鄭玉芬 張慧斐 杜菊萍 吳春龍 顏海希 陳世勇
胰腺導(dǎo)管腺癌(pancreatic ductal adenocarcinoma,PDAC)是致命的惡性腫瘤之一,5年生存率僅為8%,手術(shù)切除和輔助放化療能改善其生存率,但是預(yù)后仍然較差[1-2]。因此,目前迫切需要診斷時(shí)能更好地預(yù)測(cè)患者術(shù)后總生存時(shí)間(overall survival time,OS)的指標(biāo),為作出準(zhǔn)確的臨床決策提供信息。越來(lái)越多的證據(jù)表明,炎癥與惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[3]。系統(tǒng)炎癥反應(yīng)通過(guò)上調(diào)細(xì)胞因子、抑制細(xì)胞凋亡、促進(jìn)血管生成、破壞DNA等方式,促進(jìn)腫瘤進(jìn)展和侵襲[4]。也有臨床證據(jù)表明凝血異??梢杂绊懩[瘤細(xì)胞的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移[5]。D-二聚體是凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中的重要因子,有研究證明其在腫瘤擴(kuò)散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用,與胰腺癌患者的腫瘤分期及不良預(yù)后相關(guān)[6]。因此,本研究旨在探討術(shù)前D-二聚體聯(lián)合中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值(NLR)(DD-NLR)評(píng)分在評(píng)估PDAC患者預(yù)后中的價(jià)值,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1.1 對(duì)象 回顧2009年1月至2016年12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬浙江省臺(tái)州醫(yī)院行手術(shù)切除治療的86例PDAC患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者首次被診斷為PDAC,均經(jīng)手術(shù)或穿刺病理檢查確診,病理檢查結(jié)果由2位病理科醫(yī)師閱片、診斷;(2)進(jìn)行PDAC切除術(shù);(3)術(shù)前有完整的臨床和實(shí)驗(yàn)室資料;(4)患者同意進(jìn)行術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、感染性疾病或合并有其它惡性腫瘤的患者;(2)入院前接受過(guò)輔助化療或放療的患者。最終納入72例患者,男44例(61.1%),女28例(38.9%);年齡34~87歲,中位年齡69歲;吸煙史21例(29.1%),飲酒史15例(20.8%),腫瘤分期Ⅲ~Ⅳ期59例(81.9%),遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移45例(62.5%),腫瘤位于頭部40例(55.6),體部23例(31.9%),尾部9例(12.5%)。所有PDAC患者的TNM分期依據(jù)第八版AJCC胰腺癌分期系統(tǒng)[7]。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.2 方法 收集每例患者的臨床資料和術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),包括性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤分化程度、吸煙史、飲酒史,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、D-二聚體、糖類抗原19-9(CA19-9)、糖類抗原125(CA125)和癌胚抗原(CEA)等。NLR計(jì)算公式:NLR=中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。DD-NLR評(píng)分:DD、NLR同時(shí)升高評(píng)分為2分,僅一項(xiàng)指標(biāo)升高評(píng)分為1分,均未升高評(píng)分為0分。
