楊俊杰 黃蕓菲 秦瑞 劉冰洋 謝振業(yè) 金棟材 金雨虹

膽道感染（biliary tract infections，BTI），包括膽管炎和膽囊炎，嚴(yán)重的BTI 30 d全因死亡率可高達(dá)8.4%[1]。雖然阻塞膽道的引流被認(rèn)為是伴有梗阻的BTI患者治療的基礎(chǔ)[2]，但適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性抗菌藥物使用對于控制全身膿毒癥和改善危重患者預(yù)后至關(guān)重要[3]。這種有效的經(jīng)驗治療需要當(dāng)?shù)夭≡餍胁W(xué)研究和抗菌藥物敏感性數(shù)據(jù)的支持[4]。傳統(tǒng)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)僅能涵蓋特定細(xì)菌的藥物敏感性問題，而臨床醫(yī)生更關(guān)心患者膽汁中哪種抗菌藥物最適合治療目前的情況。自Hebert等[5]首先建議使用加權(quán)發(fā)病率綜合征聯(lián)合抗菌藥物算法（WISCA）以來，該法已被應(yīng)用于指導(dǎo)腹腔[6]、尿路[7]以及血流感染[8]的抗菌藥物使用。筆者回顧性分析寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院BTI病原菌的分布和耐藥情況，并應(yīng)用WISCA計算各藥物的加權(quán)敏感性，以期為臨床經(jīng)驗治療提供參考。

1 材料和方法

1.1 標(biāo)本來源 收集2015年1月1日至2020年9月30日本院首次送檢結(jié)果陽性的934例BTI患者的膽汁標(biāo)本培養(yǎng)分離得到病原菌1 251株（同一例患者連續(xù)分離出同一菌株不重復(fù)計入）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（KY2020PJ168）。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗 嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》，采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK Compact 2全自動細(xì)菌鑒定藥敏分析儀培養(yǎng)菌株，嚴(yán)格按照說明書操作，采用配套的鑒定卡及AST藥敏卡進(jìn)行鑒定和藥敏分析。質(zhì)控菌株：ATCC 25922大腸埃希菌，ATCC 700323霍氏腸桿菌，ATCC 29213金黃色葡萄球菌，ATCC 700327鉛黃腸球菌，ATCC 29212糞腸球菌。

1.2.2 應(yīng)用WISCA分析病原菌的加權(quán)敏感性 使用以下公式計算[5]：

某一抗菌藥物a加權(quán)敏感性=a對于菌A敏感性×菌A的構(gòu)成比+a對于菌B敏感性×菌B構(gòu)成比+a對于菌C敏感性×菌C的構(gòu)成比+……。

某兩種抗菌藥物a聯(lián)合b加權(quán)敏感性=a聯(lián)合b對于菌A敏感性×菌A的構(gòu)成比+a聯(lián)合b對于菌B敏感性×菌B構(gòu)成比+a聯(lián)合b對于菌C敏感性×菌C的構(gòu)成比+……（其中A、B、C代表BTI病原菌）

兩種藥物a聯(lián)合b對于菌A敏感性（%）=（a對于菌A敏感菌株+b對于菌A敏感菌株-a和b對于A共同敏感菌株）/菌A菌株檢測總數(shù)）×100。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以頻數(shù)（百分率）表示，兩樣本間比較采用χ2檢驗，多樣本間比較采用Pearson χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原學(xué)檢查結(jié)果

2.1.1 膽汁培養(yǎng)病原菌分布構(gòu)成情況 在1 251株納入分析病原菌中，革蘭陰性桿菌812株，占64.9%；革蘭陽性球菌363株，占29.0%；真菌76株，占6.1%；未檢出厭氧菌。詳見表1。

表1 1 251株膽汁培養(yǎng)病原菌分布構(gòu)成比

2.1.2 革蘭陰性桿菌耐藥情況

2.1.2.1 主要革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率 耐藥率前4位分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌，詳見表2。

