張彥鵬，陶志遠(yuǎn)，丁芳林，張 鑫，樊 冰，羅 勇，李延武

（深圳市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 深圳 518000）

機(jī)械通氣（mechanical ventilation）是指利用呼吸機(jī)對(duì)患者進(jìn)行人工通氣，以維持其氣道通暢，改善其氧合指數(shù)，防止其機(jī)體發(fā)生缺氧及二氧化碳蓄積，進(jìn)而預(yù)防其發(fā)生呼吸衰竭的一種通氣治療手段。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是進(jìn)行機(jī)械通氣的患者常見(jiàn)的并發(fā)癥。VAP是醫(yī)院獲得性肺炎的主要類(lèi)型，是指在接受機(jī)械通氣48 h后至撤機(jī)拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎[1]。Reignier等[2]報(bào)道稱(chēng)，有5%～40%接受機(jī)械通氣的患者會(huì)發(fā)生VAP，歐洲平均每1000個(gè)呼吸機(jī)日（ventilator-days）會(huì)發(fā)生18.3次VAP。接受機(jī)械通氣的患者在發(fā)生VAP后可加重其病情，增加其痛苦及治療費(fèi)用，延長(zhǎng)其住院的時(shí)間或在ICU停留的時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)可致其死亡。進(jìn)行病原微生物學(xué)檢查對(duì)臨床上診斷及治療VAP具有重要的意義。有研究指出，近年來(lái)越來(lái)越多的VAP是由多藥耐藥、泛耐藥甚至是全耐藥的病原菌感染所致[3]。這些多藥耐藥（multidrug resistance，MDR）病原菌對(duì)包括碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物在內(nèi)的多種抗菌藥物均耐藥，給臨床上的抗感染治療增加了難度[4]。本文主要是探討2017年至2019年我院171例VAP患者病原菌的分布情況，以期為本地區(qū)臨床耐藥菌感染的控制及臨床醫(yī)師制定針對(duì)VAP患者的抗菌治療方案提供病原學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：20200511007），選擇在我院重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）進(jìn)行機(jī)械通氣并發(fā)生VAP的171例患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；病歷資料完整；其家屬知悉本研究?jī)?nèi)容，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書(shū)。在這171例患者中，有男117例，女54例；其年齡為61～80歲；其中，年齡≤20歲、為21～40歲、為41～60歲、為61～80歲及≥81歲的患者分別有4例、23例、57例、68例和19例；檢測(cè)標(biāo)本為痰液、肺泡灌洗液、氣管吸取物的患者分別有27例、22例、122例。詳見(jiàn)表1。

表1 171例VAP患者的一般資料

1.2 VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：1）患者接受機(jī)械通氣的時(shí)間≥48 h。2）進(jìn)行X線(xiàn)胸片檢查可見(jiàn)肺部浸潤(rùn)陰影。3）體溫＞38℃。4）外周血白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計(jì)數(shù)＞10×109/L。5）氣管或支氣管內(nèi)有膿性分泌物，需排除肺水腫、肺結(jié)核及肺栓塞等肺部疾病?；颊呷敉瑫r(shí)滿(mǎn)足條件1、2及條件3、4、5中的任意兩條，即可診斷其發(fā)生VAP。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑 VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏儀（由法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)），革蘭陽(yáng)性菌及革蘭陰性菌鑒定卡、藥敏卡（由法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)），阿米卡星（amikacin，AK）、頭孢吡肟（cefepim，F(xiàn)EP）等藥敏紙片（由英國(guó)OXID公司生產(chǎn)），MH平板和MH肉湯培養(yǎng)基（由鄭州貝瑞特公司生產(chǎn)），DHP-9162A恒溫振蕩培養(yǎng)箱（由太倉(cāng)華利達(dá)實(shí)驗(yàn)設(shè)備公司生產(chǎn)）。病原菌的培養(yǎng)、分離、鑒定等操作均嚴(yán)格參考《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行，并剔除來(lái)源于相同患者、相同部位標(biāo)本的疑似重復(fù)菌株。

