滕繼平，倪 達(dá)

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院胸外科，上海 200011

胸鎖關(guān)節(jié)作為承接鎖骨與胸骨的一個(gè)微動(dòng)關(guān)節(jié)，是連接上肢與軀干的唯一關(guān)節(jié)。其位于胸部，涉及胸骨、鎖骨及胸骨后方周圍組織多個(gè)結(jié)構(gòu)。以往胸鎖關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷發(fā)生后骨科醫(yī)師、胸外科醫(yī)師及放射科醫(yī)師均對(duì)創(chuàng)傷性胸鎖關(guān)節(jié)脫位(traumatic sternoclavicular joint dislocation,TSJD)認(rèn)識(shí)不足，容易誤診和漏診，被稱為“被遺忘關(guān)節(jié)”。既往文獻(xiàn)[1]將創(chuàng)傷性胸鎖關(guān)節(jié)脫位歸于肩關(guān)節(jié)脫位范疇，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)占肩關(guān)節(jié)脫位的3%～5%，占全身關(guān)節(jié)脫位的1%。臨床上嚴(yán)重的胸鎖關(guān)節(jié)后脫位涉及胸外科、骨科、心臟外科、血管外科多個(gè)亞學(xué)科。隨著胸鎖關(guān)節(jié)解剖、生物力學(xué)認(rèn)知的提高，外科技術(shù)及內(nèi)固定材料的不斷更新，多學(xué)科均積極探索創(chuàng)傷性胸鎖關(guān)節(jié)脫位治療的新方法新技術(shù)，出現(xiàn)了新的發(fā)展趨勢(shì)。

1 胸鎖關(guān)節(jié)脫位的力作用機(jī)制與分型

根據(jù)胸鎖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生后鎖骨內(nèi)側(cè)鎖骨頭相對(duì)于胸骨柄的位置分為前脫位和后脫位，前脫位發(fā)生率高于后脫位。根據(jù)脫位程度分為完全脫位和半脫位，根據(jù)發(fā)病的緩急分為急性脫位和慢性脫位。鎖骨長(zhǎng)軸延長(zhǎng)線與胸骨平面相當(dāng)于人體冠狀面之間有約30°向前成角，當(dāng)直接暴力作用在同側(cè)肩關(guān)節(jié)的前外側(cè)面上，鎖骨的外側(cè)端和肩關(guān)節(jié)同時(shí)受到向背側(cè)、向心方向的作用力。首先向背側(cè)作用力導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)向后方移位，力作用傳導(dǎo)于第1肋骨后，借由杠桿作用將內(nèi)側(cè)鎖骨頭向胸骨前方撬起后，向心方向的作用力進(jìn)一步使內(nèi)側(cè)鎖骨頭移位到胸骨柄前，形成前脫位。交通事故、運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷、重物擠壓、高處墜落等能夠產(chǎn)生瞬間巨大沖擊力的創(chuàng)傷是胸鎖關(guān)節(jié)脫位最常見(jiàn)的原因[2]。創(chuàng)傷后合并同側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位但未發(fā)生鎖骨骨折的TSJD患者，如果受傷初期骨科行麻醉下肩關(guān)節(jié)復(fù)位，胸鎖關(guān)節(jié)脫位受到肩關(guān)節(jié)復(fù)位時(shí)產(chǎn)生的牽引力傳導(dǎo)可能會(huì)發(fā)生好轉(zhuǎn)，由完全脫位轉(zhuǎn)變?yōu)榘朊撐?，甚至?shí)現(xiàn)復(fù)位，后期再次出現(xiàn)TSJD時(shí)才受到重視得到確診。