1.3 隨訪 以門診復(fù)查、查閱病歷、電話等方式進(jìn)行隨訪。術(shù)后第1年每3個(gè)月隨訪1次,第2~3年每3~6個(gè)月隨訪1次,之后每6個(gè)月隨訪1次。隨訪項(xiàng)目包括血常規(guī)、生化、CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標(biāo)志物,超聲、胸部X線、胸部薄層CT掃描、上腹部增強(qiáng)CT等檢查。OS定義為術(shù)后第1天至患者死亡或隨訪截止的時(shí)間,總生存率定義為術(shù)后第1天至患者死亡或隨訪截止時(shí)的生存率。隨訪時(shí)間截至2018年9月10日或患者死亡日期。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用ROC曲線確定最佳截?cái)嘀?,?jì)算AUC。采用χ2檢驗(yàn)分析D-二聚體、NLR及DD-NLR評(píng)分與臨床病理特征之間的關(guān)系。采用Kaplan-Meier方法繪制生存曲線,組間總生存率的比較采用log-rank檢驗(yàn)。采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型(逐步向后法)進(jìn)行單因素和多因素分析影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素,以危險(xiǎn)比(hazard ratio,HR)和95%CI表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 D-二聚體、NLR及DD-NLR評(píng)分與PDAC患者臨床病理特征之間的關(guān)系 經(jīng)ROC曲線確定NLR的最佳截?cái)嘀禐?.5,靈敏度和特異度分別為0.76、0.93,AUC為0.895,見(jiàn)圖1。依據(jù)最佳截?cái)嘀?,將PDAC患者分為NLR≤2.5組25例和NLR>2.5組47例。D-二聚體以試劑說(shuō)明書提供的參考范圍0.5μg/ml為最佳截?cái)嘀?,分為D-二聚體≤0.5μg/ml組22例和D-二聚體>0.5μg/ml組50例。根據(jù)D-二聚體和NLR的最佳截?cái)嘀担瑢DAC患者分為3組:DD-NLR評(píng)分0分組12例:D-二聚體≤0.5μg/ml和NLR≤2.5;DD-NLR評(píng)分1分組26例:D-二聚體≤0.5μg/ml和NLR>2.5或D-二聚體>0.5μg/ml和NLR≤2.5;DD-NLR評(píng)分2分組44例:D-二聚體>0.5μg/ml和NLR>2.5。不同術(shù)前NLR、D-二聚體、DD-NLR評(píng)分組間比較,年齡、腫瘤分期、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、CA19-9水平的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 術(shù)前D-二聚體、N L R及DD-N L R評(píng)分與P DAC患者臨床病理特征的關(guān)系[例(%)]
續(xù)表
圖1 中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值(N L R)的ROC曲線
2.2 不同D-二聚體、NLR水平PDAC患者總生存率的比較 D-二聚體>0.5μg/ml患者總生存率明顯低于D-二聚體≤0.5μg/ml患者(分別為43.1%和9.1%,P<0.01)。NLR>2.5患者總生存率明顯低于NLR≤2.5患者(分別為0.0%和46.0%,P<0.01),見(jiàn)圖2。
圖2 不同D-二聚體、中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值(N L R)水平胰腺導(dǎo)管腺癌(P DAC)患者的總生存曲線圖(a:不同D-二聚體水平的總生存曲線圖;b:不同N L R水平的總生存曲線圖)
2.3 不同DD-NLR評(píng)分PDAC患者生存情況比較中位隨訪時(shí)間15個(gè)月。在72例PDAC患者中,53例(73.6%)患者在最后一次隨訪時(shí)死亡。DD-NLR評(píng)分為0、1、2組的1年生存率分別為100%、54.7%、16.6%,2年生存率分別為57.1%、36.5%和6.6%,總生存率分別為57.1%、24.3%和6.6%,3組間總生存率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見(jiàn)圖3。
圖3 不同D-二聚體聯(lián)合中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值(DD-N L R)評(píng)分的胰腺導(dǎo)管腺癌(P DAC)患者總生存曲線圖(a:DD-N L R評(píng)分的1年生存率;b:DD-N L R評(píng)分的2年生存率;c:DD-N L R評(píng)分的總生存率)
2.4 影響PDAC患者術(shù)后OS的危險(xiǎn)因素分析 單因素分析顯示,PDAC患者年齡、飲酒史、腫瘤分期、分化程度、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、CA19-9、CA125、CEA、D-二聚體、NLR及DD-NLR評(píng)分與術(shù)后OS均相關(guān)(均P<0.05)。多因素分析顯示,分化程度、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、DD-NLR評(píng)分是影響PDAC患者OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 臨床病理參數(shù)與P DAC患者OS的關(guān)系
