王院春 羊璞 惠建榮 王希勝

摘要 癌性疼痛（簡稱“癌痛”）是中晚期癌癥患者最常見的癥狀之一，目前治療以WHO的“三階梯”鎮(zhèn)痛原則為指導(dǎo)，結(jié)合各類“癌痛實踐指南”為主體，但這些方案存在局部疼痛控制不佳、藥物不良反應(yīng)等諸多問題。中醫(yī)外治法歷史悠久，理論體系完善，治療方法多樣，作用顯著，開展了大量研究，取得了很好療效。對此，查閱整理近5年中醫(yī)外治法治療癌痛的相關(guān)文獻進行綜述，歸納總結(jié)癌痛的病因病機及癌痛近年來最常用的中醫(yī)外治方法，提出中醫(yī)外治法還存在的一些不足之處以及相關(guān)完善方案，為日后中醫(yī)外治法治療癌痛的研究提供參考。

關(guān)鍵詞 中醫(yī)藥;外治法;癌癥;癌性疼痛;“三階梯”鎮(zhèn)痛原則;臨床研究;不良反應(yīng);綜述

Abstract Cancer pain is one of the most common symptoms of patients with advanced cancer.Currently，the treatment is guided by WHO′s “three-step” analgesia principle and combined with various “cancer pain practice guidelines” as the subject，but these schemes have many problems such as poor local pain control and adverse drug reactions etc.TCM has a long history of external treatment，a complete theoretical system，a variety of therapeutic methods and remarkable effects.Many scholars have carried out a lot of research and achieved good curative effects.The external treatment of traditional Chinese medicine treatment of pain in recent five years related literature were reviewed，and we summarized the etiology and pathogenesis of pain and pain in recent years，and the most commonly used Chinese medicine external treatment methods.We put forward the traditional Chinese medicine external treatment also exists some disadvantages and relevant perfect solution，providing reference for future research on the treatment of cancer pain with external Chinese medicine.

Keywords Traditional Chinese medicine; External treatment; Cancer; Cancer pain; “Three steps” analgesia principle; Clinical research; Adverse reactions; Review

中圖分類號：R242;R730文獻標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.14.026

統(tǒng)計顯示，癌癥患者疼痛的發(fā)生率為40%～70%[1]，癌癥治療的進步延長了患者的生存時間，癌性疼痛（簡稱“癌痛”）困擾患者的時間也得到延長，并變得越來越普遍[2]。疼痛是影響癌癥患者生命質(zhì)量的主要因素，盡管各種癌痛管理指南不斷出現(xiàn)，仍有50%的患者沒有得到足夠的疼痛緩解[3]，仍有45%的晚期患者會經(jīng)歷中度到重度的疼痛[4]，并且癌痛發(fā)生率在過去40年中并未降低[5]。研究表明在我國癌痛的發(fā)生率及未接受規(guī)范化鎮(zhèn)痛治療的比值較國際水平更高[6]。癌痛患者的不斷增加促使人們對緩解癌痛的臨床專業(yè)知識的需要。中醫(yī)外治法作為輔助鎮(zhèn)痛療法之一，可以避免阿片類鎮(zhèn)痛藥物帶來的消化道、自主神經(jīng)功能紊亂等不良反應(yīng)，是一種不良反應(yīng)小、使用方便、安全綠色的治療方法。

1 癌痛的病因病機

現(xiàn)代中醫(yī)仍將癌痛歸于“痛癥”的范疇，其病因病機亦不離“不通則痛”及“不榮則痛”的基本范疇。早在2008年，吳勉華教授就曾發(fā)文認(rèn)為癌性疼痛的病因主要包括六淫邪毒、七情內(nèi)傷、飲食失調(diào)與正氣虧虛，指出癌毒內(nèi)郁、痰瘀互結(jié)、經(jīng)絡(luò)壅塞是癌性疼痛的基本病機[7]。近年專家共識亦指出“不通則痛”和“不榮則痛”是疼痛的基本病機[8]，其特點在于虛實夾雜，“虛”責(zé)之于正氣損傷、陽氣虧虛、陰血不足;“實”為氣滯、血瘀、痰結(jié)、毒聚、寒凝等。有學(xué)者通過數(shù)據(jù)挖掘方法對癌痛證治規(guī)律進行研究[9]，發(fā)現(xiàn)癌痛病機有虛有實，大多虛實夾雜，相對較為復(fù)雜。因虛致病者，有氣虛、血虛、陰虛、陽虛;因?qū)嵵虏≌撸醒?、氣滯、痰、毒、寒凝、濕、熱為主，兼見濁、?實際臨證中大多虛實互見。其病位多在經(jīng)絡(luò)、腎、脾，可涉及肝、肺、膽、胃，尤其與肝關(guān)系密切，常伴肝郁，以虛為本，血瘀、氣滯、痰、毒等為標(biāo)。還有學(xué)者在研究中醫(yī)外治法時注重區(qū)分全身與局部病機的不同，指出癌痛全身以“不榮則痛”為主，局部則以“不通則痛”為主，其中局部“不通”的關(guān)鍵是寒凝、血瘀、痰結(jié)[10]。總體而言，近年在癌痛病因病機的認(rèn)識上仍堅持虛實兩端，出現(xiàn)注重區(qū)分整體與局部的趨勢。

2 癌痛的中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法歷史悠久，《理瀹駢文》記載：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳，醫(yī)理藥性無二?！爆F(xiàn)代專家提出晚期癌痛患者正氣已虛，脾胃虛弱，內(nèi)服藥物可能不易吸收，外治法作用于皮膚，經(jīng)絡(luò)，腧穴，使藥物直達局部病所，同樣具有發(fā)揮藥效，緩解病痛的作用[11]?，F(xiàn)將近年中醫(yī)外治癌痛領(lǐng)域的進展綜述如下。

2.1 外敷藥物治療 外敷法是指將藥膏，或是將藥末用清水、酒、醋、蜂蜜等作為調(diào)和劑涂抹于患處的一種治療方法。王院春等[12]觀察烏香痛消膏聯(lián)合阿片類藥物治療中重度癌性疼痛患者的臨床療效，對照組和觀察組各60例，對照組予以安慰劑聯(lián)合阿片類藥物治療，觀察組給予烏香痛消膏聯(lián)合阿片類藥物治療，結(jié)果表明觀察組可以明顯緩解疼痛程度，延長鎮(zhèn)痛時間，減少爆發(fā)痛次數(shù)，從而減少阿片類藥物的使用劑量，減輕不良反應(yīng)，繼而提高了患者的生命質(zhì)量與鎮(zhèn)痛效果。馬繼恒等[13]用龍竭散（血竭、乳香、沒藥、三七、青黛、冰片、天龍）治療消化道惡性腫瘤癌性疼痛54例，相較于對照組單純使用規(guī)范化癌痛治療方案，觀察組在加用龍竭散后，能減少止痛藥的使用，減輕了患者便秘、惡心嘔吐的發(fā)生率，改善了患者生命質(zhì)量，并對腫瘤的生長有一定的抑制作用。張紅和雷婉麗[14]觀察中藥超微飲片外敷方（由乳香、沒藥、冰片、徐長卿、蜈蚣、全蝎等）治療多種癌癥所致癌性疼痛56例，一個療程后，觀察組總有效率為96.43%，對照組總有效率為83.33%。陳宏等[15]用丁香骨痛方外敷聯(lián)合阿片類藥物治療骨轉(zhuǎn)移癌痛陰證80例，其中觀察組和安慰劑對照組各40例，觀察組和安慰劑對照組比較而言，減輕了患者的疼痛程度，降低了血漿內(nèi)皮素-1（ET-1）的水平，緩解了阿片類藥物引起的便秘癥狀。崔廣煜[16]用中藥組方（由白花蛇舌草，夏枯草，丹參等中藥組成）外敷治療肝癌疼痛患者49例，結(jié)論得出觀察組總有效率及滿意度高于對照組患者。

2.2 中藥熏蒸 中藥熏洗是用中藥煎煮后，先利用蒸氣熏蒸，再用藥液淋洗、浸浴全身或局部患處的一種治療疾病的方法[17]，以諸藥協(xié)同來達到改善局部氣血不通而止痛的效果。鄧娜等[18]將60例晚期癌癥患者隨機分為2組，觀察組中藥熏蒸治療加西藥鎮(zhèn)痛劑觀察組30例，對照組西藥鎮(zhèn)痛組30例，1個療程14 d后觀察各組的鎮(zhèn)痛效果，疼痛藥物使用劑量及患者生命質(zhì)量情況。結(jié)果顯示，觀察組止痛效果總有效率為95%，高于對照組的82%，鎮(zhèn)痛劑的每天平均用量觀察組低于對照組，且生命質(zhì)量評分觀察組高于對照組。李蒂文等[19]通過觀察溫經(jīng)通絡(luò)方熏蒸治療41例癌性疼痛伴焦慮抑郁患者的臨床療效及安全性，將制草烏、制川烏、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、細辛、肉桂水煎150 mL，以1∶3的比例加入450 mL的水，放入中藥熏蒸機，熏蒸機噴頭以45°角指向局部疼痛最明顯處，治療14 d后，疼痛視覺模擬評分（VAS）、抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）評分與治療前比較明顯下降，說明溫經(jīng)通絡(luò)方熏蒸治療能有效改善患者的疼痛、焦慮抑郁狀態(tài)，不良反應(yīng)少。

2.3 中藥離子導(dǎo)入 中藥離子導(dǎo)入是通過直流電將中藥離子經(jīng)皮膚或黏膜引入病變部位從而發(fā)揮作用的外治方法，是一種古老的“經(jīng)皮給藥”治療方式，近年來中藥離子導(dǎo)入作為一種改良的經(jīng)皮給藥治療手段在臨床用于治療癌性疼痛不斷得到廣泛的應(yīng)用[20]。莫港英等[21]選取80例中重度癌痛患者進行癌痛規(guī)范化治療聯(lián)合超聲藥物離子導(dǎo)入，將其隨機分為觀察組和對照組，中重度癌痛患者服用鹽酸羥考酮緩釋片，爆發(fā)痛時用嗎啡注射液皮下注射，觀察組在此基礎(chǔ)上增加中藥離子導(dǎo)入治療，研究顯示癌痛患者采用口服鹽酸羥考酮緩釋片等癌痛規(guī)范化治療聯(lián)合中藥離子導(dǎo)入治療能夠有效緩解患者疼痛癥狀，提高患者生命質(zhì)量。彭婷婷[22]將58例癌痛患者隨機分為2組，對照組采用WHO“三階梯”止痛原則給藥，根據(jù)患者疼痛程度給予相應(yīng)的止痛藥，觀察組是在對照組治療的基礎(chǔ)上，加用定向穴位透藥療法進行治療，采用身痛逐瘀湯復(fù)方顆粒加生理鹽水40 mL注入理療用電極片于雙側(cè)足三里穴進行透皮給藥，研究發(fā)現(xiàn)觀察組控制癌痛的有效率明顯高于對照組，止痛維持時間長，爆發(fā)痛次數(shù)減少、“三階梯”藥物的不良反應(yīng)減輕。

2.4 針刺療法 針刺具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、扶正祛邪、調(diào)和陰陽的作用，可有效緩解經(jīng)絡(luò)不通和氣血不榮導(dǎo)致的疼痛，具有不良反應(yīng)小、使用方便、價格低廉的優(yōu)點。李德輝等[23]針刺足三里、太沖、合谷穴配合“三階梯”止痛治療胃癌痛60例，其中觀察組（“三階梯”止痛方案加針刺）和對照組（“三階梯”止痛方案）各30例，結(jié)果觀察組止痛顯效率和減輕不良反應(yīng)有效率明顯高于對照組。張志鵬等[24]用火針治療癌痛患者50例，結(jié)果顯示：顯效15例，有效31例，無效4例，總有效率92%。董毓敏等[25]運用腕踝針治療社區(qū)中晚期腫瘤患者120例，將其隨機分為針?biāo)幗M和藥物組各60例，結(jié)果針?biāo)幗M平均起效時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間和顯效率均優(yōu)于藥物組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），同時，針?biāo)幗M在控制便秘、惡心的評分優(yōu)于藥物組?；萁s等[26]使用針刺聯(lián)合“三階梯”藥物止痛療法治療癌性疼痛40例，結(jié)果顯示觀察組疼痛緩解總有效率為82.5%，對照組為57.5%，觀察組鎮(zhèn)痛起效時間短于對照組，鎮(zhèn)痛緩解持續(xù)時間長于對照組，并減少了嗎啡的用量和降低了因藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)發(fā)生率。

2.5 穴位貼敷 穴位貼敷是指將中藥外敷與針灸經(jīng)穴理論結(jié)合起來的一種療法，具體操作是將藥膏直接貼敷于某些特定穴位上，以達到治療疾病的目的。俞文方和沈華江[27]將原發(fā)性肝癌患者102例隨機分為觀察組和對照組，每組51例，對照組選擇臨床常用的“三階梯”止痛療法，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予中藥穴位貼敷，結(jié)果顯示觀察組患者疼痛緩解率為94.12%，高于對照組的78.43%，觀察組氣滯血瘀證癥狀評分低于對照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對照組。說明在常規(guī)西醫(yī)治療肝癌癌痛基礎(chǔ)上加上中藥穴位貼敷，可有效改善患者癌痛和臨床癥狀，提高療效。李瑛等[28]觀察蟾烏凝膠膏穴位貼敷緩解癌癥疼痛的臨床療效，將100例晚期癌癥患者隨機分為觀察組，對照組各50例，觀察組選用常規(guī)“三階梯”藥物聯(lián)合蟾烏凝膠膏穴位貼敷治療，對照組單用“三階梯”止痛藥物療法，結(jié)果觀察組與對照組比較，觀察組在癌痛緩解程度、鎮(zhèn)痛起效時間及持續(xù)時間均優(yōu)于對照組（P<0.05），不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯低于對照組（P<0.05）。孫興華等[29]使用消癥止痛貼穴位貼敷治療肝癌癌痛88例，其中觀察組44例中，顯效24例，有效16例，無效4例，總有效率90.91%，優(yōu)于對照組。

