輔助穿刺技術(shù)具有操作事業(yè)廣闊，解剖細(xì)節(jié)展示完整等優(yōu)勢，但其對于手術(shù)硬件設(shè)施的要求極高，且手術(shù)時(shí)間較長，所受到的輻射對于手術(shù)醫(yī)師和患者的安全有著一定的影響。

2.2 激光輔助穿刺技術(shù)

激光輔助穿刺技術(shù)可聯(lián)合 Uro-Dyna-CT?保證圖像的準(zhǔn)確度和清晰度，從而提高穿刺的準(zhǔn)確率和有效性。但其仍然存在著一定的不足： 輻射劑量高于 X?線透視低于 CT?;無法給予穿刺過程中腎組織結(jié)構(gòu)信息; 硬件設(shè)備成本高;手術(shù)時(shí)間長、無法應(yīng)用于腎盞以及膀胱之內(nèi)部位的穿刺、特定人群無法使用，根據(jù)以上問題可見，其發(fā)展進(jìn)程受以上多種因素的影響難以廣泛應(yīng)用。

2.3?電磁輔助穿刺技術(shù)

電磁輔助穿刺技術(shù)在最大限度上滿足了介入采集系統(tǒng)，可在實(shí)時(shí)電磁傳感器的輔助下建立經(jīng)皮腎通路，突破了以往方式的局限性，但其缺點(diǎn)在于當(dāng)傳感器和電磁場發(fā)生器的距離到一定程度時(shí)，對于電磁信號的耗損較大，因此對于肥胖的患者治療中應(yīng)用效果不盡人意，電磁是否對于人體存在危害仍處于研究實(shí)驗(yàn)階段。

2.4?超聲實(shí)時(shí)定位系統(tǒng)技術(shù)

超聲實(shí)時(shí)定位系統(tǒng)是在電磁輔助穿刺的技術(shù)上加以穿刺針定位、發(fā)射器以及感應(yīng)器等多種設(shè)備組成，其具有 PNL 的穿刺過程更加的簡便; 不存在電離輻射;可預(yù)測穿刺針軌跡;預(yù)判穿刺角度、深度，減少對機(jī)體血管、腎組織等的損害的特點(diǎn)，能根據(jù)穿刺針的軌跡和平面情況調(diào)整其角度，從而保證穿刺準(zhǔn)確性。但其安全性和能動(dòng)性仍然需要投入更多的研究和實(shí)驗(yàn)，從而進(jìn)一步保證其安全性和能動(dòng)性。

2.5?輸尿管軟鏡輔助逆行穿刺技術(shù)

輸尿管軟鏡能在進(jìn)入腎盂或者腎盞后到達(dá)相應(yīng)的部位，其具有極高的臨床應(yīng)用價(jià)值。其主要在 X 線定位下實(shí)現(xiàn)直視狀態(tài)下分辨結(jié)石以及腎臟輸尿管的具體部位，從而制定最佳的穿刺路徑，其不需要對腎進(jìn)行擴(kuò)張，使得手術(shù)時(shí)間和輻射暴露時(shí)間減少。

2.6 三維打印輔助穿刺技術(shù)

計(jì)算機(jī)三維數(shù)字成像技術(shù)聯(lián)合多層次連續(xù)打印技術(shù)也就是三維打印輔助穿刺技術(shù)，其具有完全展示腎臟與結(jié)石空間部位以及血管分布情況，并顯示出其與腎臟周邊臟器之間的聯(lián)系，從而提高結(jié)石清除率，減少手術(shù)時(shí)間。但其仍存在一定的缺點(diǎn)和不足，如：治療費(fèi)用高、顯像準(zhǔn)確度欠缺、操作者學(xué)習(xí)曲線過長等局限性。

2.7 可視化輔助穿刺技術(shù)

其主要聯(lián)合B 超定位實(shí)現(xiàn)可視化穿刺，對于減少穿刺次數(shù)有重要作用，其遠(yuǎn)期的穿刺效果有待進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)和探究。

3?結(jié)束語

針對于 PNL?手術(shù)經(jīng)皮腎穿刺技術(shù)的不斷成熟和發(fā)展中，ipad、激光、電磁、可視化等各類新型的輔助穿刺技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床治療中， 其臨床應(yīng)用價(jià)值顯著，但不同的輔助穿刺技術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)各異，在手術(shù)實(shí)施的過程中能實(shí)時(shí)的定位空間部位、分辨腎臟、輸尿管、結(jié)石的為主從而選擇最佳的穿刺路徑，保證穿刺成功率和手術(shù)結(jié)石清除率，但在實(shí)際的手術(shù)過程中，應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者病情的發(fā)展情況為其選擇最佳的輔助穿刺技術(shù)。在輔助穿刺技術(shù)的不斷完善和發(fā)展中，其需要更為給簡便安全的穿刺技術(shù)，但輔助穿刺技術(shù)的安全性和能動(dòng)性需要在結(jié)合大量研究樣本進(jìn)行前瞻性分析對照，從而突破提升保證治療效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]?黃蘇溪 ， 袁超英 ， 袁杰 ， 等 . 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中 52?例穿刺通道丟失的原因及對策 [J].?武警醫(yī)學(xué) ，2018，29（3）：295-297.

[2]?唐偉 ， 金珊 ， 陳益榮 ， 等 ." 四步法 " 建立標(biāo)準(zhǔn)通道在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中的應(yīng)用效果 [J].?臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志 ，2020，19（9）：979-982.

[3]?王云龍 ， 蘇帥 ， 張琪琳 ， 等 . 輸尿管鏡直視法建立經(jīng)皮腎通道的安全性及有效性分析 [J].?重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) ，2018，43（4）：568-572.

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