1.2.2 質(zhì)控菌株 將金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922作為質(zhì)控菌株。這三種質(zhì)控菌株均來(lái)源于衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將本研究中的原始數(shù)據(jù)錄入Excel，采用Stata/SE15.1軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)171例患者的呼吸道分泌物進(jìn)行病原菌的培養(yǎng)、分離及鑒定的結(jié)果

對(duì)本研究中171例VAP患者的呼吸道分泌物標(biāo)本進(jìn)行病原菌的培養(yǎng)、分離共分離出179株病原菌，涵蓋15種病原微生物，包括鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、產(chǎn)氣腸桿菌、奇異變形桿菌、陰溝腸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、腦膜敗血伊麗莎白菌、霍氏腸桿菌、木糖氧化產(chǎn)堿桿菌木糖氧化亞種、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌。其中金黃色葡萄球菌和屎腸球菌為革蘭陽(yáng)性菌，其余病原菌均為革蘭陰性菌。171例患者中感染一種病原菌的患者有163例（占95.32%），感染兩種病原菌的患者有8例（占4.68%）；其中感染革蘭陰性菌的患者有158例（占92.40%），單一感染革蘭陽(yáng)性菌的患者有7例（占4.09%）。在171例患者中，感染銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌患者的數(shù)量居前三位，分別有51例（占29.82%）、50例（占29.24%）和30例（占17.54%）。

2.2 2017年至2019年171例VAP患者病原菌的分布情況

2017年至2019年我院171例VAP患者病原菌的分布情況見(jiàn)表2。

表2 2017年至2019年171例VAP患者病原菌的分布情況

3 討論

VAP是接受機(jī)械通氣的患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。VAP的發(fā)生機(jī)制主要是：1）對(duì)患者進(jìn)行氣管插管使其原來(lái)相對(duì)無(wú)菌的下呼吸道直接暴露于外界，同時(shí)增加了口腔清潔的困難，其口咽部定植菌大量繁殖，含有大量定植菌的口腔分泌物在各種因素（如氣囊放氣或壓力不足、體位變動(dòng)等）的作用下通過(guò)氣囊與氣管壁之間的縫隙進(jìn)入下呼吸道。2）氣管導(dǎo)管的存在使得患者無(wú)法進(jìn)行有效的咳嗽，影響其呼吸道纖毛的清除功能，降低其氣道的防御能力。3）對(duì)患者進(jìn)行氣管插管后，為避免其對(duì)氣管導(dǎo)管不耐受，需為其應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物可導(dǎo)致其咳嗽能力受到抑制，從而增加其VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。VAP患者的病情若持續(xù)進(jìn)展，可引起重癥肺炎、膿毒血癥、多器官衰竭，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致其死亡[5]。雖然近年來(lái)臨床上的機(jī)械通氣技術(shù)及感染控制能力取得了較大進(jìn)步，但由機(jī)械通氣引起的VAP依然是導(dǎo)致ICU患者死亡率增加的重要原因。VAP病原譜的種類(lèi)與多種因素有關(guān)，包括開(kāi)始進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)患者的免疫水平、ICU的微生物種群、醫(yī)院感染控制與管理措施等[6]。進(jìn)行病原微生物檢查及體外藥敏試驗(yàn)對(duì)VAP的診斷和治療具有重要意義。本研究中對(duì)171例VAP患者的呼吸道分泌物標(biāo)本進(jìn)行病原菌的培養(yǎng)、分離共分離出179株病原菌，涵蓋15種病原微生物。這些患者中感染一種病原菌的患者有163例，感染兩種病原菌的患者有8例；其中感染革蘭陰性菌的患者有158例，單一感染革蘭陽(yáng)性菌的患者有7例。在171例患者中，感染銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌患者的數(shù)量居前三位，分別有51例、50例和30例。這與相關(guān)文獻(xiàn)[6-9]報(bào)道的結(jié)果基本一致。

綜上所述，2017年至2019年我院171例VAP患者感染的病原菌主要為革蘭陰性菌，其中最常見(jiàn)的三種革蘭陰性菌分別為銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌。