尚翠玲，趙敏，段予新，任靜朝，賈淑會(huì)

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科，河南 新鄉(xiāng) 453003；2.新鄉(xiāng)市婦幼保健院 產(chǎn)科，河南 新鄉(xiāng) 453003；3.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院 公共衛(wèi)生學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003)

自從1996年10月子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)由以色列M. Stark教授引入北京大學(xué)第一醫(yī)院至今，在全國(guó)范圍迅速推廣。在1996—2015年這20 a時(shí)間里，中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率從1996年的108.7/10萬(wàn)下降到2015年的21.8/10萬(wàn)[1]，新生兒死亡率從1991年的33.1‰下降至2018年的3.9‰[2]，這些都與剖宮產(chǎn)手術(shù)的引進(jìn)及產(chǎn)科技術(shù)的進(jìn)步分不開(kāi)。但隨著剖宮產(chǎn)率的攀升，產(chǎn)婦、嬰兒死亡率不降反升。近30年來(lái)，國(guó)際醫(yī)療界推薦的剖宮產(chǎn)率為10%～15%， 當(dāng)人群中剖宮產(chǎn)率高于10%時(shí)，剖宮產(chǎn)率的升高或降低將與母嬰死亡率不再相關(guān)[3]。由于剖宮產(chǎn)術(shù)造成子宮肌壁薄弱，妊娠和分娩風(fēng)險(xiǎn)增加，為降低剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)(trial of labor after cesarean section，TOLAC)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，最主要的是要合理、科學(xué)地評(píng)估每次剖宮產(chǎn)的指征，尤其是首次剖宮產(chǎn)術(shù)的指征[4]。既往研究者不斷改進(jìn)產(chǎn)科技術(shù)，以期降低剖宮產(chǎn)率，但臨床上部分產(chǎn)婦入院時(shí)已存在各種產(chǎn)科合并癥，陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)減少。本研究對(duì)孕期多種因素進(jìn)行分析，以期了解這些因素對(duì)剖宮產(chǎn)率的影響，從而通過(guò)控制這些因素，降低首次剖宮產(chǎn)率。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源回顧性分析2019年1—6月在新鄉(xiāng)市婦幼保健院進(jìn)行陰道試產(chǎn)的共計(jì)851例初產(chǎn)婦臨床資料，根據(jù)分娩結(jié)局分為試產(chǎn)成功組(719例)和試產(chǎn)失敗組(132例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦，有陰道試產(chǎn)愿望，年齡為20～35歲，孕周為37～40+6周，頭先露。排除標(biāo)準(zhǔn)：有產(chǎn)科合并癥、并發(fā)癥(巨大兒、小于胎齡兒、過(guò)期妊娠、早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、妊娠糖尿病等)；頭盆不稱；有子宮手術(shù)史；有精神疾病。

1.2 資料收集方法組織統(tǒng)計(jì)小組，對(duì)病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行收集統(tǒng)計(jì)，一組統(tǒng)計(jì)試產(chǎn)成功組，另一組統(tǒng)計(jì)試產(chǎn)失敗組。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)包括：產(chǎn)婦年齡、孕周、身高、產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、是否城市居民、孕期增重、受教育程度、是否規(guī)范孕期保健、孕后是否堅(jiān)持工作、是否參與日常家務(wù)勞動(dòng)、新生兒體質(zhì)量等。

2 結(jié)果

2.1 影響初產(chǎn)婦試產(chǎn)結(jié)局的單因素分析試產(chǎn)成功組與試產(chǎn)失敗組產(chǎn)婦年齡、孕周、產(chǎn)前BMI、孕期家務(wù)勞動(dòng)情況、孕期保健情況、新生兒體質(zhì)量相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組孕期增重、居住地、孕期工作情況、受教育程度相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 影響初產(chǎn)婦分娩方式的單因素分析

2.2 影響初產(chǎn)婦試產(chǎn)結(jié)局的多因素分析參考單因素分析結(jié)果、文獻(xiàn)、專(zhuān)家意見(jiàn)，以產(chǎn)婦年齡、孕周、產(chǎn)前BMI、孕期增重、孕期家務(wù)勞動(dòng)情況、孕期保健情況、受教育程度、新生兒體質(zhì)量為自變量，以試產(chǎn)結(jié)局為因變量，進(jìn)行多因素logistic回歸，賦值情況見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，產(chǎn)婦年齡、孕周、產(chǎn)前BMI、孕期增重、孕期家務(wù)勞動(dòng)情況、新生兒體質(zhì)量是陰道試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的影響因素，其中年齡、孕周、產(chǎn)前BMI、新生兒體質(zhì)量較大是陰道試產(chǎn)失敗的危險(xiǎn)因素，孕期增重較大和進(jìn)行家務(wù)勞動(dòng)是陰道試產(chǎn)結(jié)局的保護(hù)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 logistic逐步回歸模型賦值表

3 討論

近幾十年來(lái)超高的首次剖宮產(chǎn)率為二胎分娩帶來(lái)極大隱患，目前瘢痕子宮已逐漸上升為剖宮產(chǎn)的第1位指征[5]。隨著剖宮產(chǎn)率的升高，瘢痕子宮的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥也逐漸引起產(chǎn)科醫(yī)生重視，瘢痕子宮再妊娠的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸暴露，為降低瘢痕子宮產(chǎn)婦比率，既往產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者已做出許多努力，以期降低剖宮產(chǎn)率，但多在產(chǎn)婦臨產(chǎn)時(shí)才進(jìn)行干預(yù)，不但母嬰風(fēng)險(xiǎn)高，效果有限，而且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。本研究希望通過(guò)了解影響初產(chǎn)婦試產(chǎn)結(jié)局的相關(guān)因素，在備孕時(shí)及妊娠早期即進(jìn)行干預(yù)，避免產(chǎn)科高危并發(fā)癥及合并癥，降低產(chǎn)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)，降低剖宮產(chǎn)率。

