龍淑珍 薛麗平 彭熙 劉華英 檀倩影 熊章龍

【摘要】 目的 了解廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院常見病、常用臨床操作技能及臨床醫(yī)師對(duì)臨床操作技能的掌握情況，為提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床醫(yī)師基本醫(yī)療服務(wù)能力提供參考依據(jù)。

方法 于2019年6月至2020年6月，采用分層隨機(jī)抽樣法，對(duì)廣西8個(gè)地市107家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的596名臨床醫(yī)師開展問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院常見疾病及常用臨床操作技能，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床醫(yī)師對(duì)常用臨床操作技能的掌握情況。

結(jié)果 廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院常見疾病共54種，常用臨床操作技能共52項(xiàng)。70%以上的廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床醫(yī)師對(duì)大部分基本診斷技能、外科操作技能、測(cè)量血壓及吸氧術(shù)較為熟練，50%以上的臨床醫(yī)師對(duì)心電圖、X線及CT結(jié)果判讀、內(nèi)科四大穿刺、插胃管術(shù)、新生兒窒息搶救、小兒氣道異物處理、鼻腔沖洗、環(huán)甲膜穿刺術(shù)及電除顫術(shù)不熟練。

結(jié)論 提高臨床醫(yī)師的常見病診療水平和臨床操作技能水平有助于提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)能力，為居民提供更優(yōu)質(zhì)的健康服務(wù)。

【關(guān)鍵詞】 廣西;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院;常見病;臨床操作技能

中圖分類號(hào)：R195 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.07.011

【Abstract】 Objective To investigate the common diseases， common clinical operating skills and clinicians' mastery of clinical operating skills in township health centers in Guangxi， so as to provide reference for improving the basic medical service ability of clinicians in township hospitals.

Methods A questionnaire survey was conducted among 596 clinicians from 107 township health centers in 8 cities of Guangxi from June 2019 to June 2020. The survey included common diseases， common clinical operating skills and the mastery of common clinical operating skills of clinicians in township health centers in Guangxi.

Results There were 54 kinds of common diseases and 52 common clinical operating skills in township hospitals in Guangxi. More than 70% clinicians in Guangxi township health centers were proficient in most of the basic diagnostic skills， surgical operating skills， blood pressure measurement and oxygen inhalation. However， more than 50% clinicians were not proficient in the interpretation of ECG， X-ray and CT results， four major punctures in internal medicine， gastric tube insertion， rescue of neonatal asphyxia， treatment of foreign body in airway in children， nasal irrigation， thyrocricocentesis and electric defibrillation.

Conclusion Improving the diagnosis and treatment level of common diseases and clinical operating skills of clinicians will help to improve the basic medical service ability of township hospitals and provide better health services for residents.

【Key words】 Guangxi; township health center; common disease; clinical operating skill

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的樞紐環(huán)節(jié)，承擔(dān)著基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)與管理等多項(xiàng)職能。2015年國(guó)務(wù)院辦公廳頒布實(shí)施了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》以來，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)量是有所增長(zhǎng)的。調(diào)查顯示，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力薄弱，無法滿足農(nóng)村居民的醫(yī)療需求，廣西分級(jí)診療制度實(shí)施效果不理想[1]。落實(shí)好分級(jí)診療制度的關(guān)鍵是提升基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。本研究對(duì)廣西107家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的概況、廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院常見病、常用臨床操作技能以及臨床醫(yī)師對(duì)常用臨床操作技能的掌握情況開展調(diào)查，為提升廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提供參考依據(jù)及建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

于2019年6月至2020年6月，采用分層隨機(jī)抽樣法，參考廣西2019年各市經(jīng)濟(jì)發(fā)展指標(biāo)，將廣西14個(gè)地市按經(jīng)濟(jì)水平劃分為高、中、低三個(gè)層次，各層選取2～3個(gè)城市，再從各市隨機(jī)抽取若干鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。共抽取南寧、崇左、梧州、貴港、玉林、欽州、北海、防城港等8個(gè)地市107家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的臨床醫(yī)師作為調(diào)查對(duì)象。

1.2 研究方法

經(jīng)查閱文獻(xiàn)后自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。選取廣西南寧市部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行2次問卷調(diào)查（間隔2周），用重測(cè)信度法檢驗(yàn)問卷信度。使用SPSS 22.0軟件對(duì)兩次問卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行卡方檢驗(yàn)和顯著性檢驗(yàn)，Kappa一致性系數(shù)為0.816，顯示調(diào)查問卷的信度較高。請(qǐng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床專家對(duì)調(diào)查問卷內(nèi)容進(jìn)行邏輯分析，對(duì)問卷的內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)價(jià)。調(diào)查內(nèi)容：廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的概況、廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院常見疾病及常用臨床操作技能，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床醫(yī)師對(duì)常用臨床操作技能的掌握情況。共發(fā)放問卷615份，剔除無效問卷，有效問卷596份，有效問卷回收率為96.9%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用EXCEL軟件雙機(jī)錄入數(shù)據(jù)后校對(duì)整理，采用描述性統(tǒng)計(jì)分析對(duì)定量數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析。

2 結(jié) ?果

2.1 廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院概況

本次調(diào)研的107家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)模大小不等，轄區(qū)人口從5800人到15萬人。平均每所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配置1臺(tái)以上的急救設(shè)備有救護(hù)車、快速血糖儀、生化分析儀、血凝儀、監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)、洗胃機(jī)、空氣消毒機(jī)、B型超聲斷面顯像儀（B超）等，自動(dòng)體外除顫儀、數(shù)字化X射線攝影（DR）、胃鏡、麻醉機(jī)、呼吸機(jī)、全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）等設(shè)備數(shù)量未達(dá)到《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力評(píng)價(jià)指南（2019 年版）》配置標(biāo)準(zhǔn)。2019年8個(gè)地市的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中門診量和臨床診療人次較高的是玉林市、北海市，較低的是崇左市、防城港市。107家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2019年平均每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師1.24人，每千人口注冊(cè)護(hù)士1.53人，醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次數(shù)平均為6.0人次。107家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)有衛(wèi)技人員5559人，計(jì)劃招聘1703人，其中臨床科室衛(wèi)技人員約占60%，公共衛(wèi)生及輔助科室衛(wèi)技人員各占約20%。

2.2 常見疾病

廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院常見的內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科疾病共54種，其中內(nèi)科常見病為33種。見表1。

2.3 常用臨床操作技能

廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院常用的臨床操作技能共52項(xiàng)。見表2。

2.4 臨床醫(yī)師對(duì)基本診斷技能的掌握情況

70%以上的醫(yī)師能熟練掌握問診、病歷書寫、一般狀況和皮膚黏膜、淺表淋巴結(jié)的查體、頭頸部查體等基本診斷技能。熟練掌握直腸肛門及外生殖器查體、心電圖、X線及CT結(jié)果判讀的醫(yī)師不超過50%，其中僅有12.9%的醫(yī)師能熟練掌握CT結(jié)果判讀。見表3。

2.5 臨床醫(yī)師對(duì)基本操作技能的掌握情況

77%以上的醫(yī)師能熟練掌握測(cè)量血壓和吸氧術(shù)，熟練掌握插胃管術(shù)的醫(yī)師僅為24.7%。見表4。

2.6 臨床醫(yī)師對(duì)內(nèi)科及外科操作技能的掌握情況

能熟練運(yùn)用內(nèi)科四大穿刺術(shù)的臨床醫(yī)師不到1/4。70%以上的醫(yī)師能熟練運(yùn)用外科洗手、戴無菌手套、手術(shù)區(qū)消毒鋪巾、手術(shù)基本操作及換藥等技能。見表5。

2.7 臨床醫(yī)師對(duì)婦產(chǎn)科、兒科操作技能的掌握情況

50%以上的醫(yī)師能熟練掌握婦產(chǎn)科操作技能中的母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、婦科檢查及產(chǎn)前檢查，最不熟練的技能為新生兒窒息搶救。50%以上的醫(yī)師能熟練掌握兒科操作技能中的小兒喂養(yǎng)指導(dǎo)及小兒體格檢查，最不熟練的技能為氣道異物處理。見表6。

2.8 臨床醫(yī)師對(duì)五官、急救操作技能的掌握情況

50%以上臨床醫(yī)師能熟練掌握五官科操作技能中的視力檢查及滴眼藥水，最不熟練的技能是鼻腔沖洗。50%以上臨床醫(yī)師能熟練掌握急救操作技能中的徒手心肺復(fù)蘇術(shù)、面罩及球囊通氣、止血及包扎技術(shù)，最不熟練的技能為環(huán)甲膜穿刺術(shù)及電除顫術(shù)。見表7。

3 討 ?論

《廣西基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)行動(dòng)計(jì)劃（2016-2020年）》實(shí)施以來，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基礎(chǔ)設(shè)施條件明顯改善。然而，調(diào)查結(jié)果顯示廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療設(shè)備配置總體未達(dá)到《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力評(píng)價(jià)指南（2019年版）》配置標(biāo)準(zhǔn)，比如部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未配置自動(dòng)體外除顫儀、數(shù)字化X射線攝影（DR）、胃鏡、麻醉機(jī)、呼吸機(jī)等設(shè)備，僅南寧市、玉林市、欽州市8家規(guī)模較大的衛(wèi)生院配置了電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）。部分醫(yī)療設(shè)備使用率不高，部分醫(yī)療設(shè)備醫(yī)務(wù)人員不會(huì)操作。政府需要加大對(duì)條件薄弱的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院硬件設(shè)施的投入，培訓(xùn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)技人員應(yīng)用現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)備開展診療活動(dòng)，避免醫(yī)療設(shè)備的閑置和浪費(fèi)。

