周曼麗，黃玉煥，吳靖，張紅陽，王東麗

(南陽市第一人民醫(yī)院 新生兒重癥監(jiān)護科，河南 南陽 473000)

呼吸窘迫合并氣胸為早產(chǎn)兒常發(fā)疾病，具有臨床發(fā)病急、變化快、病死率高的特點，且胎齡越小，發(fā)病率越高。隨著圍生醫(yī)學的發(fā)展和完善，胎齡較小的早產(chǎn)兒生存率逐漸提高，新生兒呼吸窘迫發(fā)生率隨之增加。氣胸為呼吸窘迫綜合征常見合并癥，也具有發(fā)病急、進展快的特點[1]。呼吸窘迫合并氣胸新生兒若未得到及時、科學的治療，病死率較高。機械通氣為常用治療方案，基于此，本研究對比分析常頻機械通氣(conventional mechanical ventilation，CMV)、高頻振蕩機械通氣(high frequency oscillatory ventilation，HFOV)分別聯(lián)合牛肺表面活性劑治療呼吸窘迫合并氣胸新生兒的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇南陽市第一人民醫(yī)院2013年4月至2019年8月收治的69例呼吸窘迫合并氣胸新生兒作為研究對象，依照治療方案分組，將接受CMV聯(lián)合牛肺表面活性劑治療的34例新生兒作為對照組，將接受HFOV聯(lián)合牛肺表面活性劑治療的35例新生兒作為觀察組。對照組：男20例，女14例，胎齡37～40周，平均(38.54±0.68)周，年齡2 h～4周，平均(2.47±0.48)周，單側氣胸27例，雙側氣胸7例。觀察組：男19例，女16例，胎齡37～40周，平均(38.59±0.66)周，年齡2 h～4周，平均(2.61±0.53)周，單側氣胸26例，雙側氣胸9例。兩組一般資料(性別、胎齡、年齡、氣胸情況)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?；純杭覍俸炇鹬橥鈺狙芯拷?jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。

1.2 納入及排除標準

1.2.1納入標準 (1)臨床診斷為呼吸窘迫新生兒，經(jīng)X線檢查確診伴有氣胸者；(2)發(fā)病時間<48 h；(3)單胎、頭位新生兒；(4)臨床資料完整。

1.2.2排除標準 (1)先天性膈疝；(2)存在機械通氣禁忌；(3)先天性心、腦、肝、腎疾??；(4)呼吸道畸形；(5)對本研究藥物過敏。

1.3 治療方法兩組患兒均接受胸腔穿刺閉式引流治療，同時給予抗感染、心電監(jiān)護、吸氧、維持機體酸堿及電解質平衡、營養(yǎng)支持等基礎治療及干預。

1.3.1對照組 接受CMV聯(lián)合牛肺表面活性劑(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20052128)治療。采用呼吸機(德國MAQUET公司SERVO-i)行CMV治療，頻率為每分鐘40～50次，吸氣時間為0.3～0.5 s，吸入氣中的氧體積分數(shù)為30%～80%，呼氣末正壓為4～6 cmH2O(1 cmH2O=98.06 Pa)，呼氣峰壓為20～30 cmH2O，之后根據(jù)新生兒臨床癥狀改善情況及常頻通氣標準調整參數(shù)。牛肺表面活性劑：平臥、半臥位下，依次按照右側、左側的順序分4次經(jīng)氣管插管將牛肺表面活性劑注入肺內(nèi)，總量為70～100 mg·kg-1，用藥間隙輔助通氣60 s，促進藥物均勻分布。

1.3.2觀察組 接受HFOV聯(lián)合牛肺表面活性劑治療。牛肺表面活性劑同對照組，HFOV：借助呼吸機(SLE5000)通氣治療，調整為高頻模式、低容量方案，頻率為8～12 Hz，振幅為20～30 cmH2O，吸入氣中的氧體積分數(shù)為30%～80%，平均氣道壓為8～14 cmH2O，振動程度以肉眼觀察到振動至雙側腹股溝區(qū)，之后根據(jù)新生兒臨床癥狀改善情況、血氣分析指標、高頻通氣標準調整參數(shù)。

1.4 觀察指標(1)兩組治療效果。療效評估標準：顯效為新生兒肺功能顯著改善，呼吸加快、窘迫等臨床癥狀及體征消失；有效為新生兒肺功能有所改善，呼吸加快、窘迫等臨床癥狀及體征緩解；未達上述標準為無效?？傆行О@效、有效。(2)兩組治療前和治療6、12、24 h后動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)等動脈血氣指標。(3)兩組機械通氣時間。(4)兩組治療前和治療6、12、24 h后呼吸力學水平，包括每分通氣量(minute ventilation，MV)、呼吸系統(tǒng)動態(tài)順應性、呼吸道阻力。