2.6 穴位注射 穴位注射是傳統(tǒng)針刺理論同現(xiàn)代藥理學(xué)的有機結(jié)合，將特定藥物注射入穴位中發(fā)揮作用，臨床證實用于緩解癌痛的療效確切可靠[30]。駱嘉華等[31]使用嗎啡足三里穴位注射治療重度癌痛患者，隨機分為觀察組與對照組各64例，觀察組給予嗎啡雙側(cè)足三里注射，對照組給予嗎啡肌內(nèi)注射治療，與對照組比較，觀察組藥效起效時間短，維持時間長，治療后VAS評分明顯降低，整體疼痛控制率明顯高于對照組，治療1個月后，觀察組T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組，CD8+、NK細胞水平低于對照組，且不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，治療有效率高于對照組。表明了嗎啡足三里穴位注射治療重度癌痛可顯著加快藥物起效時間，延長藥效時間，降低不良反應(yīng)，并有效改善患者免疫功能，提高療效。陳健琳等[32]將96例骨轉(zhuǎn)移癌痛患者隨機分為2組，觀察組48例選用懸鐘為主穴進行穴位注射嗎啡0.5 mg治療，對照組48例嗎啡注射液采用肌內(nèi)注射，結(jié)果顯示觀察組睡眠時間及疼痛緩解起效時間均優(yōu)于對照組（P<0.01），疼痛緩解時間觀察組長于對照組（P<0.05）。

3 討論

癌痛作為中晚期癌癥患者的伴隨癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生命質(zhì)量，因為生活方式以及社會環(huán)境的變化，癌癥患者數(shù)量逐年上升，據(jù)2018全球癌癥發(fā)病率與死亡率統(tǒng)計，2018年將有1 810萬新的癌癥病例和960萬例癌癥死亡病例[33]，如何緩解癌痛成為當(dāng)今世界公共衛(wèi)生一大難題。WHO推廣的“三階梯”鎮(zhèn)痛原則和NCCN推行的“成人癌痛指南”在控制癌痛及提高患者生命質(zhì)量方面起到了很大的作用[10]，但當(dāng)方案內(nèi)藥物沒有達到預(yù)期疼痛緩解效果時，沒有切實可行的替代方法，同時還缺乏對于癌痛的局部處理方案，使得癌痛緩解的總體療效降低。并且當(dāng)阿片類藥物沒有提供足夠的疼痛緩解時，“三階梯”治療方案缺乏如硬膜外阻滯和神經(jīng)阻滯等局部介入治療方法，輔助鎮(zhèn)痛方案亦顯不足。

中醫(yī)外治法作為特色輔助鎮(zhèn)痛療法之一，歷史悠久，療效確切，簡單易行，臨床應(yīng)用廣泛[34]，與常規(guī)“三階梯”止痛療法合用可有效增強治療效果，并減少止痛藥物的藥量，降低藥物的不良反應(yīng)率。但近年來中醫(yī)外治法還發(fā)現(xiàn)了一些不足之處。首先，癌癥種類眾多，現(xiàn)有專病專治的文獻較少，單一的止痛療法對不同的癌癥類型表現(xiàn)出的療效不一，應(yīng)增加相關(guān)研究，盡快建立癌痛緩解專病專治的體系，針對不同類型的癌痛采用效果更好的外治方法，以提高臨床療效。其次，現(xiàn)有國內(nèi)研究文獻中，大多是臨床用藥療效研究，對作用機制研究還相對較少，針灸對緩解癌痛的分子靶點研究尚不明確，還需要進一步研究，同時還應(yīng)對緩解癌痛中藥的有效性及成分進行更深入的研究，還缺乏此類項目的基礎(chǔ)實驗研究，現(xiàn)大多是臨床經(jīng)驗用法，缺乏科學(xué)研究的基礎(chǔ)。第三，近年來的研究大多是在“三階梯”止痛療法的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)外治法，單用中醫(yī)外治法治療癌痛的文獻很少，今后的研究應(yīng)當(dāng)考慮單用中醫(yī)外治法的療效，避免不適當(dāng)?shù)臑E用。最后，國內(nèi)研究大多是單中心、小樣本的重復(fù)觀察，缺乏多中心、大樣本、盲法的研究，對外治方案的優(yōu)化凝練不夠，今后應(yīng)當(dāng)對外治方案不斷優(yōu)化，開展多中心、大樣本的觀察，建立療效可靠、方案優(yōu)化的中醫(yī)外治癌痛新體系。

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（2019-10-20收稿 責(zé)任編輯：張雄杰）