陳 蕾 馮 亮

廣東省佛山市第二人民醫(yī)院醫(yī)學美容科，廣東佛山528000

正常上瞼緣在平視時，應落于角膜緣與瞳孔上緣之間，遮蓋角膜緣＜2 mm，若超過此水平，一側或雙側上瞼緣遮蓋角膜緣＞2 mm，則稱為上瞼下垂[1]。根據下垂程度將其分為輕、中、重度。中重度上瞼下垂由于眼瞼遮擋視線，除影響患者外觀外，還會導致弱視、斜視、屈光等視力障礙癥狀[2-3]。目前臨床對上瞼下垂的矯正主要依靠手術治療，具體的手術選擇主要依據患者上瞼的實際下垂程度跟提肌肌力情況決定[4]，矯正手術方式多樣，中重度下垂既往多采用額肌代替上瞼提肌進行矯正。隨著診療技術的不斷發(fā)展，各種新技術也不斷涌現，如聯合瞼板部分切除的上瞼提肌縮短、聯合筋膜鞘手術等。本研究以佛山市第二人民醫(yī)院醫(yī)學美容科中重度上瞼下垂患者為研究對象，分別行聯合瞼板部分切除的提上瞼肌縮短術與額肌瓣懸吊術治療，對比其臨床效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2020年8月佛山市第二人民醫(yī)院醫(yī)學美容科收治的97例（126眼）中重度上瞼下垂患者作為研究對象，隨機將其分為對照組（50例，66只眼）和觀察組（47例，60只眼），其中對照組男34例，女16例，年齡3～37歲，平均（10.46±10.35）歲，單側上瞼下垂34例，雙側上瞼下垂16例；觀察組男28例，女19例，年齡3～45歲，平均（12.97±9.77）歲，單側上瞼下垂36例，雙側上瞼下垂12例。所有患者術前詢問病史，常規(guī)檢查視力、眼位、眼外肌功能、眼瞼發(fā)育、常規(guī)測量瞼裂高度、上瞼提肌肌力、額肌功能、上直肌功能，查體排除下頜瞬目綜合征、新斯的明試驗排除重癥肌無力、新福林試驗排除交感神經性上瞼下垂、并檢查血常規(guī)和出凝血時間等相關術前檢查。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經佛山市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，參與研究者對本研究均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入、排除及診斷標準

納入標準：①所有患者均符合《上瞼下垂診治專家共識》中重度上瞼下垂診斷標準[5]；②所有患者提上瞼肌肌力均＜4 mm，額肌肌力≥8 mm，Bell'S征陽性。③患者自愿加入本研究并簽署知情同意書。

排除標準：①下頜瞬目綜合征；②重癥肌無力；③直肌功能障礙。

診斷標準：《上瞼下垂診治專家共識》中重度上瞼下垂診斷標準[5]，中度以上上瞼下垂（單側者平視雙眼瞼裂高度相差≥3 mm，雙側者雙眼平視上瞼緣遮擋角膜緣＞4 mm）。

1.3 方法

對照組采用改良額肌瓣懸吊術矯正術式。①麻醉：能夠配合的患者采用局部麻醉，以便術中仰臥位與坐立位動態(tài)觀察調整，無法配合手術的幼兒患者采用全身麻醉；②切口設計：亞甲藍標記重瞼線寬約4 mm，如健側眼為重瞼，則參考健側重瞼寬度設計去皮量調整重瞼顯露寬度；③沿設計線切開皮膚，去除部分瞼板前眼輪匝肌，暴露瞼板；④在皮下與肌肉（眼輪匝肌及額?。┲g分離，達眉上約1.0～2.0 cm，寬2.0～2.5 cm，分離過程中通過血管鉗鉗夾肌瓣向下瞼緣方向牽拉，眼瞼拉鉤向上方牽拉上瞼皮膚，保持全程直視下分離并充分的止血，剝離眉區(qū)時，注意勿損傷眉毛毛囊。在相當于額肌與眼輪匝肌交界處橫行剪開筋膜，寬約2.0 cm，并沿額肌深面向上分離，達眉上1.0～2.0 cm，雙側向上縱行剪開形成額肌瓣，分離過程中亦通過血管鉗的提拉保持直視下分離并充分的止血。⑤在眼輪匝肌下與眶隔前壁之間潛行分離形成隧道，將額肌瓣經此隧道向下牽拉，并將其分內、中、外3個點用5-0編織線（愛惜康有限責任公司，QAMKHT）于瞼板中央1/2處與額肌腱膜下緣褥式縫合3～4針，觀察上瞼緣的位置以上瞼緣位于角膜上緣上0.5 mm為度，注意瞼緣弧度自然，無瞼球分離，無局部成角無倒睫，縫線打結固定，去除多余額肌組織。7-0聚丙烯不可吸收縫線（愛惜康有限責任公司，QKMKHD）重瞼切口下唇皮內縫合固定于額肌瓣深面瞼板，充分拉緊重瞼切口下唇皮膚，增加睫毛上翹并形成重瞼，重瞼切口皮緣對位間斷縫合。