當(dāng)直接暴力作用于鎖骨前方的內(nèi)側(cè)1/3端，受到向下、向心方向的作用力，內(nèi)側(cè)鎖骨頭向胸骨后方移位而致胸鎖關(guān)節(jié)后脫位，但這種直接暴力大多數(shù)情況易導(dǎo)致鎖骨首先發(fā)生應(yīng)力性骨折，力量傳導(dǎo)中斷，避免了胸鎖關(guān)節(jié)后脫位。大部分情況下，瞬間高能量的直接暴力作用在同側(cè)內(nèi)收彎曲狀態(tài)的肩關(guān)節(jié)后外側(cè)面上，鎖骨的外側(cè)端和肩關(guān)節(jié)同時(shí)受到由后向前、向心方向的作用力，首先導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)向前方移位，力作用傳導(dǎo)于第1肋骨后通過(guò)杠桿作用造成鎖骨長(zhǎng)軸延長(zhǎng)線朝向胸骨平面下方，向心方向的作用力進(jìn)一步使內(nèi)側(cè)鎖骨頭移位到胸骨柄后方，形成后脫位。文獻(xiàn)報(bào)道[3-5]間接暴力是胸鎖關(guān)節(jié)后脫位的最常見(jiàn)作用機(jī)制。嚴(yán)重的后脫位可能會(huì)壓迫或損傷上縱隔內(nèi)重要組織如食管、氣管和血管、神經(jīng)，可導(dǎo)致呼吸窘迫、臂叢神經(jīng)損傷、縱隔氣腫、胸廓出口綜合征等并發(fā)癥，甚至可能危及生命，臨床上后脫位需要特別重視[6]。交通事故、運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷、高處墜落也是后脫位最常見(jiàn)的原因。

值得注意的是，胸鎖關(guān)節(jié)骨骺閉合平均25年左右，是人體最后一個(gè)閉合的骨骺，因此受傷后骨骺分離引起的胸鎖關(guān)節(jié)脫位，是25歲以下人群的一個(gè)重要致傷機(jī)制。李侃和廖貴清[7]報(bào)道年輕患者頸根部惡性腫瘤行頸根部淋巴結(jié)清掃術(shù)后，康復(fù)鍛煉中出現(xiàn)慢性胸鎖關(guān)節(jié)脫位。青少年、中年女性雷諾氏病患者因全身關(guān)節(jié)、結(jié)締組織病變，會(huì)出現(xiàn)胸鎖關(guān)節(jié)脫位，其本質(zhì)是胸鎖關(guān)節(jié)周圍韌帶或骨骺產(chǎn)生病理性改變后，患者非外力下的自身運(yùn)動(dòng)性創(chuàng)傷，通常稱之為自發(fā)性胸鎖關(guān)節(jié)脫位[8]。

2 胸鎖關(guān)節(jié)的解剖與脫位分型

如圖1所示[9]，胸鎖關(guān)節(jié)是鎖骨內(nèi)側(cè)端與胸骨的鎖骨切跡構(gòu)成的雙平面滑膜關(guān)節(jié)，形似馬鞍狀，鎖骨側(cè)的關(guān)節(jié)面前后徑、冠狀徑明顯大于胸骨側(cè)的關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)盤接觸面不大且很大一部分直接與胸骨鎖切跡形成關(guān)節(jié)，接觸面之間并不匹配，是身體中最不協(xié)調(diào)的關(guān)節(jié)。球根狀膨大的鎖骨內(nèi)側(cè)端在前后位上是屈曲的，垂直位上是凸出的。因而關(guān)節(jié)盤結(jié)構(gòu)接觸面極不穩(wěn)定，周圍的韌帶在維持胸鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性上起到主要作用，包括肋鎖韌帶、胸鎖前韌帶、胸鎖后韌帶和鎖骨間韌帶。研究報(bào)道[10]胸骨柄在關(guān)節(jié)面上緣處的厚度最小，胸骨角處的厚度最大；胸骨柄的寬度在關(guān)節(jié)面上緣水平最小，關(guān)節(jié)面下緣最寬。胸鎖關(guān)節(jié)盤的外觀近似橢圓形，冠狀徑大于前后徑，與胸骨柄側(cè)關(guān)節(jié)面較匹配，中央厚度大于邊緣厚度，其附著于前、后胸鎖韌帶，創(chuàng)傷造成關(guān)節(jié)囊分離時(shí)，鎖骨內(nèi)側(cè)的前后移位均明顯增加。肋鎖韌帶厚度明顯大于胸鎖前、后韌帶，外觀更為致密；肋鎖韌帶分為前束和后束：前束可抵抗上旋轉(zhuǎn)和側(cè)向移位，后束可抵抗下旋轉(zhuǎn)和內(nèi)側(cè)移位，對(duì)維護(hù)胸鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性起至關(guān)重要的作用。胸鎖前韌帶和胸鎖后韌帶的長(zhǎng)、寬、厚較接近。胸鎖關(guān)節(jié)屬于微動(dòng)關(guān)節(jié)，可完成鎖骨外側(cè)端的上提、下降和前后微動(dòng)運(yùn)動(dòng)及輕微的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，正是由于其關(guān)節(jié)接觸面的不協(xié)調(diào)所以胸鎖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、自由度較大。

