毛衛(wèi)亮 潘學文

蘇醒期躁動是老年患者全麻蘇醒期常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為患者不按指令行動、掙扎、呻吟、哭喊等[1]。蘇醒期躁動不僅嚴重影響患者蘇醒期血流動力學穩(wěn)定，而且有可能造成患者跌落、撞擊等外傷，導致不良反應的發(fā)生[2-3]。因此，降低患者蘇醒期躁動是麻醉管理的重要內(nèi)容，也是加速康復外科（enhanced recovery after surgrey，ERAS）的重要實現(xiàn)途徑。鼻內(nèi)鏡手術作為常見的內(nèi)鏡手術類型[4]，需要更加準確地判斷手術刺激并及時調整麻醉深度，這不僅需要考慮手術刺激的大小，而且需要考慮患者對麻醉藥物的個體化差異。腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index，BIS）是目前唯一被明確指出能用于評估患者麻醉鎮(zhèn)靜狀態(tài)的重要指標，有研究發(fā)現(xiàn)，BIS與患者麻醉深度有密切的相關性[5]。褪黑素是松果體分泌的重要激素，其不僅與患者睡眠的周期性有關，而且褪黑素的分泌紊亂會引起蘇醒期躁動的發(fā)生[6]。為此，筆者將BIS監(jiān)測用于減輕全麻下鼻內(nèi)鏡手術患者圍術期應激反應，觀察患者蘇醒期躁動情況與血褪黑素水平的變化，以評價作用效果及機制，現(xiàn)將報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年3月至2019年3月湖州市第一人民醫(yī)院行鼻內(nèi)鏡手術治療的患者102例。納入標準：（1）術前未服用外源性褪黑素；（2）無嚴重精神系統(tǒng)疾病，如精神分裂癥和癲癇等；（3）無急性上呼吸系統(tǒng)感染。排除標準：（1）頭面部破損及感染；（2）本身有嚴重呼吸或者循環(huán)系統(tǒng)疾?。ㄈ缭l(fā)性或肺源性心力衰竭）；（3）物質濫用或依賴者；（4）各種原因引起的凝血功能障礙者；（5）因各種原因無法完成本研究包含測評者。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組，各51例。對照組患者中經(jīng)鼻內(nèi)鏡雙側鼻竇開放術27例，經(jīng)鼻內(nèi)鏡左側鼻竇開放術17例，經(jīng)鼻內(nèi)鏡右側鼻竇開放術7例。觀察組患者中經(jīng)鼻內(nèi)鏡雙側鼻竇開放術26例，經(jīng)鼻內(nèi)鏡左側鼻竇開放術16例，經(jīng)鼻內(nèi)鏡右側鼻竇開放術9例。兩組患者性別、年齡、體重、手術時間、出血量、補液量等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），觀察組患者蘇醒時間明顯短于對照組（P＜0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情并同意本研究。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 兩組患者入手術室后均進行常規(guī)心電監(jiān)護，開放靜脈通道（包括外周和中心靜脈）。確認無誤后經(jīng)靜脈通路依次給予丙泊酚2.5 mg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg、舒芬太尼0.25μg/kg，待肌肉松弛后行氣管插管。兩組患者麻醉維持采用丙泊酚和瑞芬太尼泵注，血漿濃度分別控制在3.6μg/ml和4.0 ng/ml，具體根據(jù)血流動力學指標進行調整。對照組采用常規(guī)麻醉方案及監(jiān)護措施，麻醉深度根據(jù)血壓以及心率進行調整（心率控制在50～100次/min，血壓控制在術前基礎血壓的20%）。觀察組在對照組的基礎上進行BIS監(jiān)測，根據(jù)BIS值調節(jié)鎮(zhèn)靜深度，并維持BIS在40～60，鎮(zhèn)痛深度根據(jù)血壓以及心率進行調整（心率控制在50～100次/min，血壓控制在術前基礎血壓的20%）。若血壓升高、心率增加，則考慮鎮(zhèn)痛不足，追加瑞芬太尼（血漿濃度增加0.5 ng/ml）劑量。當患者血壓降低，則及時降低鎮(zhèn)痛深度（瑞芬太尼血漿濃度減少0.5 ng/ml），若此時BIS值高于55，且血壓未見升高，則給予去氧腎上腺素以維持血壓。

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組患者一般資料（包括年齡、性別、體重、手術時間、出血量、補液量等），術前、術畢、拔管后3 h的血皮質醇、血管緊張素Ⅱ水平，術前、術畢、拔管后1 h的血褪黑素水平，睜眼時、拔管時、拔管后30 min的蘇醒期Ricker鎮(zhèn)靜-躁動評分（Ricker sedation agitation score，SAS）。實驗室檢查：抽取患者肘前正中靜脈血5 ml保存于試劑管后送檢。皮質醇采用化學發(fā)光法測定，血管緊張素Ⅱ采用酶聯(lián)免疫吸附法測定，褪黑素采用ELISA法檢測。以上試劑盒及試劑均購自上海嵐派生物技術有限公司。蘇醒期躁動評價標準參考SAS評分[7]：7分為危險躁動，6分為非常躁動，5分為躁動，4分為安靜合作，3分為鎮(zhèn)靜，2分為非常鎮(zhèn)靜，1分為不能喚醒。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后皮質醇、血管緊張素Ⅱ水平的比較 兩組患者手術前后皮質醇、血管緊張素Ⅱ水平比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），兩組患者術畢的皮質醇、血管緊張素Ⅱ水平均較術前升高（均P＜0.05），拔管后3 h較術畢降低（均P＜0.05），對照組患者術畢、拔管后3 h的皮質醇、血管緊張素Ⅱ水平均高于觀察組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后皮質醇、血管緊張素Ⅱ水平的比較