本研究顯示，初產(chǎn)婦年齡每增加1歲，剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加0.112倍。Tessmer-Tuck等[6]報(bào)道，分娩年齡<30歲的孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠更容易經(jīng)陰道分娩，與本研究結(jié)果一致。大齡產(chǎn)婦隨著年齡的增長(zhǎng)，剖宮產(chǎn)率遠(yuǎn)高于年輕產(chǎn)婦，可能是隨著年齡的增大，機(jī)體功能相對(duì)下降，骨盆可塑性減小，耐力下降等[7]。產(chǎn)婦的子宮肌纖維功能減退，易致宮縮乏力，致產(chǎn)力不足。盆底肌彈性下降，致產(chǎn)道擴(kuò)張能力受限。產(chǎn)道腺體分泌能力下降，易致產(chǎn)道滯澀。以上原因可共同導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)、頭盆不稱、胎兒窘迫等，增加陰道試產(chǎn)失敗及剖宮產(chǎn)概率。另外，隨著年齡的增長(zhǎng)，易并發(fā)高血壓、糖尿病等，致陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)減少，增加高齡產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率。

本研究顯示，新生兒體質(zhì)量每增加1 kg，剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加0.001倍。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，若既往無(wú)陰道分娩史，新生兒出生體質(zhì)量與經(jīng)陰道分娩的成功率有關(guān)[8]，與本研究結(jié)果一致。胎兒體質(zhì)量過(guò)大時(shí)，發(fā)生頭盆不稱的風(fēng)險(xiǎn)升高，產(chǎn)時(shí)胎頭下降、內(nèi)旋轉(zhuǎn)均受限，內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻易致胎兒持續(xù)性枕后位、枕橫位風(fēng)險(xiǎn)增加，導(dǎo)致相對(duì)頭盆不稱風(fēng)險(xiǎn)增加，以上均可致胎頭不能很好地貼合子宮下段，反射性誘發(fā)宮縮加強(qiáng)，后續(xù)宮縮乏力風(fēng)險(xiǎn)增加，最終致產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎兒窘迫、剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，應(yīng)嚴(yán)格控制孕期營(yíng)養(yǎng)攝入在合理范圍內(nèi)，合理控制胎兒體質(zhì)量，以避免增加剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

本研究顯示，妊娠足月后，孕周每增加1周，剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加0.609倍。隨著孕周延長(zhǎng)，如果胎盤(pán)功能良好，則巨大兒風(fēng)險(xiǎn)高，剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加；如果胎盤(pán)功能減退，則胎兒宮內(nèi)窘迫風(fēng)險(xiǎn)高，剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)亦增加[9]。

產(chǎn)前BMI每增加1 kg·m-2，試產(chǎn)失敗風(fēng)險(xiǎn)增加0.222倍。有研究顯示初產(chǎn)婦宮頸松弛度隨著孕前BMI的增加而降低，肥胖產(chǎn)婦陰道分娩難度及產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，可能使剖宮產(chǎn)率升高[10]。產(chǎn)前BMI過(guò)大，產(chǎn)道脂肪組織過(guò)厚，軟產(chǎn)道狹窄，致產(chǎn)時(shí)胎頭下降受阻，剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。在BMI較高的人群中，陰道試產(chǎn)失敗的風(fēng)險(xiǎn)較高，提示孕期體質(zhì)量控制對(duì)于順利分娩的重要意義[11]。

孕期每增重1 kg，剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低11.4%。孕期體質(zhì)量增加量是妊娠期間母嬰營(yíng)養(yǎng)的重要指標(biāo)，對(duì)胎兒生長(zhǎng)狀況的評(píng)估具有重要意義[12]。孕期適當(dāng)增加體重，可增加產(chǎn)婦及胎兒對(duì)產(chǎn)程的耐受能力，在產(chǎn)程中為產(chǎn)力提供能量來(lái)源。但孕期增重與剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)之間并非始終保持負(fù)相關(guān)關(guān)系，孕期增重過(guò)度或不足，均可增加不良母嬰結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]，但具體的關(guān)系，有待于在以后的研究中繼續(xù)探究。

孕期進(jìn)行家務(wù)勞動(dòng)的初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)是不進(jìn)行家務(wù)勞動(dòng)者的11.7%。據(jù)報(bào)道，過(guò)去有95.55%～97.55%的產(chǎn)婦于臨產(chǎn)時(shí)為枕前位[9]，現(xiàn)在部分孕婦因某些因素自妊娠后就辭職養(yǎng)胎，日間多以半臥位及臥位為主，造成胎兒枕橫位、枕后位居多，增加剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。適當(dāng)活動(dòng)有利于胎兒以枕前位銜接，減少頭盆不稱的發(fā)生，降低剖宮產(chǎn)率。

綜上所述，產(chǎn)婦年齡、孕周、產(chǎn)前BMI、孕期增重、孕期家務(wù)勞動(dòng)情況、新生兒體質(zhì)量是陰道試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的影響因素。為降低初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率，可以鼓勵(lì)已婚女性盡早生育，孕前合理控制體重，孕后合理膳食，合理控制孕期增重，孕期適當(dāng)進(jìn)行家務(wù)勞動(dòng)，最大化地為臨產(chǎn)后爭(zhēng)取陰道分娩機(jī)會(huì)，降低首次剖宮產(chǎn)率，最終減少瘢痕子宮產(chǎn)婦數(shù)量。