梁海洲 溫曉萍 黃霖彥 孫來(lái)保

【摘要】目的：研究脈沖泵技術(shù)[程控硬膜外間歇脈沖注入+患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（CEI+PCEA）]對(duì)比持續(xù)泵技術(shù)[單純持續(xù)硬膜泵注+患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PIEB+PCEA）]用于分娩鎮(zhèn)痛的效果及安全性。方法：選擇初產(chǎn)婦150例，隨機(jī)分三組。A組PIEB+PCEA，脈沖/h，6.mL/脈沖；B組PIEB+PCEA，脈沖/30.min，3.mL/脈沖；C組CEI+PCEA，6.mL/h。記錄各時(shí)段VAS評(píng)分及分娩結(jié)局。結(jié)果：鎮(zhèn)痛前三組視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分相近（P>0.05）；T1～T5時(shí)A組VAS評(píng)分均較B組、C組低（P<0.05）；B組、C組在T1～T5時(shí)間點(diǎn)中VAS評(píng)分相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；兩組間運(yùn)動(dòng)升級(jí)阻滯（Bromage）評(píng)分、總產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量、新生兒出生后1.min和5.min的Apgar評(píng)分、鎮(zhèn)痛期間出現(xiàn)不良反應(yīng)次數(shù)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：脈沖泵技術(shù)對(duì)比持續(xù)泵技術(shù)用于分娩鎮(zhèn)痛的效果更好。

【關(guān)鍵詞】脈沖泵；PIEB；分娩鎮(zhèn)痛

【中圖分類號(hào)】R714.3.【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A.【文章編號(hào)】2096-5249（2021）14-0222-02

經(jīng)陰道分娩疼痛感受，為影響產(chǎn)婦分娩意愿、影響剖宮產(chǎn)率重要因素[1]。隨醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，分娩鎮(zhèn)痛在經(jīng)陰道分娩中應(yīng)用頻率逐漸升高，可減輕產(chǎn)婦分娩痛苦感受，提升經(jīng)陰道分娩安全性[2]。椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛是目前最有效且對(duì)母嬰影響最小的分娩鎮(zhèn)痛方式[3]，最接近“理想化”。其中以單純持續(xù)硬膜外泵注+患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（CEI+PCEA）應(yīng)用最廣泛，但仍存在鎮(zhèn)痛不全等缺點(diǎn)。程控硬膜外間歇脈沖注入+患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PIEB+PCEA）作為一種新型分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)成為近年研究熱點(diǎn)，相比CEI，PIEB在安全性提高的同時(shí)可提高產(chǎn)婦滿意度，減少麻醉醫(yī)生的額外干預(yù)，節(jié)省醫(yī)療資源，優(yōu)勢(shì)明顯。本研究對(duì)比脈沖泵和傳統(tǒng)持續(xù)泵技術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1？對(duì)象與方法

1.1.研究對(duì)象

于2020年5月至2021年5月本院中選擇ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，年齡21～42歲，妊娠≥37周，宮口擴(kuò)張1～3 cm，體重指數(shù)（BMI）<32 kg/ ㎡，單胎、頭位初產(chǎn)婦150例。隨機(jī)雙盲法分為A、B、C組，每組50例。A組年齡21～40（32.25±3.44）歲；妊娠時(shí)間37～42（39.85±0.38）周；宮口擴(kuò)張1～3（2.51±0.20） cm；BMI21～31（26.52±1.02）kg/m2；ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)26例；B組年齡21～42（32.51±1.77）歲；妊娠時(shí)間37～42（39.47±0.41）周；宮口擴(kuò)張1～3（2.47±0.31） cm；MI21～32（26.78±1.20）kg/m2；ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)28例；A組年齡22～42（33.01±2.45）歲；妊娠時(shí)間37～42（39.48±0.75）周；宮口擴(kuò)張1～3（2.50±0.33） cm；BMI21～32（26.75±1.33）kg/m2；ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)27例。三組資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌癥；（2）近期未使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物；（3）無(wú)基礎(chǔ)疾??；（4）對(duì)研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕期并發(fā)癥；（2）陰道分娩過(guò)程中出現(xiàn)難產(chǎn)需要行產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引方式助產(chǎn)或轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

1.2.麻醉方法

常規(guī)開(kāi)通靜脈通路；鎮(zhèn)痛干預(yù)開(kāi)始前，宮縮間隙對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）調(diào)查統(tǒng)計(jì)；產(chǎn)婦均左側(cè)臥位，腰L2～L3硬膜外穿刺，頭方向置入3 cm硬膜外導(dǎo)管；回抽，未見(jiàn)腦脊液、血液后提示置管成功，并經(jīng)導(dǎo)管給予3 mL的1.5%利多卡因（生產(chǎn)廠家：山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H11022295；規(guī)格為5 mL∶0.1 g），維持5 min觀察產(chǎn)婦藥物反應(yīng)，確認(rèn)利多卡因輸注準(zhǔn)確后，經(jīng)導(dǎo)管注入0.5 μg/ mL舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172；規(guī)格為1 mL∶50 μg）+0.1%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137；規(guī)格為10 mL∶100 mg），混合后取10 mL混合液經(jīng)導(dǎo)管注入，另取100 mL混合液注入鎮(zhèn)痛泵后，連接鎮(zhèn)痛泵。（1）A組（PIEB+PCEA）經(jīng)導(dǎo)管給藥完成后，用藥后1 h打開(kāi)脈沖泵，將6 mL設(shè)置為單次脈沖劑量，推注速度為一個(gè)脈沖/ h，6 mL/脈沖。

（2）B組（PIEB+PCEA）經(jīng)導(dǎo)管給藥完成后，用藥后0.5 mL打開(kāi)脈沖泵，將3 mL設(shè)置為單次脈沖劑量，推注速度為一個(gè)脈沖/30 min，3 mL/脈沖。

（3）C組（CEI+PCEA）給予負(fù)荷劑量后立即打開(kāi)鎮(zhèn)痛泵，按6 mL/ h持續(xù)泵注。三組均設(shè)置PCEA劑量為6 mL，控制0.5 h為鎖定時(shí)間。用藥期間保持全程胎心監(jiān)護(hù)，強(qiáng)化產(chǎn)婦宮縮及生命體征監(jiān)測(cè)。

1.3.觀察指標(biāo)

（1）于分娩鎮(zhèn)痛前（T0）、鎮(zhèn)痛后1 h（T1）、2 h（T2）、3 h（T3）、宮口開(kāi)全（T4）時(shí)和分娩（T5）時(shí)記錄VAS評(píng)分。VAS評(píng)分范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)高表示疼痛程度重；（2）比較三組分娩結(jié)局。包括運(yùn)動(dòng)阻滯程度、總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量、新生兒1 min和5 min的Apgar評(píng)分及鎮(zhèn)痛期間出現(xiàn)不良反應(yīng)次數(shù)（低血壓、瘙癢、惡心、嘔吐等）；其中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度采用Bromage評(píng)分法評(píng)價(jià)。

1.4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究數(shù)據(jù)以SPSS 22.0軟件計(jì)算。以（x±s）、（%）表示計(jì)量、計(jì)數(shù)資料，采用t或F、χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2？結(jié)果

2.1.不同時(shí)間點(diǎn)三組疼痛程度

鎮(zhèn)痛前三組VAS評(píng)分相近（P>0.05）；T1～T5時(shí)A組VAS評(píng)分均較B組、C組低（P<0.05）；B組、C組在T1～T5時(shí)間點(diǎn)中VAS評(píng)分相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2.比較三組分娩結(jié)局

兩組間Bromage評(píng)分、總產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量、新生兒出生后1 min和5 min的Apgar評(píng)分、鎮(zhèn)痛期間出現(xiàn)不良反應(yīng)次數(shù)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3？討論

分娩時(shí)宮縮痛屬于VAS評(píng)分10分的劇烈疼痛可影響產(chǎn)婦自主神經(jīng)穩(wěn)定性，誘發(fā)內(nèi)分泌紊亂，出現(xiàn)內(nèi)啡肽、兒茶酚胺分泌量增加情況，可引發(fā)宮縮紊亂、子宮動(dòng)脈受壓，進(jìn)而影響胎盤(pán)血流灌注能力，增加胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)剖宮產(chǎn)率居世界第一，達(dá)46.2%[4]，其中一個(gè)重要原因就是產(chǎn)婦對(duì)分娩痛的擔(dān)心和恐懼[5-6]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是目前分娩鎮(zhèn)痛的首選，也是最有效的方案。傳統(tǒng)的給藥方式為CEI+PCEA，其在降低爆發(fā)痛方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，并實(shí)現(xiàn)了用藥的個(gè)體化，但仍存在鎮(zhèn)痛不全[7-9]。

本研究中新型的脈沖給藥方式PIBE+PCEA（A組）鎮(zhèn)痛后2 h、3 h、宮口開(kāi)全及分娩時(shí)的VAS評(píng)分明顯低于B組和C組，提示將脈沖時(shí)間延長(zhǎng)至60 min，更有利于藥物均勻分布在硬膜外腔，脊神經(jīng)阻滯范圍更廣。并且產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛（PCA）按壓次數(shù)明顯減少，總產(chǎn)程用藥量減少均說(shuō)明間隔60 min脈沖式給藥可有效減少藥物滯后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛“窗口期”，有效減少爆發(fā)痛的發(fā)生，使整個(gè)產(chǎn)程的舒適性提高，最終體現(xiàn)在產(chǎn)婦對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的滿意度上，PIBE+PCEA明顯更優(yōu)。

本研究首次劑量和泵注維持均采用0.1%羅哌卡因，濃度在安全范圍。研究結(jié)果顯示，三組產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)阻滯情況改良Bromage評(píng)分>1分結(jié)果相近，對(duì)其用藥后行走能力無(wú)明顯影響，提示三種鎮(zhèn)痛方式不會(huì)明顯影響產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)能力。但因脈沖模式下，鎮(zhèn)痛藥物在高壓力、高速給藥作用下，鎮(zhèn)痛藥物會(huì)在短時(shí)間內(nèi)均勻分布在硬膜外腔，但恒速泵注模式下鎮(zhèn)痛藥物給藥速度可能會(huì)呈現(xiàn)不均勻球狀擴(kuò)散狀態(tài)，因此單側(cè)阻滯，或阻滯不全發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，所以在使用恒速泵鎮(zhèn)痛模式下行走運(yùn)動(dòng)時(shí)，需要更加謹(jǐn)慎。

另外，三組的總產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量、新生兒Apgar評(píng)分、不良反應(yīng)次數(shù)等比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），說(shuō)明本研究所采用的藥物濃度及給藥方式給藥量均可安全有效地應(yīng)于分娩鎮(zhèn)痛，對(duì)母嬰安全。

綜上所述，間隔60 min的脈沖式給藥聯(lián)合患者自控鎮(zhèn)痛（PIEB+PCEA）在分娩鎮(zhèn)痛中比傳統(tǒng)的恒速給藥方式（CEI+PCEA）鎮(zhèn)痛效果更好，可顯著提升分娩鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)此種鎮(zhèn)痛模式下對(duì)產(chǎn)婦行走需求無(wú)影響。

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