本研究結(jié)果表明,術(shù)前DD-NLR評(píng)分可預(yù)測(cè)PDAC患者的預(yù)后,即DD-NLR評(píng)分越高,預(yù)后越差。同時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)前DD-NLR評(píng)分、分化程度和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是PDAC患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
有研究表明,中性粒細(xì)胞水平升高是全身炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物,在腫瘤生長(zhǎng)和進(jìn)展中起著關(guān)鍵作用[8]。淋巴細(xì)胞減少提示機(jī)體抗腫瘤免疫能力降低,為腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)提供了有利的環(huán)境[9]。在腫瘤發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中,機(jī)體的抗腫瘤免疫與炎癥反應(yīng)之間失去平衡,出現(xiàn)淋巴細(xì)胞降低,中性粒細(xì)胞升高,對(duì)應(yīng)NLR升高。有研究證明NLR對(duì)三陰性乳腺癌、腎細(xì)胞癌等惡性腫瘤患者的復(fù)發(fā)和生存結(jié)局有重要影響[10-11]。本研究也發(fā)現(xiàn)NLR水平較高的PDAC患者預(yù)后更差。
D-二聚體是纖維蛋白的降解產(chǎn)物,是特異性反映體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)的標(biāo)志物之一。有研究表明,腫瘤細(xì)胞可以合成纖維蛋白原并將其轉(zhuǎn)化為D-二聚體[12]。本研究表明術(shù)前D-二聚體水平較高,PDAC患者預(yù)后較差,這與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致。Liu等[13]分析了168例接受根治性治療的晚期PDAC患者,術(shù)前D-二聚體水平升高與生存率較差相關(guān)。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究表明,D-二聚體水平升高與胰腺癌患者生存率降低有關(guān)[14]。所有這些研究都支持D-二聚體可以預(yù)測(cè)胰腺癌患者的預(yù)后。
D-二聚體和NLR均與胰腺癌患者預(yù)后相關(guān),因此結(jié)合D-二聚體和NLR建立的DD-NLR評(píng)分對(duì)PDAC患者具有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前DD-NLR評(píng)分是PDAC患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,在DD-NLR評(píng)分中,評(píng)分越高的患者更容易出現(xiàn)預(yù)后不良,OS更短。同樣,Arigami等[15]證明,纖維蛋白原-NLR評(píng)分是食管鱗狀細(xì)胞癌患者總生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而,凝血-炎癥評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)腫瘤進(jìn)展的確切機(jī)制尚不清楚。半個(gè)世紀(jì)前,在各種疾病中,包括癌癥中都發(fā)現(xiàn)了血小板粘附中性粒細(xì)胞的異常行為[16]。血小板-中性粒細(xì)胞復(fù)合物的形成可能有助于活化血小板上的P-選擇素與中性粒細(xì)胞上的P選擇素糖蛋白配體-1(PSGL-1)之間相互作用[17]。最近,血小板-中性粒細(xì)胞相互作用被認(rèn)為是腫瘤生長(zhǎng)和進(jìn)展的重要誘導(dǎo)物。自發(fā)性腸癌小鼠模型增加補(bǔ)體C3aR依賴中性粒細(xì)胞胞外陷阱(NETs)的形成,這可以促進(jìn)高凝的發(fā)生,并反過(guò)來(lái)增強(qiáng)中性粒細(xì)胞的增加[18]。這一結(jié)果間接支持本研究結(jié)果,即DD-NLR評(píng)分可以預(yù)測(cè)PDAC患者的預(yù)后。
本研究也存在一些局限性:(1)本研究為回顧性、小樣本、單中心的研究,因此該評(píng)分的預(yù)測(cè)能力有待在大樣本、多中心研究中進(jìn)一步驗(yàn)證;(2)由于本研究的結(jié)果未經(jīng)外部驗(yàn)證,因此需要進(jìn)一步的外部數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證研究。
綜上所述,術(shù)前DD-NLR評(píng)分越高,PDAC患者預(yù)后越差。DD-NLR評(píng)分可能作為預(yù)測(cè)PDAC患者生存預(yù)后的潛在標(biāo)志物,有望成為預(yù)測(cè)PDAC患者生存情況的新指標(biāo)。