圖1 胸鎖關(guān)節(jié)及其周圍韌帶結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)圖示。a.關(guān)節(jié)盤;b.兩邊的關(guān)節(jié)腔;c.鎖骨間韌帶;d.胸鎖前韌帶(后方為胸鎖后韌帶);e.肋鎖韌帶(或菱形韌帶)

目前為止在維持胸鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性上，其周圍哪個(gè)韌帶起到主導(dǎo)作用尚有爭(zhēng)議。根據(jù)TSJD時(shí)韌帶的損傷情況，損傷分型與損傷程度分級(jí)在不斷改善，目前國(guó)內(nèi)教材多沿用Allman法[11]或分級(jí)法[12]，學(xué)術(shù)論文文獻(xiàn)更多的使用Grade分型[9]。

Allman法(1967年)分型標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ型：?jiǎn)渭冃劓i韌帶及關(guān)節(jié)囊扭傷，胸鎖關(guān)節(jié)無(wú)脫位；Ⅱ型：胸鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊扭傷伴內(nèi)側(cè)鎖骨半脫位；Ⅲ型：創(chuàng)傷所致所有關(guān)節(jié)支持韌帶結(jié)構(gòu)撕裂,完全的關(guān)節(jié)前或后脫位。

分級(jí)法，Ⅰ級(jí)：部分韌帶撕裂，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性存在；Ⅱ級(jí)：胸鎖韌帶完全撕裂，周圍韌帶部分撕裂，關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定性，關(guān)節(jié)向前或向后半脫位；Ⅲ級(jí)：所有韌帶完全撕裂，關(guān)節(jié)完全失去穩(wěn)定性，胸鎖關(guān)節(jié)完全脫位。

Grade分型標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ型：肋鎖韌帶完整，胸鎖韌帶損傷，關(guān)節(jié)囊輕度破壞，胸鎖關(guān)節(jié)尚穩(wěn)定；Ⅱ型：肋鎖韌帶完整，胸鎖韌帶斷裂，關(guān)節(jié)囊部分破壞，鎖骨向前或后方脫位；Ⅲ型：胸鎖韌帶、肋鎖韌帶完全斷裂，關(guān)節(jié)囊破壞，鎖骨向前或后方脫位。

3 創(chuàng)傷性胸鎖關(guān)節(jié)脫位的診斷

區(qū)別于自發(fā)性胸鎖關(guān)節(jié)脫位，TSJD應(yīng)有明確的創(chuàng)傷史。查體可發(fā)現(xiàn)局部明顯的壓痛，上肢活動(dòng)受限，輕度的陽(yáng)性體征(可不明顯)，完全性前脫位可觸及局部凸起包塊，完全性后脫位可觸及關(guān)節(jié)窩空虛，當(dāng)并發(fā)后縱隔器官壓迫或損傷時(shí)會(huì)出現(xiàn)生命體征變化。胸鎖關(guān)節(jié)脫位在常規(guī)胸片或肩關(guān)節(jié)X線片上難以明確診斷，特別是對(duì)于后脫位更易誤診和漏診。隨著CT圖像分辨率不斷進(jìn)步及二維、三維重建技術(shù)的普及，CT可以明確TSJD類型以及脫位程度[13]，特別是可以明確有無(wú)氣胸、縱隔氣腫或血?dú)庑?，鄰近結(jié)構(gòu)有無(wú)壓迫。尤其增強(qiáng)CT血管重建可以明確TSJD發(fā)生后鎖骨下動(dòng)脈及頸胸交接部、縱隔內(nèi)的血管有無(wú)撕裂及壓迫。且高清薄層CT分辨率明顯優(yōu)于MRI，但MRI對(duì)于韌帶損傷和其他軟組織損傷的診斷優(yōu)于CT。25歲以下患者的胸鎖關(guān)節(jié)脫位與鎖骨內(nèi)側(cè)端骨骺分離很難鑒別，此時(shí)可選擇 MRI 檢查明確診斷。術(shù)中CT可用于驗(yàn)證關(guān)節(jié)復(fù)位效果，提高治療效果，但設(shè)備普及率較低。

4 創(chuàng)傷性胸鎖關(guān)節(jié)脫位的治療

由于該疾病發(fā)病率低，TSJD未經(jīng)治療的患者預(yù)后未有報(bào)道，目前無(wú)法判斷能否自愈。TSJD的治療需要綜合考慮。首先，必須考慮損傷是急性或慢性，因?yàn)榉鞘中g(shù)或外科治療方案受初始損傷時(shí)間的影響。第二，前脫位與后脫位應(yīng)區(qū)別對(duì)待。盡管后脫位引起疼痛或功能損害可能較輕微，但后脫位可能導(dǎo)致鄰近縱隔結(jié)構(gòu)受壓及損傷，應(yīng)當(dāng)積極治療。第三，必須注意癥狀的嚴(yán)重程度，應(yīng)當(dāng)權(quán)衡治療方法的風(fēng)險(xiǎn)和益處。最后，決策中要考慮患者需求和職業(yè)，特別是體力勞動(dòng)者、青少年及老年非體力勞動(dòng)者。綜合考慮以上幾點(diǎn)，緩解癥狀和避免急性或晚期并發(fā)癥是采取非手術(shù)治療還是手術(shù)治療的決定因素。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[10,14]對(duì)于Grade分型Ⅲ型的TSJD多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療。

4.1非手術(shù)治療 對(duì)于創(chuàng)傷48h內(nèi)Grade分型Ⅱ型以下的TSJD，手法復(fù)位加外固定治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位可以取得不錯(cuò)的效果。局麻下鎖骨內(nèi)端前方給予適當(dāng)?shù)膲毫νǔ？蓮?fù)位前脫位。后脫位的手法復(fù)位需在排除上縱隔重要臟器損傷的前提下，頸叢或全麻下，可采用上肢外展?fàn)恳ɑ騼?nèi)收位牽引法，復(fù)位成功后需采用“8”字繃帶或鎖骨帶固定4～6周。缺點(diǎn)是需要長(zhǎng)時(shí)間關(guān)節(jié)制動(dòng)，不能早期功能鍛煉，患者配合度差時(shí)易發(fā)生再次脫位。殘留關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者，后期可能出現(xiàn)遲發(fā)性再脫位、創(chuàng)傷性胸鎖關(guān)節(jié)炎、畸形愈合、局部隆起、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。閉合復(fù)位時(shí)機(jī)至關(guān)重要，應(yīng)盡快進(jìn)行。在72h內(nèi)復(fù)位成功率相對(duì)于晚期高。盡管存在不足，對(duì)于損傷程度Ⅱ級(jí)以下、高齡患者、無(wú)法耐受全麻手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者，因各種原因拒絕手術(shù)的患者，閉合性手法復(fù)位仍然是一種積極有效的治療方法。

4.2手術(shù)治療 對(duì)于急性期TSJD，Grade分型Ⅲ型、Allman分型Ⅲ型及損傷程度Ⅲ級(jí)的TSJD，其共同點(diǎn)是韌帶完全撕裂、關(guān)節(jié)囊破壞導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性嚴(yán)重破壞，手法復(fù)位難度增大且復(fù)位后無(wú)法維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性會(huì)發(fā)生再次脫位；非手術(shù)治療失敗率高，且再脫位后手術(shù)難度明顯上升，尤其嚴(yán)重后脫位并發(fā)癥發(fā)生率高。遠(yuǎn)期對(duì)于手法復(fù)位失敗、胸鎖關(guān)節(jié)脫位的復(fù)發(fā)，癥狀明顯的胸鎖關(guān)節(jié)炎也是手術(shù)治療的適應(yīng)證。近年來(lái)隨著人工材料的發(fā)展和TSJD解剖認(rèn)知的提高，多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)，并探索了不同的手術(shù)方法用于治療TSJD。

4.2.1鎖骨內(nèi)側(cè)端切除術(shù) 既往觀點(diǎn)認(rèn)為TSJD未治療或前期治療失敗后，嚴(yán)重的慢性疼痛或繼發(fā)性關(guān)節(jié)退變、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的患者，主張胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切除并把內(nèi)側(cè)端殘留的骨膜和肋鎖韌帶縫合，以緩解癥狀。Katthagen等[13]報(bào)道15例受試者中有14例疼痛明顯減輕；Rockwood等[14]報(bào)告了7例患者疼痛減輕但術(shù)后關(guān)節(jié)功能減退，提出了保留肋鎖韌帶的重要性；Chun等[15]提出了切除鎖骨后插入胸鎖乳突肌的胸骨頭來(lái)進(jìn)一步改善術(shù)后關(guān)節(jié)功能發(fā)展這項(xiàng)技術(shù)，但結(jié)果均不理想。關(guān)節(jié)鏡下切除鎖骨內(nèi)側(cè)端治療慢性胸鎖關(guān)節(jié)炎也有報(bào)道。然而此手術(shù)屬于破壞性手術(shù)，盡管疼痛得到較好的緩解，但患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限可能更為嚴(yán)重，術(shù)后雙側(cè)不對(duì)稱影響美觀，近年來(lái)因早期復(fù)位及手術(shù)治療開(kāi)展，該術(shù)式已很少應(yīng)用。

4.2.2外固定架術(shù) 外固定支架與“8”字繃帶或鎖骨帶固定相比，具有以下優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷??；不涉及胸鎖關(guān)節(jié)周圍韌帶和關(guān)節(jié)囊組織；固定比較可靠；康復(fù)中可通過(guò)調(diào)整軸的松緊調(diào)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)，促進(jìn)早期功能恢復(fù)。缺點(diǎn)是需長(zhǎng)時(shí)間留置，必須定期就醫(yī)調(diào)整，帶著支架影響美觀翻身不便，影響日常社交，認(rèn)可度較低。隨著內(nèi)固定理念的普及，臨床現(xiàn)已很少應(yīng)用。

4.2.3胸鎖關(guān)節(jié)重建術(shù) 以韌帶修復(fù)重建為主，其理論基礎(chǔ)源于胸鎖關(guān)節(jié)盤結(jié)構(gòu)接觸面極不穩(wěn)定，周圍韌帶在維持胸鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性上起到主要作用的解剖特點(diǎn)。早期的方法是在鎖骨內(nèi)端和胸骨上鉆孔,用縫線或鋼絲穿過(guò)打孔處固定，模擬重建胸鎖關(guān)節(jié)韌帶功能達(dá)到維持穩(wěn)定性的目的。學(xué)者們嘗試應(yīng)用各種合成縫線及金屬類材料如鋼纜、鈦纜、錨釘、袢鋼板等，短期效果不錯(cuò)，但后期隨訪中[15]發(fā)現(xiàn)不可吸收材料會(huì)導(dǎo)致骨不連、排異、骨溶解，因而逐漸轉(zhuǎn)向探索異體肌腱、自體肌腱移植。早期報(bào)道有鎖骨下肌腱修復(fù)法和髓內(nèi)韌帶重建法，2002年Spencer首次通過(guò)尸體實(shí)驗(yàn)，從生物力學(xué)角度證明半腱肌肌腱“8”字重建術(shù)的關(guān)節(jié)穩(wěn)定強(qiáng)度優(yōu)于單個(gè)韌帶修復(fù)重建[16]。在此基礎(chǔ)之上，國(guó)內(nèi)外學(xué)者開(kāi)始探索各種自體肌腱移植方法，包括股薄肌、半腱肌、胸鎖乳突肌肌腱、掌長(zhǎng)肌腱等自體韌帶；手術(shù)方式提出了“雙8 字縫合技術(shù)”、肌腱固定螺釘(空心釘、可吸收釘?shù)?增加固定強(qiáng)度等改良與嘗試[17-20]，以維持胸鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定。各種重建方法報(bào)道的短期臨床療效滿意，但不同報(bào)道納入標(biāo)準(zhǔn)及療效統(tǒng)計(jì)上存在差異，且病例數(shù)大多少于15例，未見(jiàn)大樣本多中心的研究報(bào)道，其遠(yuǎn)期效果尚無(wú)統(tǒng)一定論。自體肌腱修復(fù)的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需手術(shù)取出，無(wú)排異反應(yīng)，并發(fā)癥發(fā)生率較低，但存在共同的缺點(diǎn)：多了供區(qū)手術(shù)創(chuàng)傷，自體肌腱供區(qū)取材后可能造成功能損傷，不利于快速康復(fù)。隨著醫(yī)用生物材料的不斷發(fā)展，目前力學(xué)強(qiáng)度和組織相容性達(dá)標(biāo)的人工材料韌帶已在臨床膝關(guān)節(jié)韌帶修復(fù)上得到應(yīng)用，但TSJD鮮有報(bào)道，未來(lái)人工韌帶重建方法是一個(gè)研究的前景。

4.2.4切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù) 克氏針固定法：基本方法是復(fù)位后采用粗克氏針穿過(guò)胸鎖關(guān)節(jié)面，鋼絲在關(guān)節(jié)面的張力側(cè)“8”字縫合，達(dá)到防止再脫位及復(fù)位后穩(wěn)定性的目的。其缺點(diǎn)是關(guān)節(jié)活動(dòng)可能造成克氏針?biāo)蓜?dòng)、移位及斷裂，如術(shù)中操作不當(dāng)可能損傷縱隔大血管及臟器造成嚴(yán)重并發(fā)癥，因其療效不滿意逐漸被臨床淘汰。

鋼板固定法：基本方法是切開(kāi)復(fù)位后，于鎖骨內(nèi)側(cè)及胸骨側(cè)打孔上鋼板螺釘內(nèi)固定，目前主要是鈦板。臨床報(bào)道的有T形及斜T形鈦板、重建鈦板、加壓鎖定鈦板、弧形骨盆鋼板等。特點(diǎn)是可塑形預(yù)彎，鋼板貼合性好，對(duì)于合并鎖骨近端骨折的患者可同時(shí)固定鎖骨骨折。鈦板上的縫合孔可便于周圍韌帶及軟組織修復(fù)縫合，加壓鎖定板可單皮質(zhì)固定，操作簡(jiǎn)單，螺釘不易松動(dòng)更牢靠，術(shù)后無(wú)需外固定。缺點(diǎn)是胸骨為扁骨松質(zhì)骨，骨皮質(zhì)薄拉力欠佳，胸骨側(cè)的鋼板螺釘在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的應(yīng)力作用下，可能發(fā)生螺釘拔出、移位。屬于關(guān)節(jié)堅(jiān)強(qiáng)固定方式，限制了關(guān)節(jié)的微動(dòng)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，鈦板關(guān)節(jié)腔隙處受力點(diǎn)壓力高，可能發(fā)生鈦板斷裂導(dǎo)致手術(shù)失敗。遠(yuǎn)期可能發(fā)生關(guān)節(jié)退行性改變，關(guān)節(jié)融合僵化影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)[21]。

鎖骨鉤鋼板(肩鎖關(guān)節(jié)鉤鋼板)內(nèi)固定法：基本方法是鋼板鉤端從胸廓入口鎖骨與第1肋間插入胸骨柄后方，鎖骨端螺釘固定。特點(diǎn)是不用在胸骨打釘，通過(guò)杠桿原理，橫跨胸鎖關(guān)節(jié)兩端產(chǎn)生持續(xù)平穩(wěn)的受力，對(duì)于前脫位固定可靠，不限制胸鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)，方便早期功能鍛煉。缺點(diǎn)是術(shù)中操作要求高，需要避免縱隔內(nèi)胸腺、胸膜及血管神經(jīng)的損傷，同時(shí)合并鎖骨骨折時(shí)應(yīng)力不足，胸骨鉤端無(wú)有效固定，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)鋼板鉤端的扭曲、旋轉(zhuǎn)，反復(fù)與胸骨之間形成的磨損，可能引起胸骨損傷致內(nèi)固定失敗；取出時(shí)易再次損傷胸鎖關(guān)節(jié)或胸骨柄。改良的胸鎖鉤鋼板與肩鎖關(guān)節(jié)鉤鋼板類似，不同的是在胸骨上打孔，通過(guò)導(dǎo)引器將鉤端從胸骨后方導(dǎo)入胸骨開(kāi)孔中，使鉤端實(shí)現(xiàn)有效固定，與鎖骨鉤鋼板相比其固定更加可靠，用于前脫位治療可靠。缺點(diǎn)是該設(shè)計(jì)鉤端力臂減小降低了杠桿力，對(duì)于合并鎖骨骨折的TSJD，同樣應(yīng)力不足療效欠佳，骨質(zhì)疏松的患者鉤端在胸骨髓腔內(nèi)仍可能微動(dòng)及造成胸骨損傷風(fēng)險(xiǎn)，取出時(shí)同樣有二次損傷風(fēng)險(xiǎn)。

4.2.5胸鎖關(guān)節(jié)假體置換 對(duì)于結(jié)構(gòu)已嚴(yán)重毀損的胸鎖關(guān)節(jié)，常規(guī)手術(shù)失敗、后期功能無(wú)法恢復(fù)的患者，國(guó)外報(bào)道1例在鎖骨內(nèi)側(cè)切除后，術(shù)中植入了定制人工假體，術(shù)后患者疼痛明顯緩解，肩部活動(dòng)改善，恢復(fù)正常生活及工作[22]。國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)相應(yīng)的產(chǎn)品及報(bào)道，隨著3D打印及組織工程的發(fā)展，定制胸鎖關(guān)節(jié)假體是未來(lái)研究的一個(gè)新方向。

5 結(jié)論

TSJD是一種發(fā)病率低、早期容易忽略的胸部創(chuàng)傷，對(duì)于輕中型無(wú)合并傷的TSJD閉合復(fù)位外固定仍然是首選的治療手段。嚴(yán)重的胸鎖關(guān)節(jié)后脫位如合并縱隔組織損傷，心胸外科、骨科、血管外科、手外科應(yīng)當(dāng)共同參與治療方案的討論。血管損傷應(yīng)一期優(yōu)先處理，其次為神經(jīng)損傷的探查，在此基礎(chǔ)上再考慮關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位與修復(fù)。對(duì)于損傷程度嚴(yán)重的全脫位，目前雖然有多種治療方法，但孰優(yōu)孰劣尚無(wú)統(tǒng)一定論。未來(lái)需要多學(xué)科參與，通過(guò)大樣本多中心的研究，制定統(tǒng)一的治療指南，為每個(gè)TSJD患者的治療方案選擇提供規(guī)范的指導(dǎo)。