廣西107家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2019年平均每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)遠(yuǎn)低于全國(guó)平均水平（2.77人和3.18人）[2]，醫(yī)護(hù)比未達(dá)到《廣西護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2017-2020年）》的目標(biāo)（醫(yī)護(hù)比1∶1.37）。107家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院計(jì)劃在現(xiàn)有衛(wèi)技人員的數(shù)量基礎(chǔ)上再招聘30%，表明其衛(wèi)生人力資源配置仍有較大缺口。加強(qiáng)訂單定向全科醫(yī)師和臨床醫(yī)學(xué)專科生的培養(yǎng)、改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療工作環(huán)境、加大薪酬、人員聘用及職稱晉升等方面的政策扶持力度，才能提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的職業(yè)崗位吸引力和基層醫(yī)療人才隊(duì)伍的穩(wěn)定性，從數(shù)量和質(zhì)量上優(yōu)化基層衛(wèi)生人力資源配置。

107家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2019年醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次數(shù)為6.0人次，低于全國(guó)平均水平（7.1人次）。2019年8個(gè)地市的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診量和臨床診療人次最低的是防城港市。防城港市的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轄區(qū)人口數(shù)量較少，因此門診量和臨床診療人次偏低。國(guó)內(nèi)研究表明[3～7]，農(nóng)村居民選擇到縣級(jí)及以上醫(yī)院就診的意愿普遍較高，居民選擇首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響因素包括年齡、教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況、個(gè)人健康狀況、分級(jí)診療制度的知曉度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離、服務(wù)態(tài)度、診療價(jià)格及診療水平等。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療環(huán)境及診療水平相對(duì)較差，城鄉(xiāng)醫(yī)保報(bào)銷比例縮小，城鄉(xiāng)之間交通便利性提高，鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民醫(yī)療保健需求提高，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民更傾向于到縣級(jí)甚至市級(jí)醫(yī)院就診，從而導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療量下降。

廣西基層醫(yī)生大部分日常工作為基層常見病和慢性病的診治、管理及轉(zhuǎn)診。調(diào)查結(jié)果顯示，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接診的常見疾病有54種，以內(nèi)科疾病為主（33種）。部分常見病與其他省份相同[8～13]，部分常見病具有地域特點(diǎn)，例如由于廣西人群的地中海貧血基因攜帶率較高，地中海貧血為廣西特有的常見病。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院常用臨床操作技能是與基層常見病多發(fā)病的診療需求相適應(yīng)的，是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的重要組成部分。廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院常用臨床操作技能有52項(xiàng)，以診斷基本技能、外科及急救操作技能為主，與國(guó)內(nèi)其他學(xué)者的研究結(jié)果有共同之處[13～15]。超過50%的廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床醫(yī)師對(duì)以下臨床操作技能不熟練：直腸、肛門及外生殖器查體，心電圖、X線及CT結(jié)果的判讀，插胃管，胸腔/腹腔/腰椎/骨髓穿刺術(shù)，新生兒窒息搶救，小兒氣道異物處理，鼻腔沖洗，環(huán)甲膜穿刺術(shù)及電除顫術(shù)，與我們2016年的調(diào)查結(jié)果相比無明顯變化[16]。2019 年廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員中，大專以下學(xué)歷者占89.56%，本科及以上學(xué)歷者僅占10.44%，提示廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員的整體學(xué)歷仍處于較低水平[17]，整體理論及技能水平偏低?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在診療不規(guī)范、醫(yī)護(hù)人員基本醫(yī)療知識(shí)和操作技能缺乏、雙向轉(zhuǎn)診銜接不暢等問題[8～10，18]?；踞t(yī)療服務(wù)能力是基層醫(yī)生崗位勝任力的重要指標(biāo)之一[19～21]。提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)能力，可從以下方面著手：優(yōu)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力資源的總量及結(jié)構(gòu);構(gòu)建農(nóng)村常見病、多發(fā)病、慢性病規(guī)范化診療路徑體系，在接診、檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)使基本醫(yī)療服務(wù)逐步規(guī)范化;基于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床醫(yī)師的理論知識(shí)及操作技能的學(xué)習(xí)需求開展多種形式的繼續(xù)教育和培訓(xùn);持續(xù)推動(dòng)三二醫(yī)聯(lián)體發(fā)展及縣域醫(yī)聯(lián)體對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展技術(shù)和人員的對(duì)口幫扶[22]，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升診療水平。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-04-02 修回日期：2021-06-10）

（編輯：梁明佩）