表2 主要革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

2.1.2.2 大腸埃希菌耐藥情況 大腸埃希菌對各抗菌藥物耐藥率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2475.940，P＜0.01），抗菌藥物耐藥率由低到高呈階梯樣分布，將替加環(huán)素作為一組；阿米卡星、亞胺培南、厄他培南、哌拉西林他唑巴坦、呋喃妥因、頭孢替坦、妥布霉素、頭孢哌酮舒巴坦、慶大霉素作為一組；頭孢吡肟、頭孢他啶作為一組；復(fù)方新諾明、左氧氟沙星、氨曲南、環(huán)丙沙星、氨芐西林舒巴坦、頭孢曲松、氨芐西林、頭孢唑林作為一組，各組間比較耐藥率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），組內(nèi)不同抗菌藥物耐藥率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2.1.2.3 肺炎克雷伯菌耐藥情況 肺炎克雷伯菌對各抗菌藥物耐藥率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=488.651，P＜0.01）?？咕幬锬退幝视傻偷礁叱孰A梯樣分布，將替加環(huán)素作為一組；厄他培南、亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、頭孢替坦、妥布霉素作為一組；頭孢哌酮舒巴坦、頭孢吡肟、慶大霉素、頭孢他啶、復(fù)方新諾明、氨曲南、左氧氟沙星作為一組；環(huán)丙沙星、呋喃妥因、頭孢曲松、氨芐西林舒巴坦、頭孢唑林、氨芐西林作為一組，各組間耐藥率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），組內(nèi)不同抗菌藥物耐藥率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.1.2.4 銅綠假單胞菌耐藥情況 銅綠假單胞菌對各抗菌藥物耐藥率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=450.289，P＜0.01）。各抗菌藥物耐藥率由低到高呈階梯樣分布，將阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶作為一組；亞胺培南作為一組；頭孢替坦、頭孢唑林、頭孢曲松、氨芐西林舒巴坦、復(fù)方新諾明、氨芐西林、呋喃妥因作為一組，各組間耐藥率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），組內(nèi)不同抗菌藥物耐藥率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.1.2.5 陰溝腸桿菌耐藥情況 陰溝腸桿菌對各抗菌藥物耐藥率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=246.670，P＜0.01）。各抗菌藥物耐藥率由低到高呈階梯樣分布，將阿米卡星作為一組；替加環(huán)素作為一組；妥布霉素、呋喃妥因、慶大霉素、亞胺培南、頭孢吡肟、復(fù)方新諾明作為一組；哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星、厄他培南、環(huán)丙沙星、頭孢哌酮舒巴坦作為一組；頭孢他啶、氨曲南、頭孢曲松、頭孢替坦、頭孢唑林作為一組，各組間耐藥率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），組內(nèi)不同抗菌藥物耐藥率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.1.3 革蘭陽性球菌耐藥情況

2.1.3.1 主要革蘭陽性球菌耐藥情況 耐藥率前4位分別為糞腸球菌、鶉雞腸球菌、鉛黃腸球菌、鳥腸球菌，詳見表3。

表3 主要革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

2.1.3.2 糞腸球菌耐藥情況 糞腸球菌對各抗菌藥物耐藥率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=521.028，P＜0.01）。各抗菌藥物耐藥率由低到高呈階梯樣分布，將替加環(huán)素、萬古霉素作為一組；氯霉素、頭孢噻肟作為一組；氨芐西林、呋喃妥因、利奈唑胺、青霉素、莫西沙星、環(huán)丙沙星作為一組；左旋氧氟沙星、慶大霉素、鏈霉素作為一組；紅霉素、四環(huán)素、克林霉素作為一組，各組間耐藥率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），組內(nèi)不同抗菌藥物耐藥率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.1.3.3 鶉雞腸球菌耐藥情況 鶉雞腸球菌對各抗菌藥物耐藥率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=328.361，P＜0.01）。各抗菌藥物耐藥率由低到高呈階梯樣分布，將氨芐西林、呋喃妥因、替加環(huán)素、環(huán)丙沙星、莫西沙星、青霉素、利奈唑胺、鏈霉素、慶大霉素作為一組；左旋氧氟沙星作為一組；四環(huán)素、紅霉素、萬古霉素、克林霉素作為一組，各組間耐藥率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），組內(nèi)不同抗菌藥物耐藥率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.1.3.4 鉛黃腸球菌耐藥情況 鉛黃腸球菌對各抗菌藥物耐藥率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=296.551，P＜0.01）。各抗菌藥物耐藥率由低到高呈階梯樣分布，將復(fù)方新諾明作為一組；氨芐西林、替加環(huán)素作為一組；阿莫西林作為一組；呋喃妥因、鏈霉素、青霉素、慶大霉素作為一組；環(huán)丙沙星、利奈唑胺、莫西沙星、四環(huán)素、左旋氧氟沙星作為一組；紅霉素、克林霉素、萬古霉素、氯霉素、頭孢噻肟作為一組，各組間耐藥率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），組內(nèi)不同抗菌藥物耐藥率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.1.3.5 鳥腸球菌耐藥情況 鳥腸球菌對各抗菌藥物耐藥率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=102.897，P＜0.01）。各抗菌藥物耐藥率由低到高呈階梯樣分布，將替加環(huán)素、萬古霉素作為一組；氯霉素、頭孢噻肟、呋喃妥因、利奈唑胺、環(huán)丙沙星、鏈霉素、莫西沙星、左旋氧氟沙星、慶大霉素、氨芐西林、青霉素作為一組；四環(huán)素、紅霉素、奎奴普汀/達(dá)福普汀、克林霉素作為一組，各組間耐藥率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），組內(nèi)不同抗菌藥物耐藥率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.1.4 真菌耐藥情況

2.1.4.1 主要真菌耐藥情況 耐藥率前2位分別為真菌白假絲酵母和光滑假絲酵母，詳見表4。

表4 主要真菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

2.1.4.2 白假絲酵母耐藥情況 白假絲酵母對各抗菌藥物耐藥率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.026，P＞0.05）。

2.1.4.3 光滑假絲酵母耐藥情況 光滑假絲酵母對各抗菌藥物耐藥率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=21.315，P＜0.01）。各抗菌藥物耐藥率由低到高呈階梯樣分布，將兩性霉素B作為一組；伏立康唑、氟康唑作為一組；伊曲康唑作為一組，各組間耐藥率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），組內(nèi)不同抗菌藥物耐藥率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 WISCA計算結(jié)果

2.2.1 不同抗菌藥物對膽汁培養(yǎng)革蘭陰性桿菌的加權(quán)敏感性 見表5。

表5 不同抗菌藥物對膽汁培養(yǎng)革蘭陰性桿菌的加權(quán)敏感性（%）

2.2.2 不同抗菌藥物對革蘭陽性球菌膽汁培養(yǎng)結(jié)果的加權(quán)敏感性 見表6。

表6 不同抗菌藥物對革蘭陽性球菌膽汁培養(yǎng)結(jié)果的加權(quán)敏感性（%）

2.2.3 不同抗菌藥物對真菌膽汁培養(yǎng)結(jié)果的加權(quán)敏感性 見表7。

表7 不同抗菌藥物對真菌膽汁培養(yǎng)結(jié)果的加權(quán)敏感性（%）

2.2.4 臨床常見兩種抗菌藥物聯(lián)合使用對膽汁培養(yǎng)結(jié)果的加權(quán)敏感性 見表8。

表8 臨床常見兩種抗菌藥物聯(lián)合使用對膽汁培養(yǎng)結(jié)果的加權(quán)敏感性（%）

3 討論

BTI的病原菌通常來源于胃腸道的內(nèi)源性菌群，感染途徑包括腸道逆流、血液和淋巴道，根據(jù)全國細(xì)菌耐藥網(wǎng)2014—2019年膽汁細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告，我國BTI的病原菌以革蘭陰性桿菌為主，主要為腸桿菌目細(xì)菌，居前4位的是大腸埃希菌（30.9%）、肺炎克雷伯菌（12.7%）、銅綠假單胞菌（4.9%）、鮑曼不動桿菌（2.2%），而革蘭陽性球菌中占前2位的是屎腸球菌（10.1%）、糞腸球菌（8.6%）[9]。本研究病原菌分布及構(gòu)成與上述文獻(xiàn)對比，革蘭陰性桿菌情況基本相符，而革蘭陽性球菌存在差異，特別是對萬古霉素具有高耐藥性的鶉雞腸球菌（4.4%）、鉛黃腸球菌（4.3%）占比較高，體現(xiàn)了本區(qū)域BTI病原菌的特異性。

BTI患者腸桿菌科臨床分離株耐藥情況日益嚴(yán)重[9]，特別是廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）和碳青霉烯酶導(dǎo)致經(jīng)驗性抗菌藥物選擇范圍的日益縮小。有文獻(xiàn)報道膽汁肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs率低于大腸埃希菌[6，10]，本研究發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌對三、四代頭孢菌素、氨曲南的耐藥率低于大腸埃希菌。對于上述兩種腸桿菌科細(xì)菌耐藥率最高的三代頭孢是頭孢曲松，分別是肺炎克雷伯菌（33.6%）和大腸埃希菌（68.2%），可能與其在門急診的高使用頻率有關(guān)。本研究結(jié)果提示亞胺培南對于除銅綠假單胞菌以外的其它主要革蘭陰性桿菌株均有較高敏感性，與國際上關(guān)于碳青霉烯類耐藥菌在急性膽管炎和膽囊炎患者中患病率較少的報道一致[11]。

傳統(tǒng)藥敏監(jiān)測數(shù)據(jù)專注于特定病原體對于抗菌藥物的耐藥率問題，WISCA提供了抗菌藥物的預(yù)期覆蓋率指標(biāo)即加權(quán)敏感性，并允許在同一尺度上對不同抗菌藥物及其組合進(jìn)行直接比較[7]。同樣是以入院后首次膽汁培養(yǎng)結(jié)果為研究對象，Hebert等[5]研究結(jié)果顯示單藥覆蓋率靠前的有美羅培南（91.0%）、哌拉西林他唑巴坦（88.0%），聯(lián)合治療覆蓋率占優(yōu)勢的有美羅培南聯(lián)合萬古霉素（96.0%）、哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合萬古霉素（93.0%）[5]。國內(nèi)2010—2014年BTI相關(guān)數(shù)據(jù)也提示阿米卡星、亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦和厄他培南對社區(qū)獲得性分離株的加權(quán)敏感性均高于80.0%[6]。相比之下，本研究所涉及單藥與聯(lián)合用藥覆蓋率大多有下降趨勢，加權(quán)敏感性超過80.0%的抗菌藥物種類也有減少，這一結(jié)果除了與菌種構(gòu)成不完全相同有關(guān)外，更多反映了國內(nèi)腸桿菌科耐藥性隨時間而增長的趨勢[12]，需要臨床引起高度重視。

需要說明的是，除了覆蓋盡可能廣泛的感染菌株，經(jīng)驗性選擇抗菌藥物還需要考慮局部藥代動力學(xué)和藥效學(xué)（藥物在膽汁內(nèi)濃度），抗菌藥物使用史，腎功能和肝功能，過敏史和其他不良事件等因素[11]。本研究中以革蘭陰性桿菌為例，雖然阿米卡星的加權(quán)敏感性高于亞胺培南，但是由于其膽汁與血漿膿毒比值僅為0.3[13]，且具有腎毒性，因此亞胺培南仍然是本地BTI患者針對革蘭陰性桿菌的首選。革蘭陽性球菌方面，盡管之前的國際指南推薦經(jīng)驗性聯(lián)用萬古霉素[11]，但基于本地菌種構(gòu)成的特異性和耐藥性分析，針對革蘭陽性球菌的聯(lián)合治療替加環(huán)素可作為首選，國外也有相關(guān)文獻(xiàn)[14]支持這一結(jié)論。

本研究存在著以下局限：（1）引入分析討論的均為培養(yǎng)陽性菌株，盡管之前有本地區(qū)文獻(xiàn)報道膽汁培養(yǎng)陽性率為68.2%[10]，但仍可能導(dǎo)致結(jié)果存在選擇偏倚；（2）盡管厭氧菌作為BTI的重要組成部分[11，13]，但本研究未能分離相關(guān)菌株，需要根據(jù)相關(guān)指南[15]加以改進(jìn)；（3）為擴(kuò)大樣本量進(jìn)行加權(quán)計算，筆者引入了近5年的膽汁培養(yǎng)結(jié)果，事實上隨著時間的推移，逐年的菌株藥物敏感性及構(gòu)成可能存在差異，較短時間段內(nèi)的大樣本數(shù)據(jù)可能提供更準(zhǔn)確的信息。

綜上所述，本院BTI的病原菌耐萬古霉素革蘭陽性球菌占比高，革蘭陰性桿菌多數(shù)對亞胺培南敏感，WISCA提示，亞胺培南仍然是針對革蘭陰性桿菌的良好選擇，替加環(huán)素則可作為聯(lián)合治療的首選。