2.2 兩組患者手術前后褪黑素水平的比較 兩組患者手術前后褪黑素水平比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），兩組患者術前褪黑素水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），拔管后1 h褪黑素水平較術畢時明顯降低（P＜0.05），觀察組術畢、拔管后1 h褪黑素水平高于對照組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術前后褪黑素水平的比較（pg/m l）

2.3 兩組患者蘇醒期SAS評分的比較 兩組患者睜眼時、拔管時、拔管后30 min SAS評分比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），兩組患者SAS評分拔管時較睜眼時升高（P＜0.05），拔管后30 min較拔管時降低（P＜0.05），觀察組患者睜眼時、拔管時SAS評分均低于對照組（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者蘇醒期SAS評分的比較（分）

3 討論

鼻內(nèi)鏡手術是臨床常見的內(nèi)鏡手術，相對于腹腔鏡等手術，鼻內(nèi)鏡手術具有手術時間短，手術刺激變化快的特點[8]。因此，在麻醉管理上可能存在以下問題：（1）由于手術時間短，若不能準確把握麻醉深度以及藥物劑量，容易發(fā)生麻醉藥物蓄積，導致蘇醒期相關并發(fā)癥的發(fā)生[9]；（2）由于手術部位在頭面部，手術刺激更易引起患者交感神經(jīng)的興奮，造成手術應激反應的發(fā)生；（3）鼻內(nèi)鏡手術鼻腔口腔等容易殘留沖洗液以及術野的滲血，需要及時清除，同時準確判斷患者自主反射的恢復，并嚴格掌握拔管指征[10]；（4）需要提供適當麻醉深度確?；颊咛K醒期血流動力學平穩(wěn)，防止蘇醒期躁動及躁動引起的創(chuàng)面出血。因此，如何快速準確判斷患者的麻醉深度，并及時作出調整是鼻內(nèi)鏡手術麻醉管理的重要內(nèi)容。

褪黑素是松果體分泌的重要激素，對于人體睡眠具有重要的調節(jié)功能。正常情況下其分泌具有規(guī)律的周期性，但在手術、創(chuàng)傷、刺激等作用下，褪黑素分泌周期可能受到影響，導致其血清濃度產(chǎn)生顯著波動。有研究發(fā)現(xiàn)褪黑素在患者應激反應以及躁動方面具有重要意義[11]。

隨著ERAS的不斷深入人心，麻醉管理已經(jīng)不僅僅局限于術中氧飽和度以及血壓的穩(wěn)定，術中應激反應的抑制也逐漸引起重視。手術刺激激活了交感-腎上腺髓質系統(tǒng)、下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統(tǒng)以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，以增加機體分泌兒茶酚胺。雖然應激反應在日常生活中對人具有一定的保護作用，但是術中機體過度應激會導致多種不良反應，如影響傷口愈合、影響血流動力學穩(wěn)定、降低術后免疫力等。為此，本研究將皮質醇、血管緊張素Ⅱ水平納入本研究評價指標中[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者蘇醒時間明顯短于對照組（P＜0.05），說明BIS監(jiān)測能有效縮短患者蘇醒時間，Liu等[13]研究發(fā)現(xiàn)BIS監(jiān)測能有效減少圍術期患者的麻醉深度不當引起的血流動力學波動，可能與BIS監(jiān)測指導麻醉醫(yī)生提供有效的麻醉深度，減少了不必要的術中用藥以及麻醉藥物的蓄積有關。兩組患者手術前后皮質醇、血管緊張素Ⅱ水平比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），術畢的皮質醇、血管緊張素Ⅱ水平均升高（均P＜0.05），拔管后較術畢降低（P＜0.05），但對照組患者術畢、拔管后3 h皮質醇、血管緊張素Ⅱ水平均高于觀察組（均P＜0.05），說明BIS監(jiān)測能有效改善鼻內(nèi)鏡患者圍術期應激反應，Khezri等[14]研究發(fā)現(xiàn)BIS監(jiān)測能提高患者術中應激反應的控制，可能與BIS監(jiān)測能有效快速反映患者手術刺激與麻醉深度的平衡有關，而這有效的抑制了交感-腎上腺髓質系統(tǒng)、下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統(tǒng)以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活。兩組患者手術前后褪黑素水平比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），拔管后1 h褪黑素水平較術畢時降低（P＜0.05），觀察組患者術畢、拔管后1 h褪黑素水平均高于對照組（均P＜0.05）；兩組患者睜眼時、拔管時、拔管后30 min SAS評分比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），兩組患者拔管時SAS評分升高（P＜0.05），拔管后30 min SAS評分較拔管時降低（P＜0.05），觀察組患者睜眼時、拔管時SAS評分低于對照組（P＜0.05），說明BIS監(jiān)測能有效改善鼻內(nèi)鏡手術患者SAS評分，這可能與減少了褪黑素水平的降低有關，孫潔瓊等[15]也在研究中發(fā)現(xiàn)，褪黑素與全麻患者蘇醒期躁動的發(fā)生有一定的相關性。

綜上所述，BIS監(jiān)測能有效降低鼻內(nèi)鏡手術患者應激反應，減少術后煩躁的發(fā)生率，可能與減少對褪黑素分泌的抑制有關，值得臨床推廣。