李滿意 劉紅艷 陳傳榜 婁玉鈐 張國勝 劉傳慧

【摘 要】 收集研究歷代醫(yī)家論治胞痹的經(jīng)驗，結(jié)合臨床實踐，總結(jié)出胞痹的病因病機和證治方案，辨證分為虛邪瘀3候5型：邪實候（膀胱濕熱證、肺熱壅盛證），正虛候（脾氣不升證、腎陽虛衰證），痰瘀候（氣滯血瘀證），臨床應用有良好的效果。

【關(guān)鍵詞】 胞痹;賴特綜合征;六腑痹;風濕?。ū圆。?三級痹病;證治;規(guī)范化;虛邪瘀

胞痹，又稱膀胱痹，多由臟腑失調(diào)，外邪侵襲，膀胱氣化失司所致;是以小腹脹滿，疼痛拒按，小便艱澀不利，鼻流清涕，并伴有肢體關(guān)節(jié)疼痛不適為主要表現(xiàn)的痹病[1]。胞痹為六腑痹之一[2]，是風濕病的三級痹病[3]，胞痹有著一定的臨床意義。但由于對風濕病認識的局限，現(xiàn)在相當一部分中醫(yī)學者不知痹病中有胞痹。

有關(guān)胞痹的論述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·痹論篇》論之較詳，后世醫(yī)家大多宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》之意。宋代《圣濟總錄》首次將胞痹單獨列出進行論治。金·劉完素《黃帝內(nèi)經(jīng)素問宣明論方》指出，足太陽膀胱經(jīng)直行，從巔入循于腦，氣下灌于鼻，時出清涕不止與胞痹相關(guān)。元·朱震亨《脈因證治》認為，胞痹的病機為“三氣客于胞中”所致。元·羅天益《衛(wèi)生寶鑒》列有胞痹方劑，對后世治療胞痹選方用藥具有指導作用。清·喻昌《醫(yī)門法律》指出，由虛熱蘊結(jié)膀胱，肺氣不能下行所致的胞痹用腎瀝湯治療，體現(xiàn)了辨證論治思想。費伯雄《醫(yī)醇賸義》用自制利濟湯治療胞痹。秦之楨《癥因脈治》首次明確提出，胞痹即膀胱痹。尤怡《金匱翼》詳細分析了胞痹的病機。現(xiàn)代婁玉鈐《中國痹病大全》指出，胞痹也稱脬痹。歷代文獻多認為胞痹是膀胱本身的病變，或伴有肢體關(guān)節(jié)病變。本文所論胞痹除了有膀胱的病變，還伴有肢體關(guān)節(jié)的病變。

西醫(yī)學的賴特綜合征、淋病性關(guān)節(jié)炎、膀胱肌麻痹等可出現(xiàn)胞痹表現(xiàn)。

1 病因病機

胞痹多由感受寒濕熱等邪，或臟腑失調(diào)，導致膀胱氣化功能失司，肢體關(guān)節(jié)痹阻所致。

1.1 感受外邪 感受風寒濕等邪，邪斥不散，陰寒凝結(jié)，氣化不利，或邪傳膀胱，而為胞痹;或過食辛辣厚味，釀濕生熱，濕熱不解，下注膀胱，氣化不利而為胞痹;或熱邪壅肺，不能肅降，津液失布，水道不利;或肺熱過盛，下移膀胱，熱氣痹阻而成胞痹。如《圣濟總錄》曰：“今風寒濕邪氣，客于胞中，則氣閉不能化出，故胞滿而水道不通?！鼻濉ひχ寡佟端貑柦?jīng)注節(jié)解》曰：“若陰寒凝結(jié)，亦令胞痹。”吳謙《醫(yī)宗金鑒》曰：“是邪內(nèi)傳于膀胱，則為胞痹也?！币χ光帧端貑柦?jīng)注節(jié)解》曰：“若陰寒凝結(jié)，亦令胞痹?！?/p>

1.2 臟腑虧虛 勞倦傷脾，脾虛清氣不升，濁氣不降，小便不利，而成胞痹;或腎陽虧虛，命門火衰，氣不化水，而致胞痹;或因下焦積熱，日久不愈，耗損津液，以致腎陰虧耗，水府乏源，而致胞痹。如《癥因脈治》曰：“胞痹之因，……若上傷肺氣，清化之令不及州都，下傷腎氣，開闔之關(guān)不利，而胞痹之癥作矣。”清·尤怡《金匱翼》曰：“胞痹為腎虛，熱壅膀胱?！?/p>