觀察組采用聯合瞼板部分切除的提上瞼肌縮短術矯正。①麻醉及切口線設計同額肌瓣法；②沿設計線切開皮膚，去除上半部分瞼板前眼輪匝肌，暴露瞼板上緣；③沿瞼板上緣剪開上瞼提肌與結膜全層，矩形切除寬約2 mm瞼板全長，保留至少5 mm寬度瞼板；④血管鉗鉗夾提上瞼肌，2%利多卡因（湖北天圣藥業(yè)有限公司，20201207）于結膜面浸潤形成一定的水分離，眼科剪自結膜面分離出提上瞼肌Muller肌復合體；提上瞼肌淺面的分離則于眶隔后壁采用眼科剪銳性向上分離達節(jié)制韌帶水平；⑤分離的瞼結膜與瞼板上緣7-0可吸收線（愛惜康有限責任公司，PGB946）連續(xù)縫合，注意縫合線勿穿透結膜及瞼板，避免摩擦眼球；⑥下拉提上瞼肌肌瓣，5-0編織線將其內、中、外3個點縫合固定于殘余瞼板緣下1 mm處，觀察上瞼緣的位置以上瞼緣位于角膜上緣為度，注意瞼緣弧度自然，無瞼球分離，無局部成角無倒睫，縫線打結固定，去除多余提肌組織。重瞼切口皮緣對位掛瞼板間斷縫合。

術后護理：術后適度加壓包扎術眼至次日換藥，囑每晚睡前術眼涂貝復舒眼用凝膠（珠海億勝生物制藥有限公司，S20050100），外蓋紗塊；白天滴新淚然人工淚液（Alcon laboratories，Inc.H20140264），保持角膜濕潤，預防暴露性角膜炎。術后7 d拆線，繼續(xù)上述眼部護理直至上下瞼閉合可遮蓋角膜為止。

1.4 觀察指標及評價標準

觀察手術效果及術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。①術后隨訪6個月，查看手術效果?；颊咂揭暽喜€緣遮蓋其上方角膜緣不超過2 mm為正矯；患者平視上瞼緣遮擋上方角膜緣超過2 mm為欠矯；患者平視上瞼緣在其上方角膜緣上為過矯。②記錄術后血腫、感染、穹窿結膜脫垂、瞼內外翻以及閉瞼不全的恢復情況、暴露性角膜炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。③患者術后滿意度評價：采用自制問卷調查法對患者術前和術后滿意度進行調查，調查問卷滿分為100分，評分越高表示滿意度越高。評分≥90分為非常滿意，60～89分為基本滿意，評分＜60分為不滿意。非常滿意、基本滿意計入總滿意度。此次發(fā)放97份調查問卷，回收97份，回收率100%。效度KMO系數0.863，Cronbach's α信度系數0.895，說明研究數據信度質量高。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計量資料用（±s）表示，采用校正t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術效果比較

聯合瞼板部分切除的提上瞼肌縮短術術后6個月正矯率與額肌瓣懸吊術對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術效果的比較[n（%）]

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組術后6個月均有患者存在輕度閉瞼不全，均無暴露性角膜炎的發(fā)生；聯合瞼板部分切除的提上瞼肌縮短術易發(fā)生結膜脫垂，額肌瓣懸吊術則易發(fā)生血腫、倒睫，兩種術式術后總體并發(fā)癥發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者術后滿意度比較

觀察組術后6個月治療滿意度90.00%，高于對照組的72.73%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后滿意度比較

3 討論

手術治療是當前中重度上瞼下垂最確切有效的方法。傳統(tǒng)的額肌瓣懸吊術臨床效果肯定，適用范圍廣。但不少學者認為額肌是睜眼的非生理性肌肉，僅能在垂直方向上提上瞼，導致上瞼開啟呈直線運動形式，睜眼必須抬眉，兔眼或眼瞼閉合不全現象較明顯；同時該術式導致局部組織解剖關系改變，常出現上瞼厚腫，重瞼弧度僵硬等癥狀[6-7]，目前臨床上已陸續(xù)出現其他術式用于治療中重度上瞼下垂[8-11]。

提上瞼肌是提舉上瞼的主要肌肉，也是導致上瞼下垂的主要因素，因此增強提上瞼肌力量的手術無論從解剖或生理角度都是比較理想的。但對于提上瞼肌肌力弱的中重度上瞼下垂患者，其下垂量大，要達到充足矯正，需切除全部提上瞼肌，并不現實。故既往單純的提上瞼肌縮短術僅適用于提上瞼肌無完全麻痹、肌力尚可的輕中度上瞼下垂患者。近年來有學者提出了聯合部分瞼板切除的提上瞼肌縮短術以彌補單純行提上瞼肌縮短術后肌力不足的缺陷[12-13]。瞼板對于上瞼提肌是相對固定的結構，本身并無彈性和伸縮性，切除1 mm瞼板在上瞼提肌肌力相同的情況下，上瞼可以上提1 mm，故大大節(jié)省了提上瞼肌縮短量[14]。有研究表明，提上瞼肌縮短聯合瞼板部分切除術治療中重度上瞼下垂能夠有效改善下垂情況，且與眼部解剖結構有更高的符合度，患者能夠有更高的滿意度[15]。本研究中聯合瞼板部分切除的提上瞼肌縮短組（47例60只眼）與額肌瓣懸吊組（50例66只眼）術后6個月矯正效果比較，兩組的正矯率分別為91.67%和90.90%，均能取得良好的矯正效果，兩種術式正矯率差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。手術效果高于申飛等[16]實施的聯合瞼板部分切除的提上瞼肌縮短術（83.72%），并發(fā)癥發(fā)生率相近（11.63%）。但聯合瞼板部分切除的提上瞼肌縮短組5例出現明顯欠矯，均為重度下垂患者且提上瞼肌肌力幾乎為0，可作為今后對該類患者術式選擇的參考。李正斌等[17]關于重度上瞼下垂治療方案的研究報道中亦指出對肌力0～1 mm的極重度上瞼下垂患者需要采用額肌瓣矯正。

術后并發(fā)癥方面，兩種術式因其各自解剖特點的不同而各有特點。結膜脫垂見于觀察組，因聯合瞼板部分切除的提上瞼肌縮短術式在結膜面做了廣泛分離，前方提肌縮短后因后方的結膜堆疊而下垂脫出，該研究出現的3例結膜脫垂患者中有1例于術后結膜在水腫消退后回退，余2例未能回退遂剪除脫垂結膜得到糾正。對照組出現2例血腫，本研究目前采用的額肌瓣懸吊法已通過改良隧道、明視操作來預防血腫，但因制作額肌瓣分離范圍廣，途經上瞼動靜脈血管弓、眶上動脈支、額動脈支、淚腺動脈末梢支，術中出血及術后腫脹均較提上瞼肌相關術式更為明顯，相應術后加壓包扎的要求也更高。倒睫亦出現于對照組，考慮額肌瓣提吊方向不似提上瞼肌的方向貼合眼球向后上方，而是垂直向上與眼球呈一定角度。兩組術后早期所有患者均有不同程度閉瞼不全，通過加強保護角膜的護理，堅持使用人工淚液、睡前貝復舒凝膠涂布結膜囊至閉眼無角膜外露，雖然兩組在術后6個月均有患者存在輕度閉瞼不全，然均無暴露性角膜炎的發(fā)生。

觀察組治療滿意度90.00%高于對照組72.73%（P＞0.05），主要原因：①術后形態(tài)方面額肌瓣懸吊法雖能達到良好矯正但于上瞼增加了肌瓣組織，術后上瞼形態(tài)偏臃腫；②聯合瞼板部分切除的提上瞼肌縮短術因分離層次的原因較額肌瓣法術中出血少術后腫脹輕恢復快，對于幼年患兒尤其是接受雙眼手術者，患兒及家屬的焦慮情緒較輕[18]；③聯合瞼板部分切除的提上瞼肌縮短術與眼部解剖結構有更高的符合度，術后上瞼活動更靈動自然，上瞼遲滯較額肌瓣懸吊術后輕。

聯合瞼板部分切除的提上瞼肌縮短術注意事項：①術中矩形切除瞼板而非梭形，避免兩側上瞼上提不足；②瞼板部分切除后縫合結膜與瞼板時縫線不可穿透結膜，避免術后摩擦眼球；③切除瞼板需注意瞼板寬度至少保留5 mm[19-20]。瞼板腺分泌脂質是保證淚膜正常功能的重要成分，瞼板切除術后淚液穩(wěn)定性及代償功能有待于進一步探討。

綜上，聯合瞼板部分切除的提上瞼肌縮短術與額肌瓣懸吊術治療中重度上瞼下垂均可靠有效，并發(fā)癥少而可控，且治療滿意度高。本研究仍存在局限性，兩種術式正矯率和并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，也許是樣本量過少，不足以發(fā)現差別，需擴大樣本量，從而進一步探索兩種術式的差別。目前上瞼下垂的矯正新術式不斷涌現，每種術式都不能適合所有的患者，術后并發(fā)癥的發(fā)生與術式特點密切相關，熟練掌握不同術式的解剖特點和手術要點，提高手術技巧，揣摩發(fā)生并發(fā)癥的原因，尋找降低并發(fā)癥發(fā)生的方法，是提升手術質量的關鍵。同時還需探索新的術式，提高上瞼下垂的正矯率，降低并發(fā)癥的發(fā)生，造福患者。