2 結果

2.1 臨床療效治療5 d后，觀察組顯效19例，有效13例，無效3例，總有效率為91.43%(32/35)；對照組治療5 d后顯效11例，有效9例，無效14例，總有效率為58.82%(20/34)。觀察組總有效率高于對照組(χ2=9.875，P=0.002)。

2.2 機械通氣時間觀察組機械通氣時間為(3.56±1.42)d，對照組為(7.05±1.69)d，觀察組機械通氣時間短于對照組(t=9.298，P<0.001)。

2.3 動脈血氣指標重復測量方差分析顯示，兩組患者PaO2、PaCO2時間與組別的交互效應有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。時間方面：治療6、12、24 h后，兩組PaO2均較治療前升高，PaCO2均較治療前降低，其中治療24 h后PaO2最高，PaCO2最低(P<0.05)。組間方面：觀察組治療6、12、24 h后PaO2均較對照組高，PaCO2均較對照組低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組動脈血氣指標對比

2.4 呼吸力學指標重復測量方差分析顯示，兩組患者MV、呼吸系統(tǒng)動態(tài)順應性、呼吸道阻力時間與組別的交互效應有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。時間方面：治療6、12、24 h后，兩組MV、呼吸系統(tǒng)動態(tài)順應性均較治療前升高，呼吸道阻力均較治療前降低，其中治療24 h后MV、呼吸系統(tǒng)動態(tài)順應性最高，呼吸道阻力最低(P<0.05)。組間方面：觀察組治療6、12、24 h后MV、呼吸系統(tǒng)動態(tài)順應性均較對照組高，呼吸道阻力均較對照組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組呼吸力學指標對比

3 討論

呼吸窘迫合并氣胸是由肺表面活性物質缺乏而引起的疾病，主要臨床表現(xiàn)為新生兒出現(xiàn)進行性呼吸窘迫，若未及時治療，極易導致新生兒呼吸衰竭甚至死亡。機械通氣為常用治療手段，能幫助改善患兒呼吸功能、血氣氧合狀態(tài)，且與牛肺表面活性劑等藥物聯(lián)合使用，可促使肺泡擴張，改善臨床癥狀[2]。本研究結果顯示，觀察組總有效率高于對照組，且治療6、12、24 h后，觀察組PaO2均高于對照組，PaCO2均低于對照組，提示呼吸窘迫合并氣胸新生兒接受HFOV聯(lián)合牛肺表面活性劑治療效果較好，能有效改善動脈血氣指標。高頻振蕩通氣為高效、特殊的通氣方式，通過高頻模式、低容量方式維持新生兒生理需要，并交換體內(nèi)氣體，能減少傳統(tǒng)CMV引起的多種并發(fā)癥，且可避免傳統(tǒng)CMV治療時低通氣壓力，緩解新生兒肺部低血氧狀態(tài)，調節(jié)動脈血氣指標，進而提高治療效果[3-5]。同時，本研究中觀察組機械通氣時間短于對照組，表明HFOV聯(lián)合牛肺表面活性劑治療呼吸窘迫合并氣胸新生兒，能縮短機械通氣時間。HFOV與牛肺表面活性劑合用，能有效改善新生兒呼吸力學狀態(tài)，提高通氣效果，促使新生兒更快地進行自主呼吸，進而改善機體供血供氧，縮短機械通氣時間。

CMV會在一定程度上引起肺泡過度擴張，從而導致容量傷、氣壓傷、剪切傷等，影響通氣治療效果。本研究顯示，治療6、12、24 h后，觀察組MV、呼吸系統(tǒng)動態(tài)順應性較對照組高，呼吸道阻力較對照組低，可見呼吸窘迫合并氣胸新生兒接受HFOV聯(lián)合牛肺表面活性劑治療，能改善其呼吸力學水平。HFOV具有較高的工作效率，通過有效穩(wěn)定的平均氣道壓力通氣，不僅能有效防治肺泡萎陷，還能最大限度保護患兒肺功能，從而可提高呼吸效率，避免容量傷、氣壓傷、剪切傷等，進而可募集更多肺泡參與氣體交換，改善患兒呼吸力學水平。

綜上，HFOV聯(lián)合牛肺表面活性劑治療呼吸窘迫合并氣胸新生兒效果優(yōu)于CMV，能有效改善動脈血氣指標、呼吸力學水平，縮短機械通氣時間。