1.3 氣滯痰瘀 肝郁氣滯，疏滯不及，三焦氣化失司，而致胞痹;或痰濁瘀血痹阻，三焦氣化不利，水道不通，而致胞痹。如元·朱震亨《脈因證治》曰：“三氣客于胞中，……胞滿而水道不通，隨經(jīng)出鼻竅?！薄督饏T翼》曰：“膀胱藏津液而稟氣化，邪氣痹之，水氣不行，……積而成實?！绷肢樓佟额愖C治裁》曰：“膏粱積熱于上，……結(jié)于胞中故痹也?！?/p>

綜上所述，胞痹多為感受外邪、臟腑虧虛和氣滯痰瘀等因素所致，概括起來即“虛、邪、瘀”[4]三類。其主要病機為膀胱氣化失司。胞痹的病位主要在膀胱，涉及肢體關(guān)節(jié)，與腎、肺、脾、肝、三焦等臟腑關(guān)系密切。上焦之氣不化，當責之于肺;中焦之氣不化，當責之于脾;下焦之氣不化，當責之于腎。病有虛實，實多為濕熱、氣滯、痰瘀等，虛多為腎脾等臟腑虛弱。

2 診斷要點

小腹脹滿，疼痛拒按，小便艱澀不利，鼻流清涕;伴有肢體關(guān)節(jié)、筋骨肌肉疼痛、麻木、困重、酸脹等，以下肢非對稱性關(guān)節(jié)炎為特征。

3 辨證論治

本病辨證主要辨虛實：胞痹有虛實的不同。因濕熱蘊結(jié)，濁瘀阻滯，肝郁氣滯，肺熱氣壅所致者，多屬實證;因脾氣不升，腎陽虧虛，命門火衰，氣化不及州都所致者，多屬虛證。即使同一中焦病變，也有虛實之異。中焦?jié)駸岵唤猓伦螂?，氣化不利者屬實證;而中氣不足，脾氣不升，濁陰不降導致胞痹者屬虛證。若起病較急，病程較短，體質(zhì)較好，苔黃膩或薄黃，脈弦澀或數(shù)，屬于實證;若起病較緩，病程較長，體質(zhì)較差，神疲乏力，舌質(zhì)淡，脈沉細弱，屬于虛證?！案酝橛谩?，因此，胞痹治療原則為調(diào)臟腑、助氣化，以通為主。實證治宜清熱利濕、清泄肺熱、疏肝理氣而通水道;虛證治宜健脾益氣、溫補腎陽而助氣化。此外，可應用開提肺氣的治法，開上以通下。本病按“虛邪瘀”辨證可分為3候5型。

3.1 邪實候

3.1.1 膀胱濕熱證 小便點滴而下，色黃，肢體疼痛不適;小腹脹滿，口苦口黏，關(guān)節(jié)肌肉疼痛，屈伸不利;舌紅，苔薄黃，脈細數(shù)。以小便點滴而下，色黃，肢體疼痛不適為本證辨證要點。

分析：濕熱壅積于膀胱，故小便色黃點滴而下;濕熱互結(jié)，膀胱氣化不利，故小腹脹滿;濕熱內(nèi)盛，故口苦口黏;濕熱阻絡，故見肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛，屈伸不利;舌紅，苔薄黃，脈細數(shù)均為膀胱濕熱之象。

治法：清熱利濕，通調(diào)水道。

方藥：八正散（《太平惠民和劑局方》）合宣痹湯（《溫病條辨》）加減。方中木通、車前子、萹蓄、瞿麥通利小便;防己、滑石、梔子、赤小豆清熱利濕，通絡止痛;薏苡仁、蠶砂祛除水濕，宣痹通絡;連翹增強清熱利濕之效。諸藥共用，具有清熱利濕、通絡止痛之功。

若胞痹溺澀不通，蘊積為熱，小腹急痛，宜腎瀝湯（《張氏醫(yī)通》）。

3.1.2 肺熱壅盛證 小便不暢，咳嗽，肢體關(guān)節(jié)熱痛;咽干，煩渴欲飲，關(guān)節(jié)屈伸不利;舌紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。以小便不暢，咳嗽，肢體關(guān)節(jié)熱痛為本證辨證要點。

分析：肺熱壅盛，失于肅降，不能通調(diào)水道，故小便不暢;肺熱上壅，氣逆不降，故見咳嗽;熱邪痹阻經(jīng)絡，故肢體關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利;肺熱津傷，故咽干，煩渴欲飲;舌紅，苔薄黃，脈滑數(shù)均為肺熱壅盛之象。

治法：清泄肺熱，通絡利尿。

方藥：清肺飲（《證治匯補》）加減。方中黃芩、桑白皮清泄肺熱;車前子、木通、梔子、茯苓清熱利小便;忍冬藤清熱通絡。全方共奏清泄肺熱、通絡利尿之功。

3.2 正虛候

3.2.1 脾氣不升證 時欲小便而不得出，小腹墜脹，肌肉痿軟無力;氣短，語聲低微，神疲乏力，納差;舌質(zhì)淡，邊有齒印，苔薄白，脈細弱。以時欲小便而不得出，小腹墜脹，肌肉痿軟無力為本證辨證要點。

分析：清氣不升則濁陰不降，故時欲小便而不得出;中氣不足，故氣短，神疲乏力，語聲低微;中氣升提無力，故小腹墜脹;運化無力，故納差;脾主肌肉，運化失司，肌肉失養(yǎng)，故肌肉痿軟無力;舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱為脾氣不升之象。

治法：健脾益氣，化氣利尿。

方藥：補中益氣湯（《脾胃論》）加減。方中人參、黃芪益氣;白術(shù)健脾運濕;桂枝通陽，助膀胱氣化;升麻、柴胡升清降濁;茯苓、豬苓、澤瀉健脾利尿。諸藥配合，共奏健脾益氣、化氣利尿之功。

3.2.2 腎陽虛衰證 小便不利，排出無力，腰酸肢冷;小腹冷痛，得熱痛減，遺尿，并伴有肢體關(guān)節(jié)冷痛，屈伸不利;舌淡胖，苔薄白，脈沉細。以小便不利，排出無力，腰酸肢冷為本證辨證要點。

分析：腎中陽氣不足，氣化不及州都，故見小便不利，排出無力，遺尿;腎陽久虛，陰寒內(nèi)盛，故小腹冷痛，得熱痛減;元陽虛衰，失其溫陽，故見腰酸肢冷，肢體關(guān)節(jié)冷痛，屈伸不利;舌淡胖，苔薄白，脈沉細為腎陽虛衰之象。

治法：溫補腎陽，化氣利水。

方藥：巴戟丸（《張氏醫(yī)通》）加減。方中桂枝、附子通陽化氣利尿;巴戟天、肉蓯蓉、鹿茸溫補腎陽，以鼓動腎氣;車前子利尿。全方共奏溫補腎陽、化氣利水之功。

若老人精血虧虛，病及督脈，而見形神委頓，腰脊酸痛，宜香茸丸（《證治準繩》）。若小便不暢，小腹疼痛，按之痛劇，鼻流清涕，宜茯苓丸（《張氏醫(yī)通》）加減治療。本方雖然以茯苓通利為名，但是全賴牛膝、地黃、山藥調(diào)補津液為主;肉桂、附子味辛走散，以行牛膝、地黃之滯;紫菀上滋化源，下利膀胱;細辛開發(fā)上竅，專為上為清涕而設。九味相配，相輔相成。

3.3 痰瘀候 氣滯血瘀證：小便艱澀不暢，脅腹脹滿，肢體關(guān)節(jié)脹痛或刺痛;多煩善怒，善太息，病情隨情志變化而變，皮色黯;舌質(zhì)黯紅，苔薄黃;脈弦或澀。以小便艱澀不暢，脅腹脹滿，肢體關(guān)節(jié)脹痛或刺痛為本證辨證要點。

分析：七情內(nèi)傷，肝郁氣滯，失其疏泄，水液輸布失司，故小便艱澀不暢，多煩善怒，善太息，病情隨情志變化而變;氣機郁滯，氣機不利，瘀血阻絡，故見脅腹脹滿，肢體關(guān)節(jié)脹痛或刺痛，皮色黯;舌黯紅，苔黃，脈弦或澀均為氣滯血瘀之象。

治法：理氣化瘀，通絡利尿。

方藥：沉香散（《金匱翼》）合三靈湯（《醫(yī)醇賸義》）加減。方中沉香、陳皮疏調(diào)肝氣;柴胡、青皮疏肝解郁;當歸、王不留行行氣活血，化瘀通絡;滑石、石韋通利水道;白芍養(yǎng)血柔肝;丹參活血通絡。全方共奏理氣化瘀、通絡利尿之功。

4 病案舉例

患者，男，25歲，2018年11月4日初診。以尿急伴膝關(guān)節(jié)腫痛半個月為主訴。患者半個月前因不潔性交出現(xiàn)尿急、尿痛及尿不盡表現(xiàn)，并漸出現(xiàn)雙眼發(fā)紅，有燒灼感，分泌物增多，雙膝及右踝關(guān)節(jié)腫痛不適?，F(xiàn)癥見：雙膝及右踝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，屈伸不利，右手小指彌漫性腫脹，呈“臘腸樣”，低熱，口苦口黏，少腹?jié)M痛，尿急、尿痛，眼紅，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷：賴特綜合征。中醫(yī)診斷：胞痹，證屬膀胱濕熱。治宜清熱利濕，通調(diào)水道。處方：薏苡仁30 g、蠶砂15 g、防己20 g、木瓜30 g、川牛膝30 g、蒼術(shù)15 g、連翹12 g、木通12 g、車前子15 g、萹蓄12 g、瞿麥12 g、滑石15 g、梔子12 g、赤小豆30 g。30劑，水煎服，每日1劑，早、晚分服。中成藥著痹暢、熱痹清、瘀痹平每次3～8片，每日3次，口服。

2018年12月5日二診，患者關(guān)節(jié)腫脹明顯減輕，小便正常。上方去萹蓄、瞿麥、車前子，加五加皮15 g、地楓皮15 g、絡石藤20 g。10劑，煎服方法同前。中成藥繼服。

2018年12月16日三診，患者癥狀基本消失，中藥停服，中成藥繼服3個月，鞏固療效。

2019年2月回訪，癥狀消失后無反復，自行停藥。

按語：本案西醫(yī)診斷為賴特綜合征;中醫(yī)診斷為胞痹，邪實候膀胱濕熱證。治療以清熱利濕為主，方中車前子、萹蓄、瞿麥、木通、赤小豆利膀胱濕熱、通利水道;防己、滑石、連翹、梔子清熱利濕，通絡止痛;薏苡仁、蠶砂、防己、木瓜、川牛膝、白術(shù)清熱通絡，宣痹止痛;薏苡仁、白術(shù)、木瓜又可健脾扶正，川牛膝又可逐瘀通絡。綜上所述，本方以清熱利濕為主祛濕熱之邪（邪），兼顧脾虛（虛），同時兼祛瘀血（瘀）。諸藥共用，具有清熱利濕、通絡止痛之功。根據(jù)虛邪瘀病因病機制定本方，方藥對證，故臨床收到佳效。

5 胞痹的預防與護理

注意個人衛(wèi)生，避風寒濕，鍛煉身體，增強抵抗力。飲食清淡，禁食辛辣，勿勞累。保持心情舒暢，忌憂思惱怒。急性期應注意休息[5]。

6 結(jié) 語

胞痹是按六腑組織分類的痹病，為六腑痹之一。胞痹病因多為感受外邪、臟腑虧虛和氣滯痰瘀等，概括起來即“虛、邪、瘀”三類。其基本病機為膀胱氣化失司。病位主要在膀胱，涉及肢體關(guān)節(jié)，與腎、肺、脾、三焦等臟腑關(guān)系密切。病性有虛實之分，實多為濕熱、氣滯、痰瘀等，虛多為腎、脾等臟腑虧虛。本病治療以“虛邪瘀”為綱進行辨證，以調(diào)臟腑、助氣化為治療原則。具體方法因病證的虛邪瘀而異。正虛候當以扶正為主，治宜健脾益氣、溫補腎陽而助氣化;邪實候祛邪為主，治宜清熱利濕、清泄肺熱而通水道;痰瘀候通絡為主，治宜理氣化瘀、祛瘀通絡;其目的均在于通。病情單純，病位局限者易治;病情復雜，由全身疾病導致者難治。因此，應當早期及時積極治療，以防病邪深入。準確辨證，對癥用藥，盡快控制病情，提高患者生活質(zhì)量。

參考文獻

[1] 李滿意，婁玉鈐，劉紅艷.胞痹的源流及相關(guān)歷史文獻復習[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4（8）：54-59.

[2] 李滿意，婁玉鈐.六腑痹源流考[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（6）：48-52.

[3] 婁玉鈐，李滿意.風濕病的二級病名及其相互關(guān)系探討[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（12）：53-57，64.

[4] 婁玉鈐，婁高峰，婁多峰，等.基于“虛邪瘀”理論的風濕病學科體系建立及相關(guān)研究[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（1）：10-15.

[5] 婁玉鈐.中醫(yī)風濕病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：151-155.

收稿日期：2021-04-22;修回日